5.3  Pflegebedürftigkeit im Alter

81. Pflegebedürftigkeit ist in den Gesellschaften des langen Lebens zu einem weiteren bestimmenden Gesundheitsrisiko geworden. Der Zustand eines Menschen mit Pflege­bedarf ist durch ein Höchstmaß körperlicher, psychischer und sozialer Vulnerabilität gekenn­zeichnet, die dazu führt, dass der Lebensalltag nur mit fremder Hilfe aufrecht­erhalten werden kann. Obgleich nicht übersehen werden darf, dass auch Kinder oder junge Erwachsene u. a. nach einem Unfall schwerst pflege­bedürftig sein können, zeigen die altersspezifischen Pflegequoten, dass Pflegebedürftig­keit im Alter kumuliert. 82 % aller Pflegebedürftigen sind 65 Jahre alt oder älter. Jeder dritte Pflegebedürftige in Deutschland hat das 85. Lebens­jahr bereits überschritten. Im Alter über 90 Jahre ist die Hälfte der Bevölkerung in Deutschland pflegebedürftig. Frauen sind häufiger als Männer betroffen. Pflegebedürftigkeit muss in Zukunft als spezifisches Gesundheits­risiko von Frauen und Männern behandelt werden, die hochaltrig werden. Pfle­ge­­bedürf­tigkeit ist eine Gesundheitslage, die im Vergleich zu anderen Erkran­kungsrisi­ken kom­ple­xere Versorgungsanforderungen in medizinischen, pflege­ri­schen, hauswirt­schaft­lichen, sozialen und weiteren Bereichen auslöst.

Abbildung 5: Pflegebedürftige nach Alter und Geschlecht im Jahr 2005

Quelle: Statistisches Bundesamt 2007a

82. Derzeit sind 2,13 Millionen Bundesbürger pflegebedürftig im Sinne des SGB XI. Bislang liegt dem PflegeVG ein somatisch verengter Pflegebegriff zugrunde, in dem Pflege auf Unterstützung bei körperorientierten Selbstversorgungs- und Funktionsein­bußen reduziert ist. Er benachteiligt Menschen mit anders gelagertem, etwa durch kog­nitive und soziale Funktionseinbußen verursachten Pflegebedarf - so vor allem demen­ziell und psychisch Erkrankte. Zu einer Erweiterung des verengten Pflegeverständnisses zu gelangen, wurde daher seit langem gefordert. Ein vom BMG eingesetzter Beirat hat nunmehr - basierend auf einer Analyse unterschiedlicher Pflegebedürftigkeitsbegriffe - Vorschläge für einen neuen Begriff und für ein neues Begutachtungsinstrument vorge­legt. Das neue Instrument vermeidet die Reduzierung von Pflegebedürftigkeit auf Hilfe­bedarf bei den Alltagsverrichtungen. Es berücksichtigt Beeinträchtigungen der Selbstän­dig­keit und Funktionseinschränkungen in folgenden Bereichen: (1) Mobilität, (2) Kog­nitive und kommunikative Fähigkeiten, (3) Verhaltensweisen und psychische Problem­lagen, (4) Selbstversorgung (Nahrungsaufnahme, sich Kleiden, Körperpflege, Aus­schei­dungen), (5) Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen, (6) Gestal­tung des Alltagslebens und (7) soziale Kontakte, (8) außerhäusliche Aktivitäten, Haus­haltsführung.

Als konstitutiv für Pflegebedürftigkeit gelten die ersten sechs Bereiche. Beeinträch­ti­gungen der Selbständigkeit bei außerhäuslichen Aktivitäten und der Haushaltsführung hin­gegen werden als Hilfebedürftigkeit verstanden, da der daraus resultierende Bedarf primär nicht pflegerischen, sondern hauswirtschaftlichen oder sozialen Charakter hat. 

Im Unterschied zum heutigen Begutachtungsverfahren ist der Maßstab für Pflege­bedürf­tigkeit nicht mehr die erforderliche Pflegezeit, sondern die Selbständigkeit einer Person. Damit ist der tatsächliche Unterstützungsbedarf Pflegebedürftiger besser abbild­bar und eine Grundlage für eine angemessene Pflegeplanung geschaffen. Mit den vor­gelegten Vorschlägen für einen neuen Pflegebegriff und ein neues Begutachtungs­instru­ment dürfte es möglich sein, die Bedarfsgerechtigkeit der pflegerischen Versor­gung deutlich zu verbessern. Der Rat empfiehlt, die Vorschläge des Beirats gesetzlich zu veran­kern und die Umsetzung zu initiieren.

83. Über die Determinanten, die letztendlich eine Pflegebedürftigkeit auslösen, ist heute noch wenig bekannt. Dieses Erkenntnisdefizit erschwert die Begründung eines Pflege­bedarfs und führt dazu, dass im heutigen Bewertungsverfahren die pflegebegrün­dende Diagnose oft einer Validität entbehrt. Psychische und Verhaltensstörungen stellen die häufigste pflegebegründende Diagnosehauptgruppe dar, wobei die Bedeutung mit Höhe der Pflegestufe deutlich ansteigt. Auch Krankheiten des Nervensystems und Neu­bildun­gen gewinnen mit steigender Pflegestufe als pflegebegründende Diagnose an Be­deu­tung, wobei sie bei Männern in allen Pflegestufen einen deutlich höheren Anteil auf­weisen als bei Frauen. Bei Frauen hingegen kommen den Krankheiten des muskulo­skelettalen Systems und des Bindegewebes, die besonders häufig in Pflegestufe I die pflegebegründende Diagnose darstellen, eine größere Bedeutung zu. Meist leiden ältere Menschen nicht nur unter einer, sondern mehreren chronischen Gesundheits­beeinträch­ti­gungen. Das Auftreten von Mehrfacherkrankungen stellt ein erhöhtes Risiko für funk­tio­­nelle Einbußen dar. Diese verstärken sich in komplexer Weise und führen bei hoch­betag­ten Menschen oft zu Pflegebedürftigkeit. Der Rat empfiehlt, die interdisziplinäre For­schungen zu den Ursachen des Auftretens einer Pflegebedürftigkeit auszubauen.

84. Die Lebenssituation eines pflegebedürftigen alten Menschen ist gekenn­zeichnet durch Einschränkungen in den Alltagsverrichtungen Duschen/Waschen, gefolgt von An- und Ausziehen, der Toilettennutzung und der Nahrungsaufnahme. Ab­hängig von der Hilfe anderer sind Pflegebedürftige aber auch bei der Verrichtung in­strumenteller Aktivitäten, wie Einkaufen, Saubermachen, Mahlzeitenzubereitung und der Regelung finanzieller Angelegenheiten. Das Ausmaß funktioneller Einschränkungen zeigt sich noch deutlicher bei pflegebedürftigen Menschen in stationären Einrichtungen. Hier haben 90 % der Bewohner Schwierigkeiten mit dem Duschen und Waschen, 50 % beim An- und Ausziehen, Wasser/Stuhl halten, selbständiger Toilettennutzung und im Zimmer umhergehen und 40 % können nicht mehr eigenständig essen und trinken. An diesen Charakteristika einer Pflegeabhängigkeit zeigt sich ebenfalls die besondere Kom­plexität der eingetretenen Versorgungssituation, die komplexer Antworten und inte­grier­ter Abläufe aufseiten der versorgenden Institutionen bedarf. 

85. Der Gesamtanteil von Pflegebedürftigen an der Bevölkerung in Deutschland im Sinne des SGB XI hat sich in den letzten Jahren nur geringfügig erhöht. Interessant ist aller­dings, dass sich die "Pflegequote" im Vergleich der einzelnen Bundesländer stark unter­scheidet. Die höchste Pflegequote zeigt sich mit 3,06 % in Bremen und Sachsen-Anhalt, gefolgt von Mecklenburg-Vorpommern mit 3,00 %. Die niedrigste Pflegequote weist Baden-Württemberg mit 2,10 % auf, gefolgt von Hamburg (2,38 %) und Rheinland-Pfalz (2,41 %). Auf kommunaler Ebene variiert die Pflegequote zwischen weniger als 1,60 % (Landkreise Böblingen und Tübingen in Baden-Württemberg sowie Erding und Freising in Bayern) bis hin zu mehr als 4,00 % (Landkreis Osterode in Niedersachsen, Werra-Meißner-Kreis in Hessen, kreisfreie Städte Passau und Hof in Bayern). Für die Sozial- und Pflegeplanung geben diese Zahlen in Verbindung mit An­ga­­ben zu den Ent­wicklungen der über 75-Jährigen an der Bevölkerung den kommu­nal Verantwortlichen deutliche Hinweise auf die zu erwartenden Anforderungen und Bedarfs­lagen. Der Rat empfiehlt eine stärkere Verantwortungsübernahme der Kommu­nen für die Absicherung einer bedarfsdeckenden Versorgung bei Pflege­bedürftig­keit im Alter und die voraus­schauende kommunale Planung eines Versorgungsmixes sowie eine zugehende Unter­stützung und Beratung für ältere und alte Anwohner zu Effek­tivi­tät und Effizienz wohnortnaher Versorgungsangebote.

86. Von den 2,13 Millionen Pflegebedürftigen in Deutschland sind mit 1,07 Millionen über die Hälfte in Pflegestufe I eingruppiert. Pflegestufe II liegt bei 768 093 und Pflege­stufe III bei 280 693 Personen vor. Mit steigendem Lebensalter steigt bei Frauen der Anteil in den Pflegestufen II und III. Bei Männern bleibt die Verteilung im Altersgang eher konstant (vgl. Abbildung 6).  

Abbildung 6: Anteile der Pflegebedürftigen nach Pflegestufen und Geschlecht

Quelle: Statistisches Bundesamt 2007a

Je höher die Pflegestufe, desto kürzer ist die Überlebensdauer der Betroffenen, und trotz­dem zeigt sich, dass Pflegebedürftigkeit ein oft lang andauernder Zustand ist, denn im Median liegt die Überlebensdauer der Frauen, die eine Pflegestufe I haben, bereits bei 39 Monaten und bei den so eingestuften Männern bei 25 Monaten. Auch wenn die durchschnittliche Überlebenszeit eines Pflegebedürftigen mit einer Stufe III auf 2 Monate sinkt, kann nicht übersehen werden, dass immer noch 10 % der Männer 25 Monate und der Frauen mit diesem Pflegebedarf sogar noch 29 Monate leben. Frauen haben im Vergleich zu Männern eine generell längere Überlebensdauer bei Pflege­bedürf­tig­keit. Für die Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens heißt das zum einen, der geschlechtsspezifischen Versorgungssituation im Alter Rech­nung zu tragen und zum anderen die lang dauernde Versorgung von Pflege­bedürf­tigkeit im Alter als ein wesentliches Versorgungsziel zu implementieren. Das bedeutet aber auch, die Frage danach zu stellen, was den altersgewandelten Gesellschaften eine gute Pflege wert ist und im Dialog mit den Betroffenen die Prämissen einer guten Pflege zu erar­beiten, einschließlich der Themen Palliativpflege und würdevolles Sterben. Der Rat empfiehlt allen Verantwortlichen im deutschen Gesundheitswesen, Möglichkeiten für solche Auseinandersetzungen bereitzustellen, die Verantwortung hierbei nicht den Ärz­ten oder der Pflege allein zu überlassen und eine offene Diskussion u. a. zu Patien­ten­verfügungen, Patientenrechten oder Sterbebegleitung zu unterstützen. Dies unter ande­rem auch deswegen, weil glaubhaften Modellrechnungen zufolge die Zahl der Per­sonen, die in Zukunft mit einer Pflegebedürftigkeit leben müssen, erheblich zunimmt. 

87. Die Prognosen zur Entwicklung der Pflegebedürftigkeit in Deutschland verdeut­lichen, dass der Pflegesektor auch in Zukunft mit einer erheblichen Dynamik zunimmt. Dieser Befund gilt unabhängig von Veränderungen des Gesundheitszustandes der Be­völkerung, da potenzielle Verbesserungen das Wachstum zwar einschränken, aber nicht aufhalten können.

Ein Überblick über alternative Prognosen zur Entwicklung der Pflegebedürftigen bis zum Jahre 2050 zeigt, dass die vom Sachverständigenrat ermittelten Werte mit den Größen­ordnungen vergleichbarer Schätzungen weitgehend übereinstimmen. Für das Jahr 2030 reicht die Bandbreite der Status quo-Prognosen zwar von 2,61 bis 3,36 Milli­onen Pflegebedürftigen, bezogen auf die aktuelleren Vorausberechnungen zum Basis­jahr 2005 bzw. 2007 verkürzt sich die Spanne aber auf 3,09 bis 3,36 Millionen, wobei die vom Rat prognostizierten 3,28 Millionen dazwischen liegen. Bei den Prog­nosen, die auf der Annahme der Morbiditätskompression aufbauen, gelangt das Sta­tis­tische Bun­desamt mit 2,95 Millionen Pflegebedürftigen nahezu zum gleichen Ergebnis wie der Rat (2,93 Millionen).

Für das Jahr 2050 weist die Status quo-Prognose des Rates mit 4,35 Millionen die höchste Zahl an Pflegebedürftigen auf, andere neuere Vorausberechnungen erreichen aber ebenfalls Größenordnungen von um oder über 4 Millionen.

Tabelle 11: Übersicht über Prognosen zur Entwicklung der Pflegebedürftigen (in Millionen)

JahrBasisjahr20102020203020402050
Prognose
Eigene BerechnungSQ1
KT2

2,24 (2007
2,38
2,35
2,86
2,69
3,28
2,93
3,77
3,19
4,35
3,50
Rothgang 2001SQ
KT
1,86 (2000)
1,85 (2000)
2,13
2,01
2,47
2,21
2,71
2,38
2,98
2,59
-
-
Statistisches Bundesamt 2008SQ
KT

2,13 (2005)
2,40
2,30
2,91
2,68
3,36
2,95
-
-
-
-
Rürup-Kommiss. 2003SQ1,90 (2002)--3,103,40-
Blinkert/Klie 2001SQ1,81 (1998)2,212,582,813,113,45
Dietz 2002SQ1,82 (2000)2,042,372,612,873,17
Ottnad 2003SQ2,01 (2002)--3,11-4,00
Häcker/Raffelhüschen 2006SQ1,93 (2004)----3,79
Häcker et al. 2005SQ1,97 (2005)2,212,703,093,604,25

 1 Status quo-Prognose; 2 Prognose bei Annahme der Morbiditätskompressionsthese

Quelle: GBE 2009; Statistisches Bundesamt 2006a; Rothgang 2001; Statistisches Bundesamt 2008; Rürup-Kommission 2003; Blinkert/Klie 2001; Dietz 2002; Ottnad 2003; Häcker et al. 2005; Häcker/Raffelhüschen 2006, eigene Darstellung, eigene Berechnung

Derzeitige Prognosen bedürfen einer Anpassung, wenn die Empfehlungen aus dem am 26. Januar 2009 veröffentlichten Gutachten des Beirates zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs umgesetzt werden und der Begriff der Pflegebedürftigkeit eine Erweiterung erfährt. Insgesamt gesehen kann auf der Basis der Prognosen kein Zweifel bestehen, dass die Entwicklung der Pflegebedürftigen die Gesundheitspolitik künftig mit erheblichen Herausforderungen konfrontiert. 

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