7.3 Finanzierung von Krankenhausleistungen im ländlichen Raum

7.3.1 Finanzierungssystematik

183. Die Finanzierung der Betriebskosten von Krankenhäusern erfolgt gemäß Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) primär über Fallpauschalen, die aufgrund von unterschiedlichen Landesbasisfallwerten (LBFW) innerhalb eines Bundeslandes einheitlich sind, zwischen den Bundesländern aber unterschiedlich sein können. Während das Ziel der ersten Konvergenzphase (2005 bis 2009) die Angleichung von krankenhausindividuellen Basisfallwerten an einen Landesbasisfallwert war, befindet sich das System der Krankenhausfinanzierung aktuell in einer zweiten Konvergenzphase (seit 2010), in der sich die einzelnen LBFW auf einen festen Korridor um einen dynamischen Bundesbasisfallwert zubewegen. Die LBFW sind dabei zunächst Verhandlungsgegenstand der Selbstverwaltungspartner im stationären Bereich auf Landesebene, wobei ein auf Bundesebene verhandelter Veränderungswert die Obergrenze für eine Erhöhung der LBFW darstellt.

Die so verhandelten LBFW werden - soweit sie außerhalb des Korridors liegen - seit dem Jahr 2010 schrittweise an die Korridorgrenzen angenähert. Dabei darf im Jahr 2014 erstmals die Korridoruntergrenze nicht mehr unterschritten werden. Entsprechend liegen im Jahr 2014 die LBFW von neun Bundesländern auf der Korridoruntergrenze von 3 117,36 Euro, was zum Teil eine deutlich über den Veränderungswert hinaus­gehende Steigerung des jeweiligen LBFW im Vergleich zum Vorjahr bedeutet. Sechs Bundesländer liegen mit ihrem LBFW innerhalb der Korridorgrenzen, während sich der LBFW von Rheinland-Pfalz bei 105,3 % des Bundesbasisfallwerts und damit oberhalb der Obergrenze von 3 235,74 Euro (102,5 %) befindet. Im Jahr 2014 wird ein oberhalb liegender LBFW im Prinzip auf die Obergrenze gekappt, allerdings darf die Kappung maximal 0,3 % des LBFW betragen, sodass sich die Dauer der Konvergenzphase für die Angleichung entsprechend verlängert. Eine weitere Annäherung der LBFW, wie sie im Koalitionsvertrag vereinbart wurde, und deren Umsetzung von der Bund-Länder-AG zur Krankenhausreform beraten werden soll, würde dann neuer gesetzlicher Grundlagen bedürfen.

184. Ein vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegebenes Gutachten aus dem Jahr 2013 hat die Ursachen für die über die Jahre zwar abnehmende, aber nach wie vor beträchtliche Spreizung der Landesbasisfallwerte zwischen den Ländern untersucht. Es zeigte sich, dass etwa ein Drittel der Unterschiede durch Kosten­unter­schiede und Unterschiede in der Investitionskostenfinanzierung der Länder begründet werden können, rund zwei Drittel allerdings nur durch andere Deter­minanten im Kontext der „historischen“ Entwicklung von den selbstkosten­deckenden Budgets der Krankenhäuser zu den Landesbasisfallwerten im Rahmen des DRG-Systems. Der Ein­fluss der Investitionskostenfinanzierung der Länder kann u. a. so interpretiert werden, dass bereits heute die duale Finanzierung de facto teilweise von einer monistischen Finanzierung abgelöst ist und die fehlenden Investitionsmittel der Länder ohne gesetz­liche Grundlage über höhere Landesbasisfallwerte durch die Kostenträger kompensiert werden (sogenannte „schleichende Monistik“).

7.3.2 Sicherstellungszuschläge

185. Mit dem sogenannten Sicherstellungszuschlag kennt die Krankenhaus­finanzierung ein Instrument, den Besonderheiten von Krankenhäusern im ländlichen Raum Rechnung zu tragen. Ein Sicherstellungszuschlag wird zwischen den Kranken­kassen und dem Krankenhaus vereinbart. Voraussetzung ist, dass ein geringer Versor­gungs­bedarf ursächlich für die Kostenunterdeckung der Klinik oder einer ihrer Abteilungen ist, die Leistungen jedoch zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölke­rung notwendig sind und dass kein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungs­art bereits anbietet, die Leistungen ohne einen Zuschlag erbringen kann. Können sich die Vertragspartner nicht einigen, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde.

186. Zunächst wurden Sicherstellungszuschläge für Krankenhäuser auf den Ost- und Nordseeinseln in Schleswig-Holstein aufgrund der besonderen Struktur- und Versor­gungs­probleme ihrer Insellage vereinbart. Die Anträge weiterer Krankenhäuser - auch auf dem Festland - wurden teilweise von Gerichten entschieden, wobei die bisherige Rechtsprechung die Rechtsnormen so auslegt, dass nicht auf die wirtschaft­liche Situation des Krankenhauses als Ganzes abzustellen ist, sondern auf einzelne Abteilungen, in denen die Leistungen erbracht werden, die durch die DRG-Erlöse nicht abgedeckt sind. Außerdem legt die bisherige Rechtsprechung nahe, dass die Aufnahme in den Landeskrankenhausplan nicht per se die einen Sicherstellungszuschlag begrün­dende Notwendigkeit der Leistungsvorhaltung durch das betreffende Krankenhaus belegt. Vielmehr ist bei Beantragung eines Sicherstellungs­zuschlags die (höhere) Anforderung zu stellen, dass kein anderes geeignetes Kranken­haus die Leistungen ohne Subventionen erbringen kann.

187. Grundsätzlich ist der Sicherstellungszuschlag ein geeignetes Instrument, als bedarfsnotwendig erkannte Krankenhäuser im ländlichen Raum finanziell so zu stützen, dass sie ihren Versorgungsauftrag dann auch ohne Defizite erfüllen können. Der Verlauf der bisherigen Verhandlungen über beantragte Sicherstellungszuschläge und die Not­wen­digkeit gerichtlicher Klärungen macht allerdings deutlich, dass die der­zeitige Gesetzeslage noch eine zu große Interpretationsbreite zulässt. Hinsichtlich der ziel­gerichteten Ausgestaltung ist im Koalitionsvertrag vom 27. November 2013 vereinbart, dass die Möglichkeiten, Sicherstellungszuschläge zu vereinbaren, gesetzlich konkretisiert werden sollen und die Festlegung der Kriterien durch den G-BA erfolgen soll.

Neben einer Festlegung der Fachrichtungen, die für eine flächendeckende Grund­versorgung unabdingbar sind, müssen entsprechende Mindesterreichbarkeits­kriterien, vorzugsweise eher an Wegezeiten als an Entfernungen orientiert, definiert werden. Durch Anwendung dieser Kriterien wäre der Kreis der Krankenhäuser bzw. Fach­abteilungen eingegrenzt, die für einen Sicherstellungszuschlag in Frage kommen. Zur Kalkulation, ob eine nach den definierten Kriterien als bedarfsnotwendig erkannte Fach­abteilung aufgrund eines Missverhältnisses von Kosten (inklusive Vorhaltekosten) und Erlösen (aufgrund von zu geringen Leistungsmengen) dann konkret einen An­spruch auf einen Sicherstellungszuschlag hat, bedarf es einer durch das InEK zu erarbei­ten­den, am DRG-Kalkulationsschema orientierten Vorgabe für eine abteilungs­bezogene Deckungsbeitragsrechnung. Hierbei sind zukünftig auch ggf. höher an­zusetzende Personalkosten aufgrund schwieriger Personalrekrutierung zu berück­sichtigen.

Zur Frage, ob der Sicherstellungszuschlag zulasten des Landesbasisfallwertes oder aus zusätzlichen Mitteln zu finanzieren ist, empfiehlt sich eine Lösung über Steuermittel außerhalb des LBFW.

7.3.3 Beihilfeproblematik

188. Aufgrund des europäischen Wettbewerbsrechts und seiner Beihilfevorschriften (Art. 106 ff. AEUV) ist es für öffentliche Träger nicht unproblematisch, ihren Kliniken Verlustausgleiche, Kapitalerhöhungen, sonstige finanzielle Zuwendungen oder andere wirtschaftliche Vorteile zu gewähren. Soweit ein privater Kaufmann aus wirtschaft­lichem Kalkül nicht ebenso gehandelt hätte, könnte es sich um eine unerlaubte Beihilfe der öffentlichen Hand handeln.

Wenngleich die Problematik grundsätzlich nicht neu ist, erweist sich die Umsetzung der für den Krankenhaussektor zentralen Freistellungsentscheidung für sogenannte „Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse“ (DAWI) in der Praxis bis heute als schwierig (siehe z. B. die beklagte öffentliche Mittelzuwendungen des Landkreises Calw an sein kommunales Krankenhausunternehmen, die Kreiskliniken Calw GmbH).

189. Gerade für kleinere Krankenhäuser auf dem Land stellt sich die Existenzfrage, wenn der Sicherstellungszuschlag die aus zu geringen Mengen resultierenden wirt­schaftlichen Probleme nicht ausreichend zu kompensieren vermag. Zu berück­sichtigen ist hier auch der Umstand, dass die Kommune einen subsidiären Sicher­stellungsauftrag zu erfüllen hat und bei Fehlen von alternativen Trägern nicht berechtigt ist, die Trägerschaft aufzugeben. Daher muss zwar sichergestellt werden, dass nicht Bereiche subventioniert werden, die aufgrund von Missmanagement defizitär sind und der lokale Wettbewerb mit Kliniken in nicht öffentlicher Trägerschaft nicht gestört wird. Die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags muss der Kommune aber ermöglicht werden und dies mit einem angemessenen bürokratischen Aufwand. Dies ist auch im Zusammen­hang mit der vorgeschlagenen Weiterentwicklung von Kranken­häusern zu Lokalen Gesundheitszentren (s. u. Abschnitt 7.7), die insbesondere in der Entwicklungsphase eine öffentliche Förderung benötigen könnten, von Bedeutung.

190. Es bedürfte auch erlaubter Beihilfen nicht, wenn der Sicherstellungszuschlag perfekt funktionieren würde, wobei Defizite, die nicht mit der Sicherstellung bzw. Daseins­vorsorge zu begründen sind, weder eine Beihilfe noch einen Sicherstellungs­zuschlag rechtfertigen können. Aufgrund der unterschiedlichen Finanzierungsquellen von Sicherstellungszuschlag und öffentlicher Zuwendung ergeben sich aber ganz unterschiedliche Anreizmechanismen. Dabei ist auch zu beachten, dass sich nur relativ finanzstarke Kommunen Beihilfen an ihre Krankenhäuser leisten können, sodass dies kein geeignetes, flächendeckendes Instrument einer finanziellen Beteiligung der Kommu­nen an einem regional differenzierten Angebot an (stationären) Behandlungs­kapazitäten darstellt. Das primäre Instrument dürfte der Sicherstellungs­zuschlag sein bzw. werden und auch eine auskömmliche Investitionsfinanzierung würde die Über­nahme von Defiziten durch Kommunen teilweise obsolet machen.


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