5.2 Multimorbidität und Anforderungen an die Arzneimittelversorgung im Alter

74. Alter ist eine der wichtigsten Determinanten für die Inanspruchnahme des Gesund­heits­systems. Während Kinder und jüngere Männer (0-39 Jahre) durchschnitt­lich zwischen 7,5 und 17,1 bzw. Frauen durchschnittlich zwischen 9,0 und 17,5mal jährlich je Altersgruppe Vertragsärzte aufsuchen, erhöht sich dieser Wert ab etwa dem 40. Lebensjahr stetig. Ab einem Alter von 85 Jahren finden sich unabhängig vom Geschlecht etwa 40 Arztkontakte jährlich. Erwachsene im Alter von über 60 Jahren machen zwar nur etwa ein Viertel (26,7 %) aller gesetzlich Versicherten aus, auf sie entfallen aber 64 % des Verordnungsvolumens von Arzneimitteln (in DDD) bzw. 54 % des Umsatzes.

75. Die gleichzeitige Gabe von verschiedenen Arzneimitteln wird als Polypharmazie (polypharmacy) oder seltener als Polypragmasie bezeichnet. Die im Alter zunehmende Multimorbidität führt nicht selten dazu, dass ältere Menschen eine Vielzahl ver­schie­dener Wirkstoffe gleichzeitig verordnet bekommen bzw. im Rahmen der Selbst­medi­ka­tion einnehmen. Lediglich 68 % der in den letzten 7 Tagen angewendeten Arz­neimittel waren vom Arzt verschrieben, etwa ein Viertel wurde ohne Rezepte ge­kauft bzw. be­fand sich in der Hausapotheke. Ein nicht unerheblicher Verordnungsanteil u. a. von Benzodiazepinen für ältere GKV-Versicherte entfällt auf Privatrezepte, offenbar eine zunehmende Strategie von Vertragsärzten, möglicherweise auch um den Diskussio­nen von Kassen- oder KV-Seite über die unangemessene Häufigkeit und Dauer dieser teil­weise abhängig machenden Arzneimittel zu entgehen.

Abbildung 4: Arzneimittelverbrauch in definierten Tagesdosen (DDD) je Versichertem in der GKV 2007

Quelle: Schwabe/Paffrath 2008

76. Dass ältere Menschen häufiger und mehr Arzneimittel bekommen als jüngere, ist in vielen Analysen belegt worden. Eine dänische Forschungsgruppe untersuchte für das Jahr 1994 das Ausmaß von Polypharmazie. Über alle höheren Altersgruppen hinweg hatten ca. 23,6 % der Bevölkerung mindestens eine Phase mit zwei bis vier gleichzeitig verordneten Arzneistoffen und 5,1 % erhielten fünf oder mehr Arzneimittel (was die Autoren als "major" Polypharmazie bezeichneten), während 3 % der Bewohner Fünens sogar zehn oder mehr Arzneimittel als Rezeptverordnung bekamen. Noch deutlicher wird dieses Problem bei der Analyse der Arzneimittelverordnungen zulasten der Gmünder ErsatzKasse GEK aus dem Jahr 2005. Etwa 35 % der Männer und 40 % der Frauen im Alter von über 65 bekommen neun und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie.

77. Die Probleme von Polypharmazie im Alter liegen vor allem in der Verträglichkeit und den möglichen belastenden Folgen für die jeweiligen Patienten. Nach einer Studie der nationalen Pharmakovigilanzzentren entfielen 10,2 % der stationären Aufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen auf digitalisglykosidassoziierte Störwirkungen. Betroffen waren insbesondere ältere Frauen. Aus diesem Grund wird eine funktionsorientierte geriatrische Diagnostik (geriatrisches Basisassessment) empfohlen, um die vorhandenen Ressourcen im Hinblick auf eine Arzneitherapie sicher einschätzen zu können. Im Vergleich zu jüngeren Patienten steigt die Gefahr von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAWs) im Alter an. Insgesamt erfolgten in einer Untersuchung in Großbritannien 6,5 % der Aufnahmen in Krankenhäuser wegen UAWs, wobei fast drei Viertel dieser Ereignisse (72 %) nach Ansicht der Autoren vermeidbar gewesen wären. Patienten mit UAW verbrachten eine erheblich längere Zeit im Krankenhaus als Personen ohne Ereignisse (Median: 20 vs. 8 Tage). Von den UAWs war mehr als die Hälfte auf Arzneimittelinteraktionen zurückzuführen (59,1 %). Insgesamt 2,8 % der Patienten mit UAWs verstarben als direkte oder indirekte Folge des Ereignisses. Erhebungen regionaler Pharmakovigilanzzentren zeigen auch für Deutschland ähnliche Ergebnisse.

78. Bei älteren Menschen mit Demenz sind unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen von besonderer Bedeutung, da eine große Anzahl von Psychopharmaka (z. B. benzodiazepinhaltige Schlaf- und Beruhigungsmittel oder Neuroleptika) die kognitiven Fähigkeiten weiter verschlechtern und ältere Menschen in große Gefahren bringen können. Insbesondere die Verordnung von Neuroleptika bei Patienten mit Demenz ist äußerst kritisch zu beurteilen, da die Sterblichkeit bei der Anwendung dieser starken Beruhigungsmittel erhöht ist. In diesem Zusammenhang werden alle Neuroleptika genannt (z. B. Haloperidol, Olanzapin oder Risperidon). Eine Anwendung ist nur kurzfristig und nur dann vertretbar, wenn ansonsten nicht beherrschbare Gefährdungen des Patienten selbst oder seiner Umgebung auftreten könnten.

79. Unabhängig von der Anzahl der verordneten Medikamente ist bei älteren Patienten das Problem des Gebrauchs so genannter "unangebrachter Arzneimittel" (im Englischen oft: potentially inappropriate medications, PIMs) besonders zu beachten. "Unangebracht" bedeutet dabei, dass die Auswahl des Arzneistoffs generell oder aber die Dosierung bzw. die Dauer der Therapie nicht empfehlenswert sind, da die potenziellen Risiken einen potenziellen Nutzen überwiegen und es sichere Alternativen gibt oder die Therapie als nicht ausreichend effektiv gilt. Besondere Bedeutung erlangte im Zusammenhang mit unangebrachtem Arzneimittelgebrauch bei älteren Patienten die von einer Gruppe amerikanischer Wissenschaftler um Mark Beers erstellte Beers-Liste. Im Jahr 2003 wurde die bisher letzte Aktualisierung der Beers-Liste publiziert, in der potenziell unangebrachte Arzneimittel für ältere Menschen zusammengestellt waren, die sowohl in der ambulanten Versorgung sowie in Pflegeheimen möglichst nicht verwendet werden sollten. Die daraus resultierende Liste umfasst insgesamt 48 Wirkstoffe bzw. Wirkstoffgruppen, die unabhängig von der zugrunde liegenden Diagnose bei älteren Menschen als unangebracht gelten. Ein zweiter Teil der Liste enthält Arzneimittel, die bei spezifischen Erkrankungen vermieden werden sollten. Ein Großteil dieser Medikamente sind Mittel, die das Nervensystem beeinflussen (z. B. Flurazepam, Amitriptylin, Promethazin, Diazepam). Die Adaption der "Beers-Liste" für den deutschen Arzneimittelmarkt wäre eine Möglichkeit, die Arzneimittelsicherheit bei älteren Menschen zu erhöhen. In der Tabelle 10 wird eine entsprechende Übersicht angeboten:

Tabelle 10: Übersetzte Beers-Liste mit den in Deutschland verfügbaren Präparaten

Wirkstoff/WirkstoffgruppeBedenken bei älteren PatientenBewertung
Indometacin (Indomet)NSAR mit den meisten zentralnervösen UAW++
Muskelrelaxanzien/Spasmolytika: 
Methocarbamol (Ortoton), Oxybutynin (Dridase)
Die meisten Muskelrelaxanzien und Spasmolytika werden von älteren Patienten nicht gut vertragen (Sedierung, Schwäche aufgrund anticholinerger Effekte)++
Flurazepam (Staurodorm Neu)Sehr lange Halbwertszeit (mehrere Tage) bei älteren Patienten, lange Sedierung und infolgedessen er­höhtes Sturz- und Frakturrisiko++
Trizyklische Antidepressiva: 
Amitriptylin (Saroten), Doxepin (Aponal)
Starke anticholinerge und sedierende Effekte++
Kurzwirksame Benzodiazepine (höhere Dosen): 
>3 mg Lorazepam (Tavor),
>60 mg Oxazepam (Adumbran), 
>2 mg Alprazolam (Xanax),
>15 mg Temazepam (Planum), 
>0,25 mg Triazolam (Halcion)
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Benzodiazepinen im Alter++
Langwirksame Benzodiazepine: 
Chlordiazepoxid (Librium), Diazepam (Valium), Dikaliumclorazepat (Tranxilium)
Lange Halbwertszeit (mehrere Tage) bei älteren Patienten, lange Sedierung und infolgedessen er­höhtes Sturz- und Frakturrisiko++
Digoxin (Lanicor) in Dosen >0,125 mg/d (Ausnahme: Be­handlung von Vorhofarrythmien)Bei eingeschränkter Nierenfunktion toxische Effekte (Herzrhythmusstörungen, gestörtes Farbsehen, Ver­wirrtheit)+
Methyldopa (Presinol)Kann bei älteren Patienten Bradykardien oder Depressionen auslösen++
Reserpin (Briserin N) in Dosen >0,25 mgDepression, Impotenz, Sedierung und orthostatische Hypotension+
Magen-Darm-Spasmolytika: 
Atropinsulfat (Dysurgal) u.ä.
Starke anticholinerge Effekte möglich, unsichere Wirksamkeit++
Anticholinergika, Antihistaminika: 
Chlorphenamin (Balkis), Diphenhydramin (Dolestan), Hydroxyzin (Atarax), 
Cyproheptadin (Peritol), Promethazin (Atosil), Dexchlorpheniramin (Polaronil)
Viele (auch nichtverschreibungspflichtige) Antihistaminika besitzen starke anticholinerge Wirkungen; Verwirrtheitszustände, Sedierung bei Diphenhydramin möglich (nicht als Hypnotikum einsetzen)++
Mutterkornalkaloide: Dihydroergotoxin mesilat (Hydergin)Wirksamkeit unsicher+
Eisen-(II)-sulfat (Plastulen) in Dosen >325 mg/dErhöhtes Obstipationsrisiko+
Barbiturate (außer Phenobarbital, außer bei Epilepsie): Thiopental (Trapanal)Hohes Abhängigkeitspotenzial, stärkere UAW als andere Sedativa/Hypnotika++
Pethidin (Dolantin)Verwirrtheitszustände, Nachteile gegenüber anderen Narkotika++
Ticlopidin (Tiklyd)Thrombozytenaggregationshemmer mit starken UAW (z. B. Agranulozytose), Wirksamkeit nicht besser als bei ASS++

Starke (++) oder geringe (+) Ablehnung. Abkürzungen: UAW = unerwünschte Arzneimittelwirkung, NSAR=nicht­-steroidale Antirheumatika, ASS = Acetylsalicylsäure)

Quelle: Nach Fick et al. 2003

80. Eine 2005 veröffentlichte Querschnittsstudie untersuchte den Gebrauch unan­ge­brach­ter Arzneimittel bei älteren Menschen in acht europäischen Ländern (Tschechische Republik, Dänemark, Finnland, Island, Italien, Niederlande, Norwegen und Großbritan­nien). Insgesamt nahmen 19,8 % der Teilnehmer mindestens ein unangebrachtes Arz­nei­mittel innerhalb der letzten 7 Tage ein. Die höchste Prävalenz wurde aus der Tsche­chischen Republik berichtet (41,1 %) und die niedrigste mit 5,8 % aus Dänemark. Neben einer unterschiedlichen Verordnungspraxis führen die Autoren diese Varianzen auf die jeweiligen Zulassungen innerhalb der einzelnen Länder zurück. Zwischen 31,6 % (Norwegen) und 70,9 % (Italien) der analysierten Arzneimittel waren in den jeweiligen europäischen Ländern zugelassen. Ein wichtiger Kritikpunkt an der Beers-Liste ist allerdings, dass bisher wenig bzw. unschlüssige Evidenz dafür vorliegt, dass die Nicht-Verordnung von unangebrachten Medikamenten zur Reduktion der Mortalität oder der Krankenhausaufnahmefrequenz führt. Grundsätzlich fehlen randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die als Mittel der Wahl für einen Nutzennachweis gelten, und die zei­gen, dass ein Screening auf die Verordnung der entsprechenden Arzneimittel bzw. ihre Vermeidung zu einem patientenrelevanten Nutzen führt. Daher ist die Forderung überfällig, dass Arzneimittel an den Patientenpopulationen geprüft werden müssen, die auch nach der Zulassung eines Arzneimittels überwiegend mit diesen Mitteln be­handelt werden. Bei Kindern ist in der Zwischenzeit seit dem Januar 2007 eine europäi­sche Regelung in Kraft, die Zulassungsstudien bei Kindern fordert, wenn die jeweiligen Arzneimittel in der Pädiatrie als notwendig klassifiziert werden. Bei dem vom Umfang weit größeren Problem der adäquaten Arzneimittelversorgung für ältere Menschen steht eine solche verpflichtende Regelung nach wie vor aus.


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