Koordinationsdefizite im Zentrum des Gutachtens

1. Obgleich das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich insgesamt keineswegs schlecht abschneidet, leidet die Versorgung an vielfältigen Koordinationsdefiziten. Im inhaltlichen und methodischen Anschluss an die beiden vorangegangenen Gutachten thematisiert dieses Sondergutachten wiederum spezielle Koordinationsprobleme im deutschen Gesundheitswesen, d. h. entsprechende Anforderungen an eine effiziente und effektive Versorgung, noch bestehende Defizite und Lösungsmöglichkeiten. Dabei ging es in den bisherigen Gutachten um die Integration der bis dahin weitgehend segmentierten Leistungssektoren des ambulanten und stationären Bereichs sowie der Rehabilitation und Pflege. Im Rahmen dieser Integrationsprozesse spielten sowohl zielgerichtete Präventionsmaßnahmen als auch die Generierung und Implementierung von Leitlinien eine wichtige Rolle. Inzwischen erlangten in der Gesundheitsversorgung die Leitlinien einen beachtlichen Stellenwert und auch die sektorale Koordination vermochte unbeschadet noch bestehender Schwächen bzw.

Verbesserungspotenziale gewisse Fortschritte zu verzeichnen. Diesen sektoralen Integrationsaspekt ergänzte das Gutachten 2007 um Reformvorschläge für eine effizientere Koordination der Berufsgruppen und setzte damit eine vielfach kontrovers geführte Diskussion in Gang, die inzwischen an Breite und Intensität noch zunahm.

Die Beschäftigung mit einer integrierten, transsektoralen Versorgung und den Leitlinien sowie mit einer Kooperation der Berufsgruppen unter Effizienz- und Effektivitätsaspekten machte bereits deutlich, dass die mit dem absehbaren demografischen Wandel einhergehenden Verschiebungen des Morbiditätsspektrums zielgerichtete Veränderungen der bisherigen Strukturen im deutschen Gesundheitswesen erfordern. Neben der Akutversorgung der Bevölkerung besteht die wohl wichtigste Aufgabe künftig in einer adäquaten Versorgung von chronisch und mehrfach erkrankten Patienten in einer älter werdenden Bevölkerung. Eine leitliniengestützte Versorgung bedarf einer entsprechenden Anpassung an die Multimorbidität der Patienten. Dies wirft die Frage nach einer generationenspezifischen Versorgung auf, die den Kriterien der Effizienz und Effektivität bzw. Qualität sowie Nachhaltigkeit genügt. Eine solche Versorgung, die bereits u. a. mit präventiven Maßnahmen im Kindesalter ansetzt, die Patienten bei den altersspezifischen Übergängen optimal begleitet und im hohen Alter problembezogen versorgt und betreut, steht im Mittelpunkt dieses Sondergutachtens. Der Gesundheitsversorgung stellt sich damit die in integrativer Hinsicht anspruchsvolle Aufgabe, hausärztliche und fachärztliche, ambulante und stationäre sowie pflegerische Behandlungsleistungen im Rahmen einer interdisziplinären Kooperation mit Präventionsmaßnahmen, der Rehabilitation, der Arzneimitteltherapie sowie mit Leistungen von sozialen Einrichtungen und Patientenorganisationen ziel- und funktionsgerecht zu verzahnen. Die demografische Entwicklung führt in Zukunft nicht nur zu Verschiebungen zwischen den Alterskohorten, sondern auch zu gesundheitspolitisch relevanten Veränderungen zwischen den Bundesländern sowie innerhalb von diesen zwischen städtisch und ländlich geprägten Siedlungsräumen. Die flächendeckende Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung in ländlichen Räumen, insbesondere in den strukturschwachen Regionen der ostdeutschen Bundesländer bildet künftig eine zentrale Herausforderung der Gesundheitspolitik. Es erscheint daher erforderlich, die wünschenswerte populationsorientierte Versorgung sowohl unter generationenspezifischen als auch unter regionalen Aspekten zu beleuchten, was die Koordinationsaufgabe um eine Dimension erweitert und inhaltlich anspruchsvoller gestaltet. Das in diesem Sondergutachten vorgeschlagene Zukunftskonzept besteht in einer koordinierten, generationenspezifischen und nach regionalen Gegebenheiten und Bedürfnissen differenzierten Gesundheitsversorgung. Ein fortlaufendes Monitoring, das sich u. a. auf regionale Qualitätsindikatoren in Verbindung mit einem entsprechenden Benchmarking stützt, kann hier der Früherkennung von Versorgungsengpässen und qualitativen Defiziten dienen. Das vorliegende Gutachten fügt somit bei der Suche nach der jeweils effizienten und effektiven sowie nachhaltigen Gesundheitsversorgung der generationenspezifischen Perspektive noch einen regionalen Bezug hinzu. Zugleich gilt es, die in früheren Gutachten geforderte sektorale Koordination sowie jene zwischen den Berufsgruppen hinreichend zu berücksichtigen, d. h. zu den beiden zuvor schon behandelten Koordinationsaufgaben treten mit diesem Gutachten noch zwei weitere hinzu. Mehrdimensionale Koordination stellt damit aus Sicht des Rates das leitende Prinzip einer zielorientierten künftigen Gesundheitsversorgung dar. Die Mehrdimensionalität der anvisierten Koordination erfordert vielfach komplexe und teilweise auch komplizierte Anpassungsprozesse bestehender Strukturen. Im Sinne einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung sollten sich alle Beteiligten diesen Herausforderungen jedoch stellen.

Demografische Herausforderungen der künftigen Gesundheitsversorgung

2. Die absehbare demografische Entwicklung führt zu einer spürbaren Alterung der Gesellschaft und in diesem Kontext insbesondere zu einem stark anwachsenden Anteil hochbetagter Menschen. Infolge einer Verschiebung der Alterskohorten steht künftig einer steigenden Nachfrage nach Gesundheitsleistungen ein schrumpfendes Arbeitskräftepotenzial gegenüber, das die erforderlichen Leistungen zu erbringen vermag. Da die Patienten die Gesundheitsversorgung überwiegend ortsnah benötigen und die Erbringung ambulanter und stationärer Leistungen entsprechend mit regionalem Bezug stattfindet, erfordert eine realitätsnahe Analyse, auch die Entwicklung der demografischen Strukturen in den einzelnen Bundesländern zu betrachten und hieraus spezifische Konsequenzen zu ziehen. Die demografische Entwicklung löst aber nicht nur gesundheitspolitisch relevante Veränderungen zwischen Bundesländern aus, sondern auch innerhalb von Bundesländern zwischen verschiedenen Siedlungsstrukturen und hier insbesondere zwischen städtisch und ländlich geprägten Räumen. Die Aufgabe einer flächendeckenden Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Gesundheitsversorgung stellt sich künftig grundsätzlich in ländlichen Räumen, aber in besonderem Maße in den strukturschwachen Regionen der ostdeutschen Bundesländer. Dabei verschärft die Entwicklung der Altersstruktur der im Gesundheitswesen Beschäftigten die Herausforderung der Gesundheitspolitik, eine generationenspezifische Versorgung sicherzustellen, die den Kriterien der Nachhaltigkeit, Effizienz und Effektivität genügt. Die bei einer steigenden Lebenserwartung hinzugewonnenen Lebensjahre erhöhen grundsätzlich die gesundheitlichen Outcomes und damit die Wohlfahrt der Menschen. Dies geschieht allerdings in stärkerem Maße bei gesund verbrachten zusätzlichen Lebensjahren. Verglichen mit der These von der Morbiditätsexpansion erleichtert jene der Morbiditätskompression zwar ceteris paribus die Finanzierung der Gesundheitsversorgung, ohne Kenntnis der künftigen Krankheits- und Sterbekosten lassen sich aber keine fundierten Aussagen über die Ausgabeneffekte machen, die von einer steigenden Lebenserwartung ausgehen. Bei im Zeitablauf stark zunehmenden Sterbekosten kann auch eine Morbiditätskompression mit einem Wachstum der Gesundheitsausgaben einhergehen und bei einer Kostensenkung als Folge wirksamer tertiärer Präventionsmaßnahmen muss eine Morbiditätsexpansion keinen Ausgabenanstieg verursachen.

Spezielle Versorgungsanforderungen bei Kindern und Jugendlichen

3. Der gute Gesundheitszustand der großen Mehrzahl der in Deutschland aufwachsenden Kinder darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass ein Fünftel eines jeden Geburtsjahrgangs - das sind 140 000 Kinder pro Jahr - mit erheblichen, vor allem psychosozialen Belastungen und gravierenden Defiziten an materiellen und sozialen Ressourcen aufwächst. Der soziale Gradient bei der Verteilung gesundheitlicher Lebenschancen zeigt sich in Kindheit und Jugend zwar noch nicht so ausgeprägt wie im Erwachsenenalter, er beginnt sich aber bereits in diesen frühen Lebensphasen zu manifestieren. In der Verbesserung der gesundheitlichen Chancen für den weiteren Lebenslauf dieser Kinder liegt eine zentrale Herausforderung der Gesundheitspolitik. Sie geht weit über die Krankenversorgung und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) hinaus und verweist auf die gesundheitspolitische Verantwortung auch anderer Politikbereiche, insbesondere der Bildungs-, Familien-, Sozial- und Arbeitsmarktpolitik. Die wichtigsten Faktoren, die dieses Risiko erklären - das zeigt die Auswertung des Kinder- und Jugendgesundheitssurvey (KiGGS), die das Robert Koch-Institut für den Rat vorgenommen hat - finden sich in einer ungünstigen Lebenslage der Eltern und machen deren Kinder besonders vulnerabel. In Anlehnung an das auch in der Armuts- und Reichtumsberichterstattung der Bundesregierung verwendete Leitbild der "Verwirklichungschancen" hat der Rat dazu vier gesundheitspolitische Zielsetzungen formuliert: (1) Sicherung einer die Existenz sichernden sowie die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben ermöglichenden Güterausstattung. (2) Förderung der Motivation zu einem dem Stand der Möglichkeiten entsprechenden Umgang mit Gesundheit/Krankheit, Behinderung sowie mit Bildungsangeboten etc. (3) Herstellung bzw. Sicherung des Zugangs zum Gesundheits- und Bildungssystem, zum Arbeitsmarkt und zu beruflicher Entwicklung, Zugang zu armutsfesten Sozialleistungen, zur Sicherheit vor Gewalt und Kriminalität, zu einer ökologisch nachhaltig funktionsfähigen Umwelt sowie zur politischen Teilhabe. (4) Herstellung und Sicherung der Transparenz über die Möglichkeiten der Inanspruchnahme zu Förderungen und Leistungen.

Bundes- und Landesregierungen sowie die GKV und Nichtregierungsorganisationen versuchen in den letzten Jahren verstärkt, dem Problem wachsender Ungleichheit durch (kompensatorische) Primärprävention und Gesundheitsförderung zu begegnen. Trotz der beeindruckenden Vielzahl und Dynamik der Programme weisen sie aber nach wie vor gravierende Defizite in der Zielgruppenorientierung, bei der Gewichtung und Ausstattung von lebensweltbezogenen Projekten sowie in der Qualitätssicherung auf. Da sowohl die Optimierung der Interventionen als auch die Entwicklung angemessener Methoden der Qualitätssicherung offene und aufeinander bezogene Lernprozesse bilden, bedarf es der organisatorischen Unterstützung dieser Lernprozesse durch ein Kompetenzzentrum für Qualitätssicherung in der Prävention. Zudem könnte eine bessere Koordinierung zwischen Bundesressorts sowie zwischen Bund und Ländern Synergien freilegen.
Für eine Zunahme von Vernachlässigung sowie physischer und psychischer Gewalt gegen Kinder gibt es keine verlässlichen Anhaltspunkte. Trotzdem stellt dies nach wie vor ein sehr gravierendes Gesundheitsproblem dar. Eine Analyse der institutionellen und rechtlichen Instrumente des Kinderschutzes zeigt, dass sich die Effektivität dieses grundsätzlich gut strukturierten Systems durch Verbesserungen in der materiellen Ausstattung und der Qualifikationsstruktur sowie in den Kooperationen noch erhöhen ließe.

Die ärztlichen Früherkennungsuntersuchungen sind in ihrer momentanen Ausgestaltung kein zielgerichtetes Instrument im Hinblick auf die Erkennung oder Verhinderung von Kindesmisshandlung oder -vernachlässigung.

Die medizinische Prävention für Schwangere und Kinder (Früherkennung und Impfungen) ist in Deutschland im Wesentlichen gut ausgebaut. Es existieren allerdings Defizite hinsichtlich der Evidenz der Wirksamkeit und des Nutzens sowie der Qualitätssicherung. Diesbezüglich bestehen hohe Erwartungen an die derzeit laufende Überarbeitung entsprechender Richtlinien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss. Den Diskussionen über den Leistungskatalog für Früherkennungen nach § 25 SGB V fehlt ein eindeutiger rechtlicher Rahmen und bei der Neuzulassung von Impfungen ein hinreichend transparentes Verfahren. Der geringeren Inanspruchnahme von Vorsorgeleistungen durch sozial benachteiligte Kinder kann die Erprobung international bewährter Interventionen entgegenwirken.
Bei der insgesamt gut ausgebauten Arzneimittelversorgung der Kinder in Deutschland bestehen Defizite der Struktur- und Prozessqualität auf den Stufen Entwicklung, Zulassung und Anwendung. Seltene (Kinder-)Krankheiten (orphan diseases) sind therapeutisch und pharmazeutisch zu wenig erforscht, hier scheinen nur unzureichende materielle Anreize für die pharmazeutische Industrie zu bestehen. Da viele bei Kindern und Jugendlichen angewendeten Arzneimittel nicht für diese Altersgruppe erprobt und zugelassen sind, bedarf es der raschen Umsetzung der entsprechenden EU-Richtlinie von 2007. Auf der Ebene der Anwendung findet sich (immer noch) ein unbegründeter Einsatz von Psychostimulanzien sowie von Antibiotika bei Virusinfekten.

Für eine generelle Zunahme psychischer Störungen und Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland gibt es keine verlässlichen Anhaltspunkte. Parallel zum Rückgang der Geburten nehmen die Kapazitäten der psychotherapeutischen und psychiatrischen Versorgung für diese Altersgruppen zu. Trotzdem wird vielfach Unterversorgung beklagt, doch auch für regionale Überversorgung finden sich Anzeichen. Forschungsbedarf besteht weiterhin zu Ätiologie und Determinanten psychischer Störungen, zur primären und sekundären Prävention, zur Diagnostik und Indikationsstellung sowie zur Qualität der unterschiedlichen Therapien und Konzepte. Als Leitbild der Versorgungsplanung gilt ein differenziertes Angebot für psychisch erkrankte Kinder und Jugendliche, das die Potenziale von Selbsthilfe und Partizipation nutzt, in seiner Vielfalt der Heterogenität der Zielgruppen und ihrer unterschiedlichen Bedarfslagen entspricht und mit den anderen Instanzen des Kinderschutzes und des Bildungswesens zielbezogen koordiniert und kooperiert.
Unter den psychischen Störungen des Kinder- und Jugendalters nimmt das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Syndrom (ADHS) wegen seiner relativ großen Verbreitung, seiner (gemessenen) Zunahme und der Fragwürdigkeit einseitig medikamentöser Therapie einen prominenten Platz ein. Erforderlich wäre - neben der Unterstützung der Eltern und der Weckung von Verständnis für die Betroffenen - ein leichterer Zugang zu multimodalen, inklusive verhaltenstherapeutischen Hilfen. Medikamente spielen, ggf. durch ein Zweitmeinungsverfahren nach § 73d SGB V abgesichert, in diesem Rahmen eine unverzichtbare Rolle. Hilfreiche und notwendige Erkenntnisse versprechen weitere Forschungen zur Ätiologie, zu Möglichkeiten der primären und sekundären Prävention sowie zum Nutzen und zur Qualität der heute eingesetzten Therapien.

Versorgung im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter

4. Transition in der Gesundheitsversorgung beinhaltet die geplante und gezielte Überführung der Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Krankheiten von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern. Die Lebenserwartung der jungen Menschen mit einem speziellen Versorgungsbedarf stieg in den letzten Jahrzehnten infolge medizinischer Fortschritte an, sodass für eine zunehmende Anzahl von ihnen die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung durch Erwachsenenmediziner besteht.

In der Erwachsenenmedizin gibt es zum Teil unzureichende Kenntnisse zur Behandlung dieser Patienten, und nach Vollendung des 18. Lebensjahres stellt sich für sie das Problem, eine spezialisierte Betreuung zu finden. Sie werden daher häufig lange von Kinderärzten betreut und suchen erst spät einen Erwachsenenmediziner auf. Es mehren sich Hinweise, dass sich die Versorgungsqualität aufgrund inadäquater Übergangsprozesse verschlechtert. Eine verzögerte oder keine Behandlung kann zu vermeidbaren Komplikationen führen. Einer niedrigen Prävalenz der seltenen Erkrankungen in der Jugendzeit können zum Teil hohe Behandlungskosten gegenüberstehen.

Das Gutachten problematisiert die Übergangsversorgung vom Jugend- ins Erwachsenenalter exemplarisch an fünf Krankheiten (Endokrinologie, Mukoviszidose, Kinder mit angeborenen Herzfehlern, terminale Niereninsuffizienz/Nierentransplantation und rheumatoide Arthritis). Diese Krankheitsbilder weisen neben ihren krankheitsspezifischen Problemen auch übergreifende Aspekte auf und können zugleich für die Beurteilung der Übergangsversorgung anderer chronischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter dienen. Eine erfolgreiche Transition gelingt durch einen koordinierten, multidisziplinären Prozess, der nicht nur die medizinischen Bedürfnisse der Jugendlichen beim Übergang von der Kinder- in die Erwachsenenmedizin umfasst, sondern auch psychosoziale, schulische und berufliche Aspekte einschließt. Um einen möglichst umfassenden Überblick über die Übergangsversorgung in Deutschland zu erhalten, ziehen die Ausführungen auch Stellungnahmen von Patientenvertretern, ausgewählten medizinischen Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Körperschaften des öffentlichen Rechtes heran und leiten auf dieser Basis Empfehlungen zur Versorgung chronisch kranker Jugendlicher beim Übergang ins Erwachsenenalter ab. Transitionsprogramme bezwecken, eine gute Behandlung sowie eine nachhaltige Adhärenz der Patienten beim Übergang in das Erwachsenenalter zu gewährleisten. Forschungsergebnisse zeigen die Notwendigkeit einer individualisierten Herangehensweise im Rahmen der Transition, wobei der Patient über den Zeitpunkt des Übergangs zur Erwachsenenmedizin selbst bzw. mitentscheiden kann. Die Versorgungsforschung sollte zunächst den Bedarf an Transitionssprechstunden und Übergangsstationen (eigene Station für Adoleszente) für bestimmte Krankheiten anhand von Modellversuchen ermitteln. Ferner bedarf der Transitionsprozess Leitlinien zur Durchführung von Programmen sowie einer Evaluation nach dem Übergangsprozess. Zur Verbesserung der Versorgungsqualität erscheint nicht nur eine bessere Koordination der beteiligten Institutionen notwendig, sondern auch die Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors. Die Veröffentlichung von Angaben zu Transitionsprogrammen in Qualitätsberichten vermag nicht nur der Qualitätssicherung zu dienen, sondern auch den Wettbewerb zu steigern. Es bleibt zu prüfen, ob eine Ergänzung des Katalogs in § 116b SGB V die multidisziplinäre Versorgung von Kindern und Jugendlichen im Übergang vom Jugend- ins Erwachsenenalter gewährleisten bzw. verbessern kann.

Spezielle Versorgungsanforderungen bei älteren und alten Menschen

5. Im höheren und hohen Lebensalter treten Krankheitszustände auf, die zu altersspezifischen Versorgungsanforderungen führen. Hierzu gehören das Phänomen der Multimorbidität und die Polypharmazie alter mehrfach erkrankter Menschen sowie die Pflegebedürftigkeit. Die Zahl älterer und alter Patienten mit Mehrfacherkrankungen nimmt in allen Versorgungsbereichen zu. Multimorbidität ist mehr als die Summe einzelner Erkrankungen und geht im höheren Lebensalter häufig mit Inkontinenz, kognitiven Defiziten, Immobilität, Sturzgefährdung und Schmerzen einher. Die Versorgung der mehrfach Erkrankten muss die Funktionseinschränkungen in den Mittelpunkt stellen. Trotz der steigenden Bedeutung der Mehrfacherkrankungen - ca. zwei Drittel der über 65-Jährigen weisen mindestens zwei chronische Erkrankungen auf - gibt es nur sehrwenige Leitlinien, die sich auf ältere Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen beziehen. Die Hauptursache für das bestehende Defizit bildet die fehlende Evidenz. Leitlinien für Patienten mit Mehrfacherkrankungen sollten dabei helfen, Behandlungsprioritäten zu setzen, an den Gesamtzustand des Patienten sowie an seine Ressourcen und Fähigkeiten adaptiert sein und seine Lebenserwartung und individuelle Situation berücksichtigen. Zudem bedarf es einer Fokussierung auf die Betreuungsstruktur und den Versorgungsprozess und konkreter Vereinbarungen an Schnittstellen. Trotz einer weitgehenden Akzeptanz der Leitlinien bei den einzelnen Erkrankungen bleibt ihre Implementierung bis heute eine große Herausforderung. Sie setzt Studien voraus, die eine Evidenz für häufige Krankheitskombinationen sowie für die Priorisierung von Hauptrisiken und Gesundheitsproblemen liefern und sektorübergreifende Versorgungsverläufe, Schnittstellen sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe beschreiben. Die Implementierung der Leitlinien erfordert eine Einbindung in Aus-, Weiter- und Fortbildung und in die Qualitätssicherung sowie finanzielle Anreize. Eine Evaluation der Umsetzungen von Leitlinien erscheint ebenfalls geboten.

Multimorbidität führt zu vermehrten Arztkontakten, häufigeren und längeren Krankenhausaufenthalten sowie einer steigenden Zahl von Arzneimittelverordnungen (Polypharmazie). So erhalten etwa 35 % der Männer und 40 % der Frauen über 65 Jahre neun und mehr Wirkstoffe in Dauertherapie. In diesem Kontext bilden unerwünschte Arzneimittelwirkungen ein Kernproblem der Versorgung alter Menschen. Nach einer Studie der nationalen Pharmakovigilanzzentren entfielen 10,2 % der stationären Aufnahmen wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen auf Digitalisglykosid-assoziierte Störwirkungen. Betroffen waren insbesondere ältere Frauen. Bei älteren Menschen mit Demenz erlangen unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen eine besondere Bedeutung. Dabei ist insbesondere die Verordnung von Neuroleptika bei Patienten mit Demenz äußerst kritisch zu beurteilen, da die Anwendung mit einer höheren Sterblichkeit einhergeht.

Um die Arzneimittelsicherheit bei älteren Menschen zu erhöhen, bietet sich eine Adaption der Liste zu unangebrachtem Arzneimittelgebrauch an, die eine Gruppe amerikanischer Wissenschaftler um Mark Beers erstellte. Zur Verbesserung der Therapiesicherheit bei älteren Menschen sind aber auch randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zum Nachweis eines patientenrelevanten Nutzen unerlässlich. Arzneimittel sollten an den Patientenpopulationen geprüft werden, die auch nach der Zulassung diese Arzneimittel im Rahmen ihrer Behandlung benötigen.
Pflegebedürftigkeit ist in den Gesellschaften des langen Lebens zu einem weiteren bestimmenden Gesundheitsrisiko geworden. Den Zustand eines Menschen mit Pflegebedarf kennzeichnet ein Höchstmaß körperlicher, psychischer und sozialer Vulnerabilität, die dazu führt, dass sich der Lebensalltag nur mit fremder Hilfe aufrechterhalten lässt. Die überwiegende Mehrheit - 82 % - aller Pflegebedürftigen in Deutschland ist 65 Jahre alt oder älter, jeder dritte bereits über 85. Im Alter über 90 Jahre ist die Hälfte der Bevölkerung pflegebedürftig. Frauen gelangen in diese Situation häufiger als Männer.

Die anvisierte Erweiterung des bislang im SGB XI verengten Pflegeverständnisses entspricht einer langjährigen Forderung. Ein vom Bundesministerium für Gesundheit (BMG) eingesetzter Beirat hat nunmehr - basierend auf einer Analyse unterschiedlicher Pflegebedürftigkeitsbegriffe - Vorschläge für einen neuen Begriff und für ein neues Begutachtungsinstrument vorgelegt. Im Unterschied zum heutigen Begutachtungsverfahren fungiert als Maßstab für Pflegebedürftigkeit nicht mehr die erforderliche Pflegezeit, sondern die Selbständigkeit einer Person.

Die Prognosen zur Entwicklung der Pflegebedürftigkeit in Deutschland verdeutlichen, dass der Pflegesektor auch in Zukunft mit einer erheblichen Dynamik zunimmt. Für das Jahr 2050 weist die Status quo-Prognose des Rates mit 4,35 Millionen die höchste Zahl an Pflegebedürftigen auf, andere neuere Vorausberechnungen erreichen aber ebenfalls Größenordnungen von um oder über 4 Millionen. Selbst unter der Annahme einer Morbiditätskompression steigt die Zahl der Pflegebedürftigen auf 3,5 Millionen.

Status quo und Handlungsbedarf in der Gesundheitsversorgung

6. Die hausärztliche Versorgung erfüllt im deutschen Gesundheitswesen wesentliche Funktionen der gesundheitlichen Primärversorgung. Zur Sicherung der gesundheitlichen Belange der Bevölkerung kommt es daher entscheidend auf ihre nachhaltige Funktionsfähigkeit an. Eine intensive Auseinandersetzung mit der hausärztlichen Versorgung erscheint besonders notwendig, weil auf der einen Seite ihre Nachhaltigkeit nicht gesichert erscheint (u. a. infolge drohenden Nachwuchsmangels) und auf der anderen Seite mit dem demografischen Wandel sowie der Veränderung des Krankheitsspektrums der Bevölkerung auf die primärmedizinische Versorgung der häufigsten Gesundheitsprobleme besondere Herausforderungen zukommen. Dabei bildet die hausärztliche Primärversorgung ein wichtiges Element einer umfassenden versicherten- bzw. populationsorientierten Versorgung und zielt mit ihr darauf ab, den individuellen Bedürfnissen einer wachsenden Zahl chronisch Erkrankter zu entsprechen und die präventiven Möglichkeiten auszuschöpfen.

Ausgangspunkt der Analyse bildet eine Beschreibung der Krankheitslast insbesondere durch chronische Erkrankungen in der Hausarztpraxis sowie der Stellung und der Leistungskriterien hausärztlicher Versorgung. Ein vom Rat in Auftrag gegebener Evidenzreport in Form eines Meta-Reviews untersucht, inwieweit eine hausarztorientierte Versorgung zur Verbesserung des Gesundheitszustandes einer Bevölkerung beitragen kann, d. h. welche Evidenz hier im Hinblick auf Gesundheitsindikatoren oder Kosten besteht. Die weiteren Ausführungen konzentrieren sich auf die Inanspruchnahme hausärztlicher Praxen in Deutschland, die Akzeptanz und Zufriedenheit mit der hausärztlichen Versorgung in der Bevölkerung, die derzeitigen Arbeitsbedingungen von Hausärzten am Beispiel von Kontaktzahlen und hausärztlicher Dokumentation sowie die Sicherung des hausärztlichen Nachwuchses. In Anknüpfung an grundlegende Überlegungen zur Notwendigkeit einer koordinierten Organisation der gesundheitlichen Versorgung werden verschiedene Maßnahmen insbesondere zur Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie zur Kooperation mit anderen Berufsgruppen und damit auch zur Weiterentwicklung und Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen Primärversorgung empfohlen.

Die niedergelassenen Fachärzte stellen ein wichtiges Bindeglied zwischen der Primärversorgung durch Hausärzte und der hoch spezialisierten stationären Behandlung dar. Die absehbare demografische Entwicklung und die zunehmenden Möglichkeiten des medizinisch-technischen Fortschritts rücken die Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor in quantitativer und qualitativer Hinsicht in den Mittelpunkt von Reformbestrebungen. Um hier einen funktionsgerechten und fairen Wettbewerb zwischen den (Fach-)Ärzten und den Krankenhäusern zu realisieren, bedarf es einer Änderung der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen, d. h. insbesondere einer Vereinheitlichung der Qualitätsstandards, der Vergütung einschließlich Investitionsfinanzierung und der Genehmigung neuer Behandlungsmethoden.

Arzneimittel gehören bei adäquater Anwendung zu den wirksamsten und effizientesten Instrumenten ärztlicher Hilfe. Die zu erwartende Ausweitung der Primär- und der fachärztlichen Versorgung wird den Anteil und die medizinische Bedeutung der ambulanten Arzneimitteltherapie in Zukunft noch erhöhen. Dies verstärkt die Notwendigkeit, die Arzneimitteltherapie unter Beteiligung der Apotheken in eine fachübergreifende Zusammenarbeit der verschiedenen Versorgungsbereiche zu integrieren. Ausländische Beispiele zeigen vielfältige Möglichkeiten für funktionsgerechte Kooperationen, wobei die Besitzverhältnisse der Apotheke keine erkennbare Rolle spielen. Bei Einbindung in ein sektorübergreifendes Versorgungsnetz können Apotheker stärker als heute die Verantwortung für Qualität und Wirtschaftlichkeit der Arzneimitteltherapie übernehmen. Als Teil eines Versorgungsnetzes kann die Honorierung der Apotheken wie die der beteiligten Ärzte sowie anderer Leistungserbringer auch im Rahmen einer prospektiven Pauschalvergütung bzw. Capitation erfolgen. Eine zielorientierte Kooperation in einem Versorgungsnetz setzt bei den Apothekern allerdings besondere Qualifikationen voraus. Die deutliche Zunahme des Anteils älterer und hochbetagter Menschen erfordert Anpassungen im Gesundheitswesen und auch in anderen Lebensbereichen, um eine bedarfs- und bedürfnisgerechte pflegerische Versorgung zu erreichen und sicherzustellen. Die Versorgung Pflegebedürftiger bildet eine Langzeitaufgabe mit dem Ziel des Erhaltes einer angemessenen Lebensqualität und Selbständigkeit. Vor dem Hintergrund dieser Herausforderungen kommt zunächst der Vermeidung und Verzögerung von Pflegebedürftigkeit durch den Ausbau einer altersspezifischen Prävention und Gesundheitsförderung eine hohe Priorität zu. Der derzeit geringe Stellenwert altersspezifischer Prävention und Gesundheitsförderung bedarf vor allem angesichts der hier nicht ausgeschöpften Potenziale dringend einer Korrektur.

Trotz einer deutlichen Ausweitung des Angebots an Pflege in den letzten Jahren bestehen begründete Zweifel, ob diese Kapazitäten den erwarteten Bedarf decken können. Es zeichnen sich auch Verschiebungen des Bedarfs in Richtung professioneller Pflege ab. Zudem bevorzugen die meisten Menschen im Falle von Pflegebedürftigkeit den Verbleib in der häuslichen Umgebung. Das relativ enge Leistungs- und Angebotsprofil ambulanter Pflegedienste vermag vielen Problemlagen der Betroffenen nicht gerecht zu werden. Dies erfordert eine qualitative Weiterentwicklung und Ausdifferenzierung in der ambulanten Pflege, die das gesamte Spektrum an Pflegestrategien von der Gesundheitsförderung bis zur palliativen Betreuung umfasst. Die Einbindung der Pflege in die integrierte Versorgung gemäß § 92b SGB XI ermöglicht eine Verbesserung der Versorgung an der Schnittstelle zwischen ambulantem und stationärem Bereich, valide Informationen über die Effekte entsprechender Programme liegen aber noch nicht vor. Um hier Lerneffekte zu erzielen, empfehlen sich auch bei der Einführung der Pflegestützpunkte und dem Case Management systematische Evaluationen. Da pflegende Angehörige immer noch den größten Teil der häuslichen Versorgung Pflegebedürftiger übernehmen, verdienen ihr Ressourcenerhalt sowie ihre Kompetenzförderung besondere Aufmerksamkeit. Um die stationäre Versorgung nachhaltig zu verbessern, benötigen die Heime, die vornehmlich Pflegebedürftige in den Endstadien chronischer Krankheit bzw. am Lebensende versorgen, sowohl eine hinreichende Ausstattung mit qualifiziertem Personal als auch eine stärkere Professionalisierung. Die Versorgungsrealitäten in manchen Pflegeheimen offenbaren in dieser Hinsicht ein Innovationsdefizit.

Um eine integrierte Versorgung mit sektorübergreifendem Bezug und eine Intensivierung des Wettbewerbs zu realisieren, schuf der Gesetzgeber in den letzten Jahren mehrere Regelungen, die den Krankenkassen und den Leistungserbringern als Alternative zur kollektivvertraglichen Organisation den Abschluss von selektiven Verträgen ermöglichen. Von diesen besonderen Versorgungsformen weisen allerdings nur die Modellvorhaben nach §§ 63-65 SGB V, die integrierten Versorgungsformen nach § 140a-d und die strukturierten Behandlungsprogramme nach § 137f-g einen sektorübergreifenden Bezug auf und erfüllen damit von ihrem Ansatz her die konzeptionellen Bedingungen einer integrierten Versorgung. Im Rahmen der integrierten Versorgungsformen fand allerdings bei über 50 % der Programme keine sektorübergreifende Koordination statt. Nach einer vom Rat durchgeführten repräsentativen Umfrage wiesen nur 55 der insgesamt 6 183 Ende 2008 gemeldeten Verträge einen Populationsbezug auf und die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung zeigten einen ähnlich bescheidenen Anteil. Um insbesondere an den Schnittstellen der Leistungssektoren einen zielorientiertenWettbewerb auszulösen, existiert derzeit neben einer Vereinheitlichung der Rahmenbedingungen bezüglich der ambulanten Behandlung zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor weiterer Handlungsbedarf:

  • Die Versicherten benötigen mehr Transparenz über Behandlungsalternativen und Leistungsqualitäten, z. B. durch valide Indikatoren zur Patientensicherheit und zur Qualität.
  • Im Rahmen einer teamorientierten Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe bedarf eine stärkere Gewichtung von nichtärztlichen Leistungserbringern einer rechtlichen Absicherung.
  • Die strukturierten Behandlungsprogramme sollten unter die integrierten Versorgungsformen subsumiert werden.
  • Es besteht keine Notwendigkeit zu einem obligatorischen Angebot einer bestimmten Versorgungsform, wie z. B. der isolierten hausarztzentrierten Versorgung.
  • Ein ergebnisoffener Wettbewerb sollte über das zukünftige Verhältnis von kollektiven und selektiven Verträgen entscheiden.
  • Die Rabattverträge nach § 130a Abs. 3 SGB V befinden sich in einem überregulierten, intransparenten GKV-Arzneimittelmarkt.

Ausgewählte Konzepte für eine generationen- und populationsbezogene Versorgung

7. Bei der Darstellung ausgewählter Konzepte, die vornehmlich die Entwicklung der Primärversorgung beinhalten (EU-Konzept zur Primärversorgung, Patient Centered Medical Home, Bellagio-Modell, Roadmap des Royal College of General Practitioners, Chronic Care-Modell) interessiert vor allem, ob und inwieweit sich diese Ansätze für den Aufbau eines populationsbezogenen Versorgungsmodells und die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen generationenspezifischen Versorgung eignen. Dem gleichen Ziel diente ein vom Rat in Auftrag gegebener systematischer Review zu den Effekten des Gatekeepings durch Hausärzte. Die Ergebnisse, die allerdings unter dem Vorbehalt einer schwachen Evidenzgrundlage stehen, deuten darauf hin, dass ein vorgeschaltetes Gatekeeping die Gesundheitsausgaben senken kann, sie erlauben aber keine Aussagen über die Veränderung der gesundheitlichen Outcomes. In dieser umstrittenen Frage befürwortet der Rat kein striktes Gatekeeping in einer für die Versicherten obligatorischen Form, wohl aber eine versorgungsstufenübergreifende, koordinierte Versorgung.

Das aus den USA stammende Managed Care-Konzept weist ebenfalls zahlreiche Elemente auf, die eine Überprüfung hinsichtlich ihrer Eignung für ein leistungsfähiges integriertes Versorgungskonzept nahe legen. Dabei geht es, um Missverständnissen vorzubeugen, nicht um die Adaption des amerikanischen Gesundheitssystems, sondern um die Frage, ob und inwieweit einzelne Instrumente und Strukturen von Managed Care die Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung in Deutschland zu verbessern versprechen. Es gibt in der Literatur auch keine abschließende Definition von Managed Care, die sich auf bindende, konstitutive begriffliche Elemente stützt. Die meisten Definitionen enthalten erklärte Ziele, Formen der internen Finanzierung, Strukturen und Instrumente, die allerdings eine Priorisierung sinnvoll erscheinen lassen. Danach gilt als zentrales Element die Integration von Versicherungs- und Leistungserbringerfunktion, gefolgt von einer prospektiven Pauschalvergütung bzw. Capitation; bei der Umsetzung spielen selektives Kontrahieren und die Etablierung von Managementstrukturen eine wichtige Rolle.

Zur Einschätzung der Effekte von Managed Care auf die Qualität der Versorgung enthält das Gutachten einen entsprechenden systematischen Review. Dabei interessierte vor allem, ob das Konzept die Effizienz und Effektivität zu erhöhen vermochte oder auch bzw. überwiegend mit unerwünschten Wirkungen, wie z. B. Risikoselektion und Leistungsverweigerungen, einherging. Dabei ließ sich keine eindeutige Tendenz in Richtung einer Verbesserung oder Verschlechterung der Versorgungsqualität nachweisen, wenngleich Studien aus neuerer Zeit eher positive Effekte zeigen. Die Ergebnisse des Reviews sprechen weder dafür, Managed Care als durchgängiges System zu adaptieren, noch dafür, von all seinen Strukturen und Elementen Abstand zu nehmen. Es bietet sich vielmehr an, Elemente von Managed Care in Verbindung mit einer strukturellen Anpassung oder Einschränkung des Konzeptes mit dem Ziel einer Eindämmung negativer Effekte auf die Versorgungsqualität einzusetzen. Parallel kann Managed Care in weiterführende Konzepte, die außerhalb seiner Umsetzung liegen, eingebettet werden.

Die Anforderungen und Entwicklungsmöglichkeiten einer Versorgung, die in Deutschland auf Managed Care-Elemente zurückgreift, lassen sich in Thesen zusammenfassen. Dabei stehen Managed Care und seine Elemente zunächst in Konkurrenz zu anderen Versorgungskonzepten und hinsichtlich seiner Träger erscheinen keine Einschränkungen sinnvoll. Diverse Formen einer Managed Care-Versorgung besitzen unterschiedliche Effekte auf die Versorgungsqualität und es besteht die Gefahr einer Risikoselektion. Qualitätsindikatoren bedürfen einer populationsbezogenen Orientierung mit einem Schwerpunkt auf ältere Versicherte und chronisch Kranke. Managed Care fördert tendenziell die medizinische Prävention, jedoch in Abhängigkeit vom Planungshorizont der Finanzierung. Die Versorgung in ländlichen Räumen bedarf der besonderen Beachtung ebenso wie das Gatekeeping-Konzept, das Verhältnis zwischen der Primär- und der Sekundärversorgung sowie die ambulante Versorgung an der Schnittstelle zwischen dem ambulanten und dem stationären Sektor.

Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug 8. Die Schöpfung der strukturellen Effizienz- und Effektivitätsreserven an den Übergängen zwischen Primär-, fachärztlicher Sekundär- und stationärer Versorgung sowieRehabilitation und Pflege in Verbindung mit den künftigen Effekten der demografischen Entwicklung erfordern eine Koordination der Versorgung, die vor allem den spezifischen Bedürfnissen der Generationen und den regionalen Gegeben- bzw. Besonderheiten Rechnung trägt. Dabei kann sich die Entwicklung in Richtung einer koordinierten Versorgung mit regionalem Bezug insbesondere auf folgende Veränderungen stützen:

  • Entwickelte Organisationen übernehmen zunehmend die ambulante Versorgung.
  • Die einzelnen Leistungssektoren verändern ihre Funktion und koordinieren die Versorgung auf der Grundlage einer veränderten Arbeitsteilung.
  • Die interne Finanzierung orientiert sich stärker an prospektiven Pauschalvergütungen bzw. Capitation-Modellen.
  • Die Neuorganisation der fachärztlichen Sekundärversorgung bildet das entscheidende medizinische und ökonomische Potenzial, das die Veränderung maßgeblich trägt.

Für eine koordinierte Versorgung mit regionalem Bezug nehmen wohnortnahe Primärversorgungspraxen eine Schlüsselrolle ein. Das anvisierte Zukunftskonzept einer generationenspezifischen und regional differenzierten Versorgung basiert auf den Aufgaben der allgemeinmedizinischen Gesundheitsversorgung unter Berücksichtigung der Entwicklungsempfehlungen internationaler Modelle. Die Vorschläge hierzu umfassen zudem Vergütungs- bzw. Honorierungssysteme, die stärker als bisher auf die Kontinuität der Versorgung und die Erreichung mittel- bis langfristiger versicherten- bzw. populationsbezogener Versorgungsziele abstellen. Da eine flächendeckende hausärztliche Versorgung in strukturschwachen ländlichen Räumen derzeit vor allem in den ostdeutschen Bundesländern, zunehmend aber auch im Westen Deutschlands, gefährdet erscheint, bedürfen die Versorgungsmodelle in diesen Regionen einer speziellen Ausgestaltung. Hierzu bieten sich Konzepte sowohl einer dezentralen als auch einer zentralen hausärztlichen Versorgung an.

Wie bereits angedeutet, sieht das Zukunftskonzept einer koordinierten Versorgung, das sich an generationenspezifischen Bedürfnissen und Bedarfen orientiert, eine veränderte, zielorientierte Arbeitsteilung der Leistungssektoren vor. Diese reicht von der Primärversorgung unter Einbeziehung präventiver Maßnahmen bis zur Pflege. Dabei verliert die sektorale Abgrenzung an Bedeutung und regionale Gegebenheiten entscheiden über Ort und Struktur der Leistungserbringung. Im Zentrum einer veränderten Arbeitsteilung steht die Sekundärversorgung, deren Aufgabenbereich vornehmlich bedingt durch den medizinisch-technischen Fortschritt künftig stark zunimmt und in dem derzeit unterunzureichenden Rahmenbedingungen ambulante (Fach-)Ärzte und Krankenhäuser konkurrieren. In diesem Kontext kann auch Gatekeeping zu einer verbesserten Koordination der Versorgung beitragen.
Zur langfristigen Abdeckung einer umfassenden Versorgung gilt es hinsichtlich der internen Finanzierung, prospektive Pauschalvergütungen mit einigen gezielten Anreizen (pay for performance), z. B. für die Durchführung präventiver Maßnahmen, zu erproben. Eine solche Mischung von Vergütungselementen könnte die potenziellen Nachteile pauschalierter Honorierung, wie mangelnde ökonomische Anreize für eine vollständige und sorgfältige Versorgung der Patienten, teilweise neutralisieren. Ferner sollte die Honorierung u. a. auch die Koordinationsarbeit der nichtärztlichen Mitglieder des Versorgungsteams und die Risikostruktur der Versicherten bzw. die Case mix-Unterschiede zwischen den verschiedenen zu versorgenden Populationen berücksichtigen. Das medizinische und ökonomische Potenzial zur Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Versorgung liegt somit vornehmlich an den Schnittstellen der Leistungssektoren und hier vor allem im Bereich der Sekundärversorgung. Die Erfolgsbedingungen für eine effiziente, sektorübergreifende Versorgung erscheinen vom Anreizsystem her am ehesten gegeben, wenn die beteiligten Leistungserbringer nicht isoliert auf eigene Rechnung, sondern für ein gemeinsames Budget arbeiten und hierfür eine (sektorübergreifende) Pauschale erhalten. Die Integration der Versorgungsprozesse nimmt noch zu, wenn eine Versorgungseinheit ein umfassendes Angebot an präventiven und therapeutischen Leistungen in einer Region anzubieten vermag. Aus heutiger Sicht stellt eine solch umfassende Versorgungseinheit ein zielorientiertes Konzept dar. Es geht hier in ordnungspolitischer Hinsicht aber nicht darum, ein solches Versorgungskonzept mit Hilfe gesetzlicher Regulierung anzustreben, sondern nur darum, der Entwicklung in diese Richtung eine Chance zu eröffnen. Die Entscheidung über die gewünschte Organisationsform sollten im Rahmen von Wettbewerbsprozessen die Versicherten und Patienten treffen und diese Wahl kann regional und im Zeitablauf unterschiedlich ausfallen.

In dünn besiedelten, strukturschwachen Gebieten kann infolge zu geringer Angebotskapazitäten ein Wettbewerb zwischen umfassenden Versorgungseinheiten nicht mehr und zwischen verschiedenen ambulanten und stationären Leistungsanbietern kaum noch stattfinden. Ein fortlaufendes Monitoring anhand von Qualitätsindikatoren und Benchmarking kann hier zur Aufdeckung von Versorgungsengpässen und qualitativen Defiziten dienen. Die Bundesregierung hat in den letzten Jahren einige Maßnahmen zur Vermeidung einer Unterversorgung in solchen Gebieten beschlossen und im Gutachten finden sich weitere Empfehlungen. Unabhängig von der Notwendigkeit, hier finanzielle und nicht-monetäre Anreize für die Leistungserbringer zu setzen, bedarf die Gesundheitspolitik zur Lösung dieses Problems der Unterstützung durch die Landes- und Raumplanung. Die Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung in strukturschwachen Regionen bildet allerdings im Prinzip ein generelles und kein spezifisches Problem einer selektivvertraglich organisierten Gesundheitsversorgung. Das vorliegende Gutachten enthält zahlreiche Vorschläge zu teilweise weitreichenden Veränderungen in unserer Gesundheitsversorgung. Um Lernprozesse zu generieren und auch sich möglicherweise abzeichnende Fehlentwicklungen zu erkennen, bedürfen die entsprechenden Reformprozesse einer Begleitung in Form einer Evaluation durch unabhängige Wissenschaftler. Nur eine solche Informationsgrundlage lässt fundierte Entscheidungen darüber zu, ob und inwieweit neue Versorgungskonzepte weiter verfolgt und breiter implementiert oder auch eingestellt werden sollen. Angesichts der Bedeutung solcher Evaluationsergebnisse für die Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung sollten die Krankenkassen die Möglichkeit besitzen, solche Studien mit einemfesten prozentualen Anteil ihrer Leistungsausgaben zu finanzieren.


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