Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen


“Bedarf, bedarfsgerechte Versorgung,
Über-, Unter- und Fehlversorgung”
im Rahmen der deutschen gesetzlichen
Krankenversicherung
- Herleitung grundlegender Begriffe -


- Arbeitspapier -
Stand: April 2000







Ratsmitglieder:

Prof. Dr. med. Friedrich Wilhelm Schwartz (Vorsitzender)
Prof. Dr. rer. pol. Eberhard Wille (stellv. Vorsitzender)
Prof. Dr. med. Gisela Fischer
Prof. Dr. phil. Adelheid Kuhlmey
Prof. Dr. med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach
Prof. Dr. rer. pol. Rolf Rosenbrock
Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. Peter C. Scriba

1. Ausgangslage

Aufgrund des Reformgesetzes vom 22.12.1999, § 142 Abs. 2 SGB V, hat der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen zweijährlich, erstmals zum 15.04.2001, dem Bundesministerium für Gesundheit und dem Parlament ein Gutachten vorzulegen und darin “im Hinblick auf eine bedarfsgerechte Versorgung Bereiche mit Über-, Unter- und Fehlversorgungen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven aufzuzeigen und zu bewerten”. Das BMG kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen.

2. Fragestellung

Weder die Einführung der sog. Krankenhausbedarfsplanung nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) von 1972 noch die Einführung einer ambulanten kassenärztlichen Bedarfsplanung nach dem Krankenversicherungs-Weiterentwicklungsgesetz (KVWG) von 1976 hat juristisch definiert, was nach Begriff, Inhalt und Abgrenzung unter “bedarfsgerechter Versorgung”, “bedarfsgerecht” oder “Bedarf” zu verstehen ist. Auch die Praxis der stationären Bedarfsplanung in den Bundesländern zeigt eine breite Streuung; die Krankenhausgesetze der Länder sind nicht zu einheitlichen Begriffen und Verfahrensvorschlägen gelangt. Für die “kassenärztliche Bedarfsplanung” existieren seit 1977 Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, die jedoch aufgrund ihres pragmatischen Formalismus keine hinreichend geeignete Grundlage darstellen.
Daher muss der Rat unter Einbeziehung der aktuellen wissenschaftlichen Diskussion aber zugleich im Kontext des Sozialgesetzbuches und der darin enthaltenen Auftragsvorschrift (vgl.
§ 142 Abs. 2 SGB V) begrifflich klären, was unter
und, in diesem Zusammenhang, unter
zu verstehen ist.

3. Einführung

Die Anwendung von Planungswissenschaften in der Gesundheitsversorgung hat seit den 60er Jahren zu einer Beschäftigung mit dem Konzept von “Bedarf” geführt (Boulding 1966; Brüggemann 1978; Doyal 1991; McEwin 1976; Matthew 1971; Schwartz 1978). Im Wesentlichen übereinstimmend wird in der Literatur zur Versorgungsforschung wie in der neueren gesundheitsökonomischen Literatur (Krämer 1992; Maynard 1999) folgende Unterscheidung getroffen:
Der Bedarf (need) ist von Nachfrage (demand) und einer Inanspruchnahme bzw. Nutzung eines Systems (utilization) zu unterscheiden. Ebenso steht der Nachfrage (demand) das Angebot einer Leistung (supply) gegenüber.
Die Nachfrage ist zunächst eine subjektive Kategorie aus der Sicht von Versicherten oder allgemein von Verbrauchern. Die Nachfrage entspricht dem subjektiven Wunsch nach einer Leistung. Nachfrage kann auch nach Leistungen entstehen, zu denen es zur Zeit noch kein Angebot gibt. Solche Nachfrage führt zu keiner Nutzung. Dies gilt auch dann, wenn den Nachfragern eine Leistung verweigert wird oder die Zugangsschwellen in Form von Geld, Zeit oder Entfernung zu hoch sind, oder andere, auch subjektive Gründe (z.B. Angst) eine tatsächliche Nutzung verhindern. In diesen Fällen wird auch von einer “latenten” Nachfrage gesprochen. Umgekehrt kann auch ein vorhandenes Angebot zuvor nicht vorhandene Nachfrage induzieren (“supply induced demand”).
Im Kontext der Gesundheitsversorgung kann Nachfrage (demand) so definiert werden, dass bei einem Individuum ein subjektiver Wunsch bzw. gewisse Präferenzen für eine Behandlung oder Versorgung vorliegen und von ihm die Inanspruchnahme (utilization) entsprechender Leistungen tatsächlich gewünscht und versucht wird. Dieser subjektive und ausgedrückte Wunsch nach Versorgung (Nachfrage) wird in der Literatur (Brüggemann 1978; Schwartz 1978) auch als “subjektiver Bedarf” (oder “Bedürfnis”) definiert.
Diesem subjektiven Bedarf wird ein professionell (fachlich) oder wissenschaftlich bestätigter “objektiver” Bedarf gegenübergestellt (Schwartz 1978; Andrew 1994; Bitzer 1994). Der objektive Bedarf setzt die objektivierende Feststellung einer Krankheit oder Funktionseinschränkung (Behinderung) voraus; er muss mit dem subjektiven Bedarf keineswegs deckungsgleich sein. Objektiver Bedarf ohne subjektiven Bedarf und ohne Inanspruchnahme von Versorgung wird auch als “latenter” Bedarf bezeichnet.
Der Bedarf besteht in der Gesundheitsversorgung also zunächst aus zwei u.U. nicht deckungsgleichen Elementen: 1. Der subjektiven Annahme (subjektiver Bedarf) und 2. der objektivierenden Feststellung einer Krankheit oder Behinderung.
Hinzutritt als drittes Element die Feststellung eines objektiven Behandlungsbedarfs; dies setzt das prinzipielle Vorhandensein von geeigneten Behandlungsverfahren und Einrichtungen, um die Krankheit oder Behinderung aussichtsreich zu behandeln oder Leiden zu lindern, voraus.
Um das Problem zu verdeutlichen: Bedeutet ausgeprägte Kleinwüchsigkeit eines Menschen ohne sonstige (damit u.U. assoziierte physiologische) Störungen einen Behandlungsbedarf? Solange menschliches Wachstumshormon nicht oder nicht in genügend gereinigter Form zur Verfügung stand, konnte diese Frage mit nein beantwortet werden: Ein Zustand, für den es keine Behandlung gibt, ist nicht “behandlungsbedürftig”, es besteht kein “Behandlungsbedarf” (es ließe sich allenfalls von einem latenten Behandlungsbedarf in dem Sinne sprechen, dass in dem Moment, in dem ein aussichtsreiches Verfahren zur Verfügung steht, daraus ein objektiver Behandlungsbedarf wird). Die Einführung von ausreichend gereinigtem und in therapeutisch nutzbaren Mengen - nach Aufnahme der gentechnischen Produktion prinzipiell sogar unbegrenzt - verfügbarem Wachstumshormon hat die Lage verändert. Nicht nur die aus medizinischer Sicht zunächst prioritäre hypophysäre Kleinwüchsigkeit, sondern nunmehr alle Formen extremer bis hin zu ausgeprägter Kleinwüchsigkeit können durchaus eine Behandlungsindikation darstellen.
Dabei orientiert sich der Behandlungswunsch der Betroffenen wie die Entscheidung der Ärzte in der Regel auch an der Durchschnittsgröße der Referenzpopulation, in der der oder die Betroffene lebt. Kleinwüchsigkeit wird unter den (ohnehin wachstumshormonrefraktären) Pygmäen anders beurteilt als unter Niederländern. Zugleich spielen hier der gesellschaftliche Wandel und das Bild des Menschen in den Medien des jeweiligen Landes eine wichtige Rolle, wie das Beispiel Spanien zeigt, in dem Kleinwüchsigkeit traditionell häufig, aber erst in den letzten Jahren durch “Behandelbarkeit” und unter einem veränderten gesellschaftlichen Ideal hin zu größerer Körperlänge zu erheblich ansteigenden Behandlungswünschen und -entscheidungen geführt hat.
Neben der Verfügbarkeit einer aussichtsreichen und zugleich mit vertretbaren Risiken behafteten Behandlung tritt somit 4. auch der kulturelle Kontext[1] und der gesellschaftliche Wandel als Element der Bedarfsdefinition hinzu.
Ein weiteres Beispiel dafür bietet der physiologische Knochenaufbau im Alter; hier hat insbesondere die Verfügbarkeit von Hormonersatztherapie bei Frauen nach der Menopause dazu geführt, dass in der ärztlichen Profession, in damit befassten Wissenschaftlergruppen und in dem gesellschaftlichen Meinungsbild dieser Zustand inzwischen als ein (präventiv) behandlungsbedürftiges Phänomen gilt; aus der physiologischen “Osteopenie” des Alters wurde durch die Verfügbarkeit von Hormontherapie eine “behandlungsbedürftige Osteopenie bzw. Osteoporose” (in der wissenschaftlichen Debatte ist allerdings der Behandlungsbedarf aufgrund nicht unbeträchtlicher Risiken der Hormonsubstitution weiterhin umstritten).
Die Feststellung von Bedarf schließt also subjektive und gesellschaftliche, professionelle und wissenschaftliche Urteile[2] über einen behandlungsbedürftigen Zustand, also Krankheit oder Behinderung, und auch professionelle bzw. wissenschaftliche Urteile über den möglichen bzw. hinreichend gesicherten gesundheitlichen Nutzen (benefit) von gegenwärtig verfügbaren Verfahren und Einrichtungen zur Behandlung dieses Zustandes ein.
Auf dieser Basis ließe sich Bedarf[3] verkürzt definieren als ein Zustand, dessen Behandlung durch spezifizierbare Maßnahmen gesundheitlichen Nutzen erwarten lässt.
Der Nutzen (benefit) einer Maßnahme bzw. Leistung im Gesundheitswesen sollte sich dabei auf die Verbesserung des Gesundheitsstatus eines Individuums oder einer Bezugsgruppe[4] bzw. die Verbesserung von Länge oder Qualität des Lebens des/der Betroffenen beziehen (Andres 1994; Maynard 1999). Da bei Gesundheitsmaßnahmen dem Nutzen in der Regel auch Risiken (negativer Nutzen) gegenüberstehen, wird im Folgenden bei der Annahme eines gesundheitlichen Nutzens immer vorausgesetzt, dass dieser die gleichzeitigen Risiken übersteigt (medizinisches Nettonutzen-Prinzip). (Kleine oder seltene, als zumutbar geltende Risiken, das sog. Restrisiko, werden dem Patienten dabei in der Regel zugemutet (vgl. Sachverständigenrat 1994, TZ 256); das gilt auch für den Verzicht bzw. die Verweigerung von Leistungen).
Auf dieser Basis lässt sich nunmehr auch “Rationierung” definieren: Rationierung kann verstanden werden als Verweigerung oder Nichtbereitstellung von Behandlungsleistungen trotz Nachfrage und zugleich festgestelltem objektivem Bedarf (oder latentem Bedarf).
Die Verweigerung von Leistungen bei subjektiver Nachfrage aber fehlendem objektivem Bedarf wäre in diesem Sinne keine Rationierung. Eine solche Leistungseinschränkung ist bei jeder, auch privaten Form von Versicherung üblich: Der Kunde wünscht im angenommenen Versicherungsfall eine Leistung, der Versicherer prüft, ob dies nach objektiven Tatsachenfeststellungen aufgrund der Versicherungsbedingungen gerechtfertigt ist. Diese Bindung von Leistungsgewährung an eine objektive Bedarfsbestimmung ließe sich aus subjektiver Sicht auch als eine Form der Rationierung bezeichnen (subjektive Rationierung im weiteren Sinne); sie ist aber für das Funktionieren einer jeden auf Risikoausgleich angelegten Versicherung unentbehrlich. In diesem Sinne “rationiert” die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland (und anderswo, aber ebenso die PKV) schon immer. Diese “versicherungstechnische” oder “versicherungskonforme” Rationierung ist als Versicherungsprinzip nicht ernsthaft bestritten; der gesundheitspolitische Streit entzündet sich an der im vorausgegangenen Absatz beschriebenen Rationierung im engeren Sinne, d.h. an der Leistungsverweigerung bei objektivem Bedarf.
Auch die Mikroökonomie hat sich bereits sehr früh mit den Begriffen “Bedürfnis”, “Bedarf” und “Nachfrage” auseinandergesetzt. Sie betrachtet die Kategorien Bedürfnis, subjektiver Bedarf und Nachfrage zunächst als rein subjektive Elemente, die aus den individuellen Präferenzen und den individuellen Zahlungsbereitschaften erwachsen. F.B.W. von Hermann lieferte schon 1870 eine anschauliche Definition vom Bedürfnis als “Gefühl eines Mangels mit dem Streben, ihn zu beseitigen” (von Hermann 1870, S. 5). Dieses Bedürfnis bzw. der subjektive Bedarf führt in Verbindung mit der jeweiligen Zahlungsfähigkeit bzw. -bereitschaft zur individuellen Nachfrage. Ob diese individuelle Nachfrage am Markt zum Zuge kommt, d.h. befriedigt wird, hängt vom Verhältnis zwischen der individuellen Zahlungsbereitschaft und dem Marktpreis des gewünschten Gutes ab. Der Marktpreis bildet sich durch das Zusammenspiel von Angebot und Nachfrage, wobei die Marktnachfrage durch eine horizontale Aggregation der individuellen Nachfragekurven zustande kommt[5]. Die mikroökonomische Betrachtungsweise geht im Sinne eines methodischen Individualismus strikt vom Primat der individuellen Präferenzordnungen aus und stellt die Berechtigung der am Markt geäußerten Zahlungsbereitschaft bzw. Nachfrage grundsätzlich nicht zur Diskussion. Sie unterstellt, dass der Nachfrager mit seiner Zahlungsbereitschaft auch seine Wertschätzung gegenüber dem Gut äußert, so dass im Falle eines Kaufes der Nutzen, den das Gut für ihn stiftet, mindestens seinen Opportunitätskosten[6] entspricht.
Die obigen Überlegungen gelten auch im Gesundheitswesen dann in vollem Umfange, wenn ein Patient bestimmte Gesundheitsgüter am Markt erwirbt und die entsprechenden Kosten selbst trägt. Diese Kaufentscheidungen bedürfen keiner externen Kontrolle durch irgendein neutrales fachkompetentes Gremium. Wenn ein Bürger im Rahmen der Selbstmedikation ein Multivitaminpräparat kauft, spielt es keine Rolle, ob ein medizinisches Fachgremium dessen Einnahme für indiziert hält. Ebenso steht es jedem Bürger frei, sich ständig mit dem neuesten Blutdruckmessgerät auszustatten, wenn ihm dessen Technik oder Format besonders gefällt. Von externer Seite aus betrachtet reicht es bei solchen Kaufentscheidungen völlig aus, wenn die staatlichen Entscheidungsträger über Rahmenordnungen sicherstellen, dass sich die Bürger mit diesen medizinischen Leistungen keinen gesundheitlichen Schaden zufügen. Über das Nutzen-Kosten-Verhältnis eines medizinisch unbedenklichen Gutes entscheidet dann allein der Käufer bzw. Finanzier.
Die obigen Beziehungen zwischen den Kosten eines Gutes und der Zahlungsbereitschaft des Nachfragers bzw. Konsumenten lösen sich auf, wenn nicht der Konsument des Gutes, sondern ein anderer Träger, wie z.B. eine staatliche Institution oder eine Versichertengemeinschaft, die Leistung finanziert. Der Konsument der Leistung sieht sich dann nicht mehr gezwungen, seine Zahlungsbereitschaft zu offenbaren. Ferner fallen die Opportunitätskosten, die mit dem Kauf des Gutes einhergehen, nicht mehr beim Konsumenten, sondern bei unbeteiligten Dritten an. Sofern der Konsument für die von ihm in Anspruch genommenen Güter kein spezielles Entgelt entrichtet, handelt er individuell rational, wenn er alle Leistungen nachfragt, von denen er sich einen positiven Nutzen verspricht. Bei einem solchen Konsumverhalten übersteigen die gesellschaftlichen Grenzkosten die individuellen, was aus gesamtwirtschaftlicher Sicht zu Fehlallokationen führt. Diese Gefahr besteht nicht nur im Gesundheitswesen, d.h. bei GKV und PKV, sondern in den meisten Versicherungssparten und auch unabhängig davon, ob sich die jeweiligen (Voll-)Versicherungssysteme in staatlicher, parafiskalischer oder privater Trägerschaft befinden[7].
Das Auseinanderklaffen zwischen dem Nutzen und den Opportunitätskosten einer Leistung begründet auch aus ökonomischer Sicht die Berechtigung bzw. Notwendigkeit, den individuellen Bedarf durch externe Fachgremien zu überprüfen und die Gesundheits- bzw. Versicherungsleistungen an einem nach bestimmten Kriterien normierten bzw. objektiven Bedarf zu orientieren. Die Festlegung eines objektiven Bedarfs beugt dann auch dem Ex-post-Moral Hazard bzw. der “moralischen Versuchung” vor, im Schadensfall die Gesundheitsleistungen in Quantität und Qualität übermäßig in Anspruch zu nehmen[8]. Dieser Anreiz besteht für die Versicherten in der GKV und der PKV insofern, als sie die meisten Gesundheitsleistungen, von Weg- und Zeitkosten abgesehen, praktisch zum Nulltarif erhalten. Eine spezielle bzw. weitere Begründung für eine Objektivierung des Bedarfs in der GKV folgt aus ihren Finanzierungsmodalitäten. Die Beiträge in der GKV stellen keine individuell äquivalenten Risikoprämien, sondern nach dem Solidaritätsprinzip erhobene Einnahmen dar. Auf der Grundlage dieser Beitragsgestaltung kann das Postulat der Beitragssatzstabilität der Ausgabengebarung und damit auch der Leistungsgewährung gewisse Grenzen setzen. Sofern dann Budgetierungen Leistungseinschränkungen erfordern, sollten sich diese als “weiche Rationierungen” an eindeutigen, medizinisch und ökonomisch nachprüfbaren Kriterien orientieren. Insofern hängt der objektive Bedarf zumindest innerhalb gewisser Grenzen auch von den verfügbaren Mitteln ab, die innerhalb dieser Versichertengemeinschaft die Opportunitätskosten einer Gesundheitsleistung[9] bestimmen. Das Solidarprinzip gebietet gerade im Falle von Leistungseinschränkungen nachvollziehbare Kriterien und eine nachvollziehbare Objektivierung des Bedarfs.

4. Überlegungen zur deutschen gesetzlichen Krankenversicherung

Dem Prinzip einer versicherungskonformen bzw. versicherungstechnischen Rationierung aus subjektiver Sicht folgt auch die deutsche Gesetzliche Krankenversicherung. Der Versicherte hat nur Anspruch auf diejenigen Leistungen (§§ 2, 11 und 12 SGB V), die zur Behebung von Krankheit oder Behinderung notwendig, ausreichend und zweckmäßig sind; Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschrittes; ferner dürfen die Leistungen nicht unwirtschaftlich sein.
Der Begriff des Notwendigen bringt (auch) zum Ausdruck, dass die zu Grunde liegende Gesundheitsstörung nicht trivial sein soll, d.h. nicht aufgrund einer sehr hohen und kurzfristig wirkenden Spontanheilungsrate in der Regel folgenlos von selbst endet bzw. die Maßnahmen zu ihrer Behebung oder Abkürzung durchaus der Eigenverantwortung der Versicherten (§ 2 SGB V) zugerechnet werden kann. In diesem Sinne führt § 34 Abs. 1 SGB V die Versorgung mit Arzneimitteln bei Erkältungskrankheiten, Obstipation, Reisekrankheit und unspezifischen Erkrankungen des Mund- und Rachenraumes auf; aus medizinischer Sicht ist diese Aufzählung des Gesetzes nicht abschließend.
Soweit der Gesetzgeber oder die sog. Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen[10] nach
§ 135 SGB V für die ambulante Versorgung oder für stationäre Leistungen der Ausschuss Krankenhaus nach § 137 c SGB V oder in Angelegenheiten beider Versorgungsbereiche der Koordinierungsausschuss nach § 137 e SGB V keine Feststellungen getroffen haben, hat der behandelnde Arzt allein zu entscheiden. Der Arzt[11], den der Versicherte aufgrund seiner subjektiven Bedarfsvermutung und seines Versorgungswunsches (Nachfrage) aufsucht (Inanspruchnahme), trifft eine zusammenfassende Beurteilung dessen, was er im Sinne des Gesetzes als notwendig, ausreichend und zweckmäßig erachtet; seine Feststellungen zu einer Krankheit oder Behinderung und deren Behandlung entsprechen der objektivierten Bedarfsbestimmung.
Eine nur nachfrageabhängige Abgabe von Leistungen oder Gütern, wie sie in einem Marktmodell vorausgesetzt wird, scheidet in der GKV aus gesetzlichen Gründen aus. Lediglich die
(u.U. bei Arztwechsel auch mehrfache) Inanspruchnahme ärztlicher Beratung ist allein in die Entscheidung des Versicherten gestellt, d.h. allein nachfrageabhängig. Alle weiteren Maßnahmen der weitergehenden Diagnostik und Behandlung unterliegen den Feststellungen und Verordnungen oder Anordnungen der Ärzte. Der Arzt ist in dem Rahmen, den das Gesetz und die Richtlinien der Bundesausschüsse bzw. der weiteren o.g. Ausschüsse ihm gewähren, in seiner Entscheidung frei; dies ist auch sachlich nicht anders möglich, weil keine der gesetzlichen Begriffe des SGB V so definiert sind, dass sich daraus aus medizinischer Sicht konkrete Handlungsanweisungen für die Praxis ableiten lassen.
Auf eine positive Definition von Bedarf wie auf eine explizite Definition von Krankheit oder Behinderung hat der Gesetzgeber im deutschen Sozialgesetzbuch verzichtet. Jedoch hat die deutsche Rechtsprechung dazu früh und dauerhaft Grundsätze festgelegt (Preußisches Oberverwaltungsgericht 1898): Danach ist Krankheit ein Zustand, der ärztliche Behandlung notwendig macht; die Notwendigkeit ärztlicher Behandlung hängt von ärztlicher Feststellung ab. Gesetzgebung und Rechtsprechung haben de facto den niedergelassenen Ärzten oder im Rahmen der stationären Versorgung den Krankenhausärzten die Definitionsmacht über Krankheit und Behandlungsbedarf übertragen. Allerdings müssen die ärztlichen Entscheidungen nachprüfbar sein, d.h. objektiv nachvollziehbaren Sachfeststellungen und den allgemein anerkannten Regeln der jeweiligen Berufsgruppe bzw. der Medizin entsprechen (vgl. BGH IV ZR 133/95; Seffen 1995).
Der Arzt ist bei der Bedarfsfestsetzung an die Regeln und Standards seiner Berufsausübung gebunden, das Sozialgesetzbuch verlangt von ihm Urteilsbildung und Behandlung nach dem Stand des medizinischen Wissens und den Regeln der ärztlichen Heilkunst. In diese greifen ferner berufsrechtliche Regeln der Ärzte ein und straf- bzw. zivilrechtliche Vorschriften (aus dem mit der Inanspruchnahme zugleich konkludent geschlossenen zivilrechtlichen Behandlungsvertrag), insbesondere muss die Zustimmung des Versicherten (Patienten) zur beabsichtigten Behandlung nach kompletter Aufklärung über Nutzen und Gefahren vorliegen (vgl. dazu Seffen 1995; Hart 1999).
Zweifelt die Krankenkasse am “Bedarf”, kann sie bei verschiedenen verordneten oder beantragten Leistungen zusätzlich Begutachtungen durch den Medizinischen Dienst (oder anderer Stellen) einholen oder vor größeren, vor allem stationären Eingriffen, die Einholung einer fachlichen Zweitmeinung (nach § 137 Abs. 1 Ziffer 3 SGB V) vorsehen. Hinsichtlich bereits durchgeführter Leistungen kann die Krankenkasse gemeinsam mit der zuständigen Ärzteorganisation - der kassenärztlichen Vereinigung - durch eine “Wirtschaftlichkeitsprüfung” nachträglich Vergütungseinschränkungen gegenüber dem Arzt aussprechen. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung (vgl. § 106 Abs. 2a SGB V, in Kraft ab 01. 01. 2000) wird nicht nur - soweit aufgrund bestimmter vorgängiger Kriterien dafür Veranlassung gesehen wird - die medizinische Notwendigkeit einer Leistung, die Eignung der Leistung für das Behandlungsziel (also Indikation und diagnostische bzw. therapeutische Effektivität), ihre Übereinstimmung mit Qualitätsrichtlinien der Bundesausschüsse oder fachlich anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), sondern auch die “Angemessenheit” der durch die Leistung verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel geprüft.
Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung und deren Eignung für das Behandlungsziel, mithin der Indikation und der erwarteten Effektivität (Wirksamkeit), entspricht inhaltlich der Bedarfsobjektivierung (vgl. oben). Daneben umfasst dieser Wirtschaftlichkeitsbegriff des SGB V Qualitätsvorgaben und Überlegungen zur Nutzen-Kosten-Relation (Angemessenheit von Kosten im Hinblick auf das erwartete Behandlungsergebnis bzw. das Behandlungsziel); er geht also über das reine Minimal- bzw. Sparsamkeitsprinzip (vgl. Haushaltsgrundsätzegesetz bzw. Haushaltsordnung Bund und Länder) hinaus.
Über die Zweckmäßigkeit eines derartig ausgeweiteten “Wirtschaftlichkeitsbegriffs” für die bisherigen Formen der “Wirtschaftlichkeitsprüfung” in der GKV lässt sich streiten. Es ist andererseits schlüssig, dass eine Leistung, die nicht indiziert ist bzw. einen erwarteten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen von vorneherein oder wegen nicht fachgerechter Durchführung nicht erreichen kann, auch ohne weitere Betrachtung der Kosten nicht “wirtschaftlich” sein kann, während dann, wenn diese Voraussetzungen positiv erfüllt sind, zusätzlich die Relation des erwarteten Behandlungsnutzens zu den Kosten zu betrachten ist.
Eine an sich bedarfsgerechte Versorgung kann somit durchaus mit einer unwirtschaftlichen Leistungserstellung einhergehen. Der Patient erhält in diesem Falle die für ihn zweckmäßige und optimale Versorgung, die dazu notwendige Behandlung erfordert jedoch mehr Ressourcen als nötig, was gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip in seiner Version als Minimal- bzw. Sparsamkeitsprinzip verstößt.
Aber umgekehrt kann eine nicht bedarfsgerechte Versorgung auch bei geringem Ressourcenverzehr nicht im Sinne des § 106 SGB V “wirtschaftlich” sein.
Daraus folgt ferner, dass - jedenfalls im individuellen Behandlungsfall - immer zunächst die Bedarfsgerechtigkeit einer Behandlung bzw. Versorgung, und dann erst die Überprüfung der Ziel-Mittelrelation, d.h. “die Wirtschaftlichkeit im engeren Sinne”, zu folgen hat, bzw. ausgedrückt mit international üblichen Begriffen: Zuerst erfolgt die Prüfung der Effektivität und dann die der Effizienz.
Bedarfsbegriff und Budgets
In eine rechtlich noch nicht hinreichend ausgeleuchtete Konfliktzone kann der Vertrags- oder Krankenhausarzt im Kontext der neueren GKV-Gesetzgebung dadurch geraten, dass er im Rahmen zunehmend präziser definierter monetärer Budgetgrenzen tätig werden muss, die zur Nichtvergütung von ihm für notwendig gehaltener Versorgungsleistungen führen kann.
Dieser Budgetierungsgedanke ist bei strikter Betrachtung im Kern nicht mit dem Bedarfsdeckungsprinzip einer sozialen Krankenversicherung vereinbar, es sei denn, wenn und solange die vorgegebenen Budgets ihrer Höhe und Struktur nach als “im Inneren” insoweit als flexibel gedacht werden, als jederzeit ausreichend viele, nicht notwendige Leistungen in dem Umfange ausgeschlossen werden können, dass alle notwendigen, bedarfsdeckenden Leistungen trotz Budgetierung erbracht werden können. Darüber hinaus kann verlangt werden (und wird verlangt), dass bei konkurrierenden Leistungen identischen oder praktisch gleichen Nutzens der Arzt die Leistungen mit den niedrigsten Kosten bzw. bei Leistungen mit unterschiedlichen Nutzen und Kosten die mit der besten (oder unter Praxisbedingungen hinreichend optimierten) Nutzen-Kosten-Relation auswählt. Auch kann bei nicht-konkurrierenden Leistungen für die einzige zur Verfügung stehende Leistung eine akzeptable Nutzen-Kosten-Relation[12] (im Vergleich zu “keiner Behandlung”) verlangt werden. Die Annahme unter Budgetbedingungen könnte dann lauten, dass derzeit diese ärztlichen Entscheidungen noch nicht optimiert sind. Eine weitergehende Betrachtungsweise, die im Konfliktfall die Durchführung oder Veranlassung von Leistungen auch dann von dem Arzt oder Krankenhaus verlangt, wenn dieser sie mit Sicherheit selbst teilweise oder ganz finanzieren müsste, wäre unbillig und kann auf Dauer keinen Bestand haben[13].
Bei der Idee der “inneren Flexibilität” von Budgets muss aber zugleich vorausgesetzt werden, dass es eine “ordnende Hand” gibt, die die Vermeidung unnotwendiger Leistungen derart veranlasst, dass die ersparten Ressourcen an einer Stelle den notwendigen, aber nicht hinreichend gedeckten Leistungen an anderer Stelle zugute kommen.
Budgetierungen werfen auf System- oder Subsystemebene - wie sie nicht nur in deutschen, sondern auch in anderen sozialen Krankenversicherungen Europas üblich geworden sind - weitere Fragen auf: Stellt man nicht den Gesundheitsgewinn im einzelnen Behandlungsfall, sondern den der gesamten Versichertenpopulation oder einer gezielten Teilpopulation in den Mittelpunkt, dann entsteht ein andersartiger, neuer Bedarfsbegriff. Dieser verlangt bei gegebenen Knappheitsbedingungen (z.B. durch Budgetierung), dass bei einem gegebenen Bedarf Verfahren, Einrichtungen etc. in Relation zu ihrer Kosteneffektivität bzw. bei konkurrierenden Bedarfen nach ihrem Kosten-Nutzen-Verhältnis gewählt und in eine Rangaufstellung gebracht werden (Maynard 1999, Sachverständigenrat 1996/97).
Eine solche Aufstellung und Auswahl kann nicht der einzelne Arzt vornehmen, sondern es müssten zur Anwendung im Einzelfall, u.U. gegen Patientennachfrage und gegen die individuelle Bedarfsfeststellung des Arztes, verbindliche Entscheidungsvorgaben u. U. durch gesetzlich etablierte Gremien, jedenfalls oberhalb der Ebene des einzelnen Arztes (Seffen 1995), definiert werden. Der Arzt müsste von den berufsrechtlichen, strafrechtlichen und zivilrechtlichen Risiken derartiger Rationierungsentscheidungen freigestellt werden. Zahlreiche Probleme bei der Aufstellung und Anwendung derartiger Entscheidungsregeln können noch nicht als hinreichend gelöst gelten[14].

Über-, Unter- und Fehlversorgung
Im nächsten Schritt soll beim individuellen Bedarfsbegriff und seiner Anwendung auf eine soziale Krankenversicherung versucht werden, eine Anwendung auf die in der SGB-Novellierung vom 22.12.1999 (§ 142 Abs. 2 SGB V) angesprochene Dreiteilung unerwünschter Versorgung in “Über-, Unter- und Fehlversorgung” vorzunehmen:
Nach unseren bisherigen Überlegungen gilt:
Bei Überversorgung mit Leistungen ist nicht nur fehlender Nutzen durch nicht indizierte Maßnahmen zu beachten, sondern auch mögliche Schäden, z.B. durch eine Zunahme falsch positiver Diagnosen[15] mit der Konsequenz von mehr psychischer Beeinträchtigung, mehr unnotwendiger Folgebehandlung und mehr unnotwendigen Komplikationen bzw. unnotwendigen unerwünschten behandlungsbedingten Effekten (Fisher und Welch 1999).
Unter Knappheitsbedingungen (z.B. unter einem Budget bzw. unter dem “Wirtschaftlich-keitsgebot” des SGB V) liegt - im ökonomischen Sinne[16] – Überversorgung auch dann vor, wenn bei Leistungen oder Versorgungsformen gleichen (oder praktisch gleichen) Nutzens nicht diejenigen mit der besten oder einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation eingesetzt werden; wir sprechen gemäß der Wirtschaftlichkeitsdefinition nach § 106 Ziff. 5 SGB V von unwirtschaftlichen Leistungen.
Im Folgenden sollen derartige Leistungen oder Versorgungsformen als “unwirtschaftliche” Versorgung i.e.S. bzw. auch als “nicht effiziente” Versorgung bezeichnet werden; ihre Summen stellen gemeinsam mit Leistungen der medizinischen Überversorgung “Wirtschaftlichkeitsreserven” (im Sinne von § 142 Abs. 2 SGB V) dar[17].
Budgetrestriktionen, die zu einer Erhöhung der internen Opportunitätskosten führen, können den Begriffsinhalt der Überversorgung weiter und den der Unterversorgung enger fassen, so dass die beiden Kriterien dann mehr Fälle von Über- und weniger Fälle von Unterversorgung ausweisen. Aus gesamtwirtschaftlicher Sicht führt eine Budgetrestriktion allerdings zu Fehlallokationen, wenn der Nutzen der dadurch unterbliebenen Gesundheitsleistungen den Nutzen der außerhalb des Gesundheitswesens realisierten Alternativen übersteigt.
Fehlversorgung liegt auch dann vor, wenn eine Überversorgung keinen positiven medizinischen Netto-Zusatznutzen erzeugt, sondern ihre Risiken die anvisierten Nutzeneffekte übersteigen[18].


5. Anwendung auf bevölkerungsbezogene Fragestellungen

Die bisherigen Überlegungen bezogen sich auf den individuellen Bedarf und die daraus abzuleitenden Begriffe von Über-, Unter- und Fehlversorgung und Wirtschaftlichkeitsreserven nach § 142 Abs. 2 SGB V.
Will man Feststellungen nicht nur auf einzelne Versorgungsfälle anwenden, sondern zu generalisierenden Versorgungsurteilen für definitive Zielgruppen bzw. Versichertenpopulationen oder, unter Berücksichtigung des hohen GKV-Versicherungsgrades der deutschen Bevölkerung, auf Verwaltungsregionen innerhalb Deutschlands oder die gesamte Bundesrepublik gelangen, sind folgende Verfahrenswege denkbar:
Daraus ergeben sich epidemiologisch definierte Formen der “Über-, Unter- und Fehlversorgung” der (versicherten) Bevölkerung.

6. Versorgungsgrad auf der “Angebotsseite”

Im SGB V und im KHG finden sich Definitionen zur “bedarfsgerechten Versorgung”, die sich nicht ohne weiteres in das bislang erörterte Konzept einordnen lassen und sich vor allem auf vorgehaltene Angebote beziehen.
Hinweise zur “bedarfsgerechten Versorgung” finden sich unter:
Das wichtigste Instrument für eine Bedarfszulassung für Krankenhäuser liefert das KHG über die Bestimmung für sog. “Plan-Krankenhäuser”. Dieses bleibt nach der zustimmungsfreien Reformnovelle vom 22.12.99 unverändert. Allerdings ist im geltenden KHG “Bedarf” auch nicht inhaltlich konkretisiert, sondern den Entscheidungen der Landesregierungen über eine bedarfsgerechte Krankenhausversorgung durch jeweils eigene Landeskrankenhausgesetze und den da-
raus abgeleiteten “Krankenhausplänen”[24] überlassen (§§ 1 und 6 KHG). Diese legen im Allgemeinen keine im Sinne des Rates expliziten Bedarfskriterien zugrunde[25].
“Bedarfsgerechte Versorgung” bzw. “bedarfsgerechter Versorgungsgrad” nach §§ 70, 99, 100 - 102 SGB V bzw. analog §§ 1 und 6 KHG bezieht sich daher im Wesentlichen auf “instrumentelle” Dichteziffern (Ärzte, Krankenhäuser/Krankenhausabteilungen/Krankenhausbetten oder andere Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, bezogen auf Einwohner pro räumlicher Einheit); in diese gehen implizit Vorstellungen oder Konventionen zu sowohl individuellen/kollektiven Behandlungsbedarfen sowie angemessenen Zugangskosten (wie Zeit-/Warteschlangen/Entfernungen oder Geld) ein.
Dichteziffern (Verhältniszahlen, Planzahlen o.ä.) beziehen sich im Allgemeinen auf bestimmte Einwohnerrelationen, u.U. mit soziodemographischer Gewichtung; ferner haben sie einen räumlichen Bezug, im Allgemeinen nach den Abgrenzungen der Raumordnungsplanung. Dennoch beschreiben sie nicht unmittelbaren Behandlungsbedarf; vielmehr sind Dichteziffern mit oder ohne zugeschriebene Qualitätsgewichtungen bestenfalls indirekte Maße für einen angenommenen bedarfsgerechten Versorgungsgrad mit medizinischen Dienstleistern und Einrichtungen unter der Annahme durchschnittlich anfallender Behandlungsfälle in Raum und Zeit pro Bevölkerungseinheit.
Dabei lassen sich zwar noch durchschnittliche, epidemiologisch begründete Häufigkeiten von Behandlungsbedarfen aufgrund von Krankheitsereignissen und ihren Verteilungsmustern, ebenso die diesen funktional zuzuordnenden Dienstleistungen und -einrichtungen (Ärzte, Krankenhäusern etc.) nach Art und Umfang schätzen; aber für räumliche Dichteziffern bedarf es zusätzlicher Annahmen oder normativer Setzungen für zumutbare Zugangsschwellen für die zu versorgende Bevölkerung, z.B. im Sinne zumutbarer Entfernungsvorgaben oder weiterer Parameter der räumlichen und zeitlichen Verfügbarkeit. In derartige Festlegungen gehen normative Rationierungsentscheidungen ein; so kann z.B. nicht für jeden Einwohner jederzeit ein freies Krankenhausbett oder ein freies Rettungsfahrzeug bereitgehalten werden, obwohl beides im potentiellen notfallmäßigen Behandlungsfall dem Bedarf entspräche. Man könnte solche Planungs-Entscheidungen zu Lasten des potentiellen Bedarfs theoretisch derart einschränken, dass der medizinisch vermeidbare Tod Betroffener (Erkrankter/Verunfallter in der nachfragenden Bevölkerung) nach aller Voraussicht vermieden wird, während andere, weniger relevante gesundheitliche Nachteile durchaus (vorübergehend oder auf Dauer) in Kauf genommen werden.
Ließe sich auf diese Weise “bedarfsgerechter” Versorgungsgrad von “Unterversorgung” abgrenzen, gibt es andererseits auch nach oben eine sinnvolle Grenze zur “Überversorgung”, dort wo höhere Versorgungsdichten keinen zusätzlichen medizinischen Nutzen (sondern evt. sogar Schaden) stiften[26].
Reine Dichteziffern sind für eine Betrachtung zu bedarfsgerechten Versorgungsgraden nicht ausreichend, es bedarf zusätzlich qualitativer Überlegungen, die sich insbesondere auf die Strukturqualität[27] von Ärzten und Einrichtungen beziehen müssen. Eine angemessene Strukturqualität ist dort anzunehmen, wo nicht durch Qualitätsdefizite vermeidbare relevante gesundheitliche Nachteile für die nachfragende Bevölkerung entstehen.
Im Sinne dieser theoretischen Überlegungen lassen sich folgende Definitionen für bedarfsgerechte Versorgungsgrade ableiten:

7. Fazit

Als Fazit der vorgetragenen Überlegungen lassen sich SGB V-konforme Definitionen von
Über-, Unter- und Fehlversorgung bzw. entsprechend charakterisierte Versorgungsniveaus von Angeboten im Sinne der Anforderungen des § 142 Abs. 2 SGB V entwickeln.
  1. Die teilweise oder gänzliche Verweigerung oder Nichtzugänglichkeit einer Versorgung trotz individuellen, professionell, wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkannten Bedarfs, obwohl an sich Leistungen mit hinreichend gesichertem Netto-Nutzen und - bei medizinisch gleichwertigen Leistungsalternativen - in effizienter Form, also i.e.S. “wirtschaftlich”, zur Verfügung stehen, ist eine “Unterversorgung”.
  2. Eine Versorgung über die individuelle Bedarfsdeckung hinaus ist Überversorgung, d.h. eine Versorgung mit nicht indizierten Leistungen, oder mit Leistungen ohne hinreichend gesicherten Netto-Nutzen (medizinische Überversorgung) oder mit Leistungen mit nur geringem Nutzen, der die Kosten nicht mehr rechtfertigt, oder in ineffizienter, also “unwirtschaftlicher” Form (ökonomische Überversorgung).
  3. “Fehlversorgung” ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden[28] entsteht. Folgende Unterfälle lassen sich unterscheiden:

  1. Eine dem individuellen, professionell und wissenschaftlich anerkannten Bedarf voll entsprechende, also “indizierte”, sich auf Leistungen mit hinreichend gesichertem Nettonutzen beschränkende und fachgerecht erbrachte Versorgung ist eine “bedarfsgerechte” Versorgung. Wird bei Leistungen oder Versorgungsformen gleichen Nutzens diejenige mit der besten
    oder einer akzeptablen Nutzen-Kosten-Relation eingesetzt, sprechen wir (gemäß §106 Ziff. 5 SGB V) von einer “wirtschaftlichen” Versorgung.
  2. “Wirtschaftlichkeitsreserven” im Sinne des § 142 Abs. 2 SGB V wären die Summe aus Leistungen der medizinischen und der ökonomischen Überversorgung.
  3. Gleichsinnig, aber nur unter stark generalisierenden Annahmen und u.U. auch mit nicht quantifizierbaren Urteilen bzw. Anteilsbestimmungen, lassen sich die Definitionen nach 1 - 4 auch auf populations- bzw. raumbezogene Bedarfe anwenden; zu den engeren Voraussetzungen siehe Text.
  4. Alle vorgenannten Feststellungen beziehen sich auf konkret gewährte bzw. verweigerte oder nicht zugänglich gemachte Versorgungsleistungen bei gegebenen individuellen oder gruppenbezogenen Versorgungsbedarfen.
Zur Bewertung vorgehaltener Angebote lässt sich ergänzend ein
  1. “bedarfsgerechter Versorgungsgrad” definieren als ein Angebot an gesundheitlichen Dienstleistungen und Einrichtungen, wenn durch Art und Umfang seiner Bereitstellung vermeidbare relevante gesundheitliche Nachteile bei Nachfragern vermieden werden.
Ein nicht bedarfsgerechter Versorgungsgrad liegt bei Unterschreitung oder Überschreitung dieses Angebots vor:
  1. “Nicht bedarfsgerechte” Angebote mit “Unterversorgungsgrad”, d.h. durch Art und Umfang ihrer Bereitstellung bzw. Nicht-Bereitstellung werden vermeidbare relevante gesundheitliche Nachteile bei den Nachfragern in Kauf genommen.
  2. “Nicht bedarfsgerechte” Angebote mit “Überversorgungsgrad”, d.h. Angebote, die durch Art und Umfang ihrer Bereitstellung keinen medizinischen Zusatz-Nutzen bewirken oder sogar - durch die implizite Tendenz zur Überversorgung - unnotwendige Risiken durch nicht-indizierte Behandlung bewirken können.
  3. Ein Angebot mit “Fehlversorgungsgrad” liegt dann vor, wenn das Angebot nach Art und Umfang der vorgehaltenen Leistungen bzw. Einrichtungen zwar an sich bedarfsgerecht ist, aber die Qualität des vorgehaltenen Angebots, insbesondere die Strukturqualität, nicht dem gebotenen Stand des Wissens und des gebotenen fachlichen Könnens entspricht und dadurch unnotwendige Risiken oder Schäden verursachen kann.





















































Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen
Am Propsthof 78 a, 53121 Bonn, Telefon: 0228/941-2294/95, Telefax: 0228/941-4915
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[1] Auch das Sozialgesetzbuch nimmt auf den kulturellen Kontext ausdrücklich Rücksicht, z.B. wenn es in § 2 Abs. 3 SGB V verlangt, den religiösen Bedürfnissen der Versicherten Rechnung zu tragen.
[2] Das Sozialgesetzbuch gibt z.B. in § 35 Abs. 2 SGB V sowohl Sachverständigenurteilen der medizinischen Wissenschaft wie der Praxis Raum; auch ist (ebd., Satz 1 2. Halbsatz) der wissenschaftlichen Vielfalt gegebenenfalls Raum zu geben bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtung.
[3] objektiver bzw. latenter Bedarf
[4] d.h. auf die Summe der individuellen Verbesserungen in einer betrachteten Gruppe
[5] Im Gegensatz dazu ergibt sich die Gesamtnachfragekurve bei sog. reinen bzw. spezifischen öffentlichen Gütern durch vertikale Aggregation der individuellen Nachfragekurven. Elemente solcher öffentlicher Güter beinhalten im Gesundheitswesen u.a. Maßnahmen im Bereich der Hygiene, Impfungen gegen ansteckende Krankheiten und Gesundheitsinformationen in den Medien. Die meisten Gesundheitsleistungen stellen jedoch im Sinne der ökonomischen Theorie private Güter dar, da bei ihnen das Ausschlussprinzip gilt und Rivalität beim Konsum vorliegt.
[6] Opportunitätskosten werden hier verstanden als der entgangene Nutzen, der dadurch entsteht, dass unter Knappheitsbedingungen die durch eine Leistung verbrauchten Ressourcen nicht mehr für die Erbringung anderer, ebenfalls nutzenstiftender Leistungen zur Verfügung stehen.
[7] Evtl. können Selbstbeteiligungen oder Beitragsboni diese Gefahr etwas abschwächen, aber nicht beseitigen.
[8] Ex ante-Moral Hazard liegt vor, wenn die Versicherten die Eintrittswahrscheinlichkeit eines Schadens durch ihr Verhalten unzureichend reduzieren. Vergleichsmaßstab bildet jeweils die Verhaltensweise bei fehlendem Versicherungsschutz.
[9] Die Opportunitätskosten von Gesundheitsleistungen nehmen mit der Verschärfung von Finanzierungsengpässen zu.
[10] Zur Regelungsbefugnis des Bundesausschusses vgl. auch Jung (2000); der Bundesausschuss kann nach § 92 SGB V neben Regelungen zur ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung Feststellungen zur Früherkennung von Krankheiten, zur ärztlichen Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, zur Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zur ärztlichen Verordnung, zur Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit, zu den Krankheiten, die psychotherapeutisch behandlungsbedürftig sind, und dazu geeignete Verfahren, ebenso Feststellungen bzw. Richtlinien zur Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung (§§ 136, 136 a und 136 b SGB V) treffen.
[11] Alles Folgende gilt gleichsinnig auch für Zahnärzte bzw. (u.U. eingeschränkt) für “zugelassene” psychologische Psychotherapeuten.
[12] Kosten sind prinzipiell als Ressourcenverzehr zu verstehen; bei einem gedeckelten Budget sind diese Kosten besonders hinfällig als Opportunitätskosten zu betrachten, wobei das Budget zugleich den Rahmen dieser Betrachtung absteckt. Gleichzeitig bleibt der Arzt verpflichtet (aufgrund Behandlungsvertrag, Strafrecht, Haftung), den medizinisch möglichen Nutzen für den einzelnen Patienten zu optimieren. Sowohl hinsichtlich der Kosten (und teilweise hinsichtlich des medizinischen Nutzens) kann der Arzt wegen unvollständiger Information, auch angesichts weiteren, unbekannten Folgebedarfen im Zeitablauf, stets nur Entscheidungen unter Unsicherheit treffen, d.h. er kann nur ein Optimum intentional anstreben unter bestmöglicher Nutzung der ihm zur Verfügung stehenden Information.
[13] Entsprechend lässt sich auch das Urteil des BSG zur angemessenen Vergütung von Psychotherapeuten (B VI KA 17/98 R) interpretieren.
[14] Vgl. hierzu z.B. Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission 2000), die versucht, mit ihrem Beitrag einen Diskurs über Priorisierung in Deutschland anzuregen.
[15] z.B. bei allen nicht streng indizierten diagnostischen Maßnahmen mit einer Spezifität üblicherweise unter 1 und einer Prävalenz der gesuchten Indikation üblicherweise weit unterhalb 100 %.
[16] Bei der “ökonomischen” Überversorgung stiftet die betreffende Gesundheitsleistung zwar noch einen positiven medizinischen Nettonutzen, der aber nicht ausreicht, um die entsprechenden Kosten, d.h. den damit einhergehenden Ressourceneinsatz, zu rechtfertigen. Diese Überversorgung erzeugt insofern eine Fehlallokation, als die Opportunitätskosten der Gesundheitsleistung, d.h. der durch die Ressourcenbindung entgangene Nutzen im Falle einer alternativen Verwendung der Mittel, ihren (Brutto-)Nutzen übersteigen. Entsprechend fällt der Nettonutzen einer Überversorgung bei ökonomischer Betrachtung negativ aus, so dass die Beseitigung der Überversorgung die gesellschaftliche Wohlfahrt bzw. den Gesamtnutzen der Versichertengemeinschaft erhöht.
[17] Allerdings kann wegen unerwünschter und vermeidbarer Folgeleistungen aus nicht oder nicht rechtzeitig erfolgter Versorgung, also als Folge von “Unterversorgung”, letztere auch “unwirtschaftlich” sein, insbesondere, wenn diese Folgeleistungen die Höhe des Ressourceneinsatzes der unterlassenen Leistungen noch überschreiten.
[18] Probleme kann in diesem Kontext allerdings die Abwägung von medizinischem (Brutto-)Nutzen und den entsprechenden Risiken einer Behandlung aufwerfen. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass die individuelle Risikobereitschaft u.a. von der Schwere der Krankheit und den Chancen der Behandlungsalternativen abhängt. Ein Patient, der mit Hilfe seiner bisherigen Behandlungsmethoden nur noch eine kurze Lebenserwartung besitzt und dies weiß, dürfte im Hinblick auf eine noch kaum erprobte Neuerung erhebliche Risiken auf sich nehmen, auch wenn er damit nur vage Chancen gewinnt. Die Objektivierung solcher und ähnlicher subjektiver Bedarfe stößt auch insoweit auf Schwierigkeiten, als selbst Patienten mit ähnlichen Morbiditäten höchst unterschiedliche Risikobereitschaften besitzen können. Im Sinne der Patientenautonomie sollte eine Bedarfsobjektivierung hier einen hinreichenden Spielraum für die unterschiedlichen Präferenzen und Risikoneigungen vorsehen.
[19] Dabei wollen wir aber unterscheiden zwischen einer Form der Unterversorgung, bei der überhaupt keine Behandlung (d.h. auch kein Behandlungskontakt) stattfindet, und einer Unterversorgung mit Schadensfolge im Rahmen einer erfolgten Behandlung. Wir schlagen vor, bei Unterversorgung ohne jeglichen Behandlungskontakt lediglich von Unterversorgung, bei Versorgungsdefiziten im Rahmen einer Behandlung von Fehlversorgung zu sprechen.
[20] Ein denkbares Beispiel bietet eine Hypertoniebehandlung, bei der Beta-Blocker und ACE-Hemmer indiziert sind, die ersten aber zu hoch, die zweiten zu niedrig dosiert gegeben werden.
[21] Für die Zusammenhänge zwischen alltagsbezogener “Effectiveness” (Ee) und “best practice”-orientierter “Efficacy” (Ei) kann z. B. folgende formelhafte Beziehung gelten: Ee = Ei x diagnostic accuracy for target indications (patients) x accordance of comorbidity and risks x compliance of physicians (professions) x compliance of patients x accordance with equipment and organisational (“best practice”) standards
[22] Selbst wenn diese keine Plan-Krankenhäuser im Sinne des KHG sind.
[23] Für Pflegeeinrichtungen wird die “Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur” verlangt; hierfür sind die Länder verantwortlich (§ 9 Satz 1 SGB XI; vgl. auch § 72 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Die zusätzliche Voraussetzung einer “bedarfsgerechten” Versorgung ist hier nicht vorgegeben. Um einen funktionsfähigen Wettbewerb aufrechtzuerhalten, wird in der amtlichen Begründung zum Gesetzentwurf
[24] Diese haben nach der Rechtsprechung des BVerwG (Bruckenberger 1998) u.a. eine an den zu versorgenden Bedarf der Bevölkerung orientierte Bedarfsanalyse zu beinhalten. Methodisch werden dabei i.d.R. Verfahren eingesetzt, die man als im Wesentlichen normative Angebotsplanung mit “empirischer Anbindung” ansehen muss (Schäfer 1989).
[25] In der räumlichen Zuordnung (Flächenländer) wird die Abgrenzung von Planungsräumen in enger Anlehnung an bestehende Verwaltungsgrenzen (Landkreise, kreisfreie Städte, Regierungsbezirke) oder Regionen des jeweilgen Raumordnungsprogramms (Zepf 1979) vorgenommen.
[26] Bei “Überversorgungsgraden” in diesem Sinne lässt sich empirisch zeigen, dass diagnostische Kriterien zur Annahme behandlungsbedürftiger Krankheiten gesenkt und mehr “milde” Formen bzw. Verläufe von Krankheiten behandelt werden mit durchaus möglichen negativen gesundheitlichen Nettoeffekten für die Population im Einzugsgebiet (Fisher und Welch 1999).
[27] Strukturqualität: Art, Umfang, Qualifikation / Qualität des Personals bzw. der sächlichen Ausstattung, der Kommunikations- und Kooperationsstrukturen.
[28] Einem vermeidbaren Schaden wird dabei auch ein entgangener, aber an sich möglicher medizinischer Nutzen, z.B. durch nicht fachgerechte oder rechtzeitige Erbringung einer Leistung, gleichgesetzt.
[29] Insofern besteht eine Überschneidung mit Überversorgung, allerdings nur insoweit, als durch die Überversorgung ein vermeidbarer medizinischer Schaden entsteht.
[30] Insoweit besteht eine Überschneidung mit Unterversorgung; jene Formen der Unterversorgung, bei denen überhaupt keine Versorgung/Behandlung stattgefunden hat, werden allerdings nicht als “Fehlversorgung” bezeichnet.