1. Einleitung: Kooperation und Verantwortung als Voraussetzungen einer zielorientierten Gesundheitsversorgung

1. Im Zusammenhang mit den Diskussionen um das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz standen das deutsche Gesundheitswesen und hier insbesondere die gesetzliche Kran­kenversicherung (GKV) erneut im Mittelpunkt des sozial- und wirtschaftspolitischen Interesses. Die politischen Entscheidungsträger sahen sich dabei mit der Aufgabe kon­frontiert, sowohl das Finanzierungssystem der GKV nachhaltiger zu gestalten, als auch die Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung zu verbessern. Da die Fest­stellung einer Wachstumsschwäche der bestehenden Finanzierungsbasis in der GKV die Existenz von noch vorhandenen Effizienz- und Effektivitätsreserven nicht ausschließt, bilden beide Aufgabenbereiche aus gesamtwirtschaftlicher und gesellschaftlicher Per­spektive Ansatzpunkte für zielorientierte Reformmaßnahmen. Während die Finanzie­rungsprobleme der GKV weiterhin einer nachhaltigen Lösung harren, beschäftigt sich das vorliegende Gutachten mit der Ausgaben- bzw. Leistungsseite der Gesund­heitsver­sorgung. Die Überlegungen können damit an zahlreiche Reformmaßnahmen anknüpfen, mit denen der Gesetzgeber in den letzten Jahren auf manchen Feldern bessere Voraus­setzungen für eine effiziente und effektive Gesundheitsversorgung schuf. Die Ausfüh­rungen fol­gen auch unmittelbar dem gesetzlichen Auftrag, Über- Unter- und Fehlver­sorgung auf­zuzeigen und Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Rationalisierungspo­tentialen vorzu­schlagen. Die Thematisierung von Effizienz- und Effektivitätsreserven besitzt ihre normative Berechtigung unabhängig von der wiederholten These des Rates, dass das deutsche Ge­sundheitswesen den Versicherten bzw. Patienten auch im interna­tionalen Vergleich eine flächendeckende Versorgung auf hohem Niveau bietet.

2. Eine zielorientierte Gesundheitsversorgung, die in diesem Gutachten vor allem allo­ka­tive, aber auch distributive Aspekte umfasst, setzt eine entsprechende Koopera­tion so­wohl zwischen den Leistungserbringern als auch zwischen diesen und den Kran­kenkas­sen sowie klar geregelte Verantwortlichkeiten voraus, die den fachspezifischen Qualifi­kationen der an den Prozessen gesundheitlicher Leistungserstellung Beteiligten Rech­nung tragen. Unter diesem übergreifenden Aspekt beschäftigen sich die einzelnen Ka­pitel mit folgenden Themen:

  • Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung (Kapitel 2),
  • Integrierte Versorgung in der GKV: Entwicklung, Stand, Managed Care und Per­spek­­ti­ven (Kapitel 3),
  • Krankenhausplanung, Investitionsfinanzierung und Weiterentwicklung des 
     G-DRG-Systems (Kapitel 4),
  • Qualität und Indikatoren der Patientensicherheit: Auswirkungen der Veröffent­li­chung von Qualitätsdaten und der Qualitäts-bezogenen Vergütung (Kapitel 5) so­wie
  • Primärprävention in vulnerablen Gruppen (Kapitel 6).

Die Ausführungen zielen durchgehend darauf ab, unter Effizienz- und Effektivitäts­aspekten Verbesserungsvorschläge zu unterbreiten, die als adaptive Reformschritte un­mittelbar an den bestehenden Strukturen ansetzen können. Reformvorschläge zu einer evolutorischen Weiterentwicklung des deutschen Gesundheitswesens vermögen auch einen Beitrag zur Stärkung der internationalen Wettbewerbsfähigkeit dieser Wachs­tumsbranche zu leisten.

3. Eine zielorientierte Gesundheitsversorgung basiert auf einem Nutzenkonzept, das über die absolute Wirksamkeit hinaus Patienten- und gesellschaftliche Präferenzen ein­be­zieht. Der Begriff der Angemessenheit macht die Determinaten der relativen Wirk­sam­keit für Allokationsfragen zugänglich, wobei die absolute Wirksamkeit als vorran­gige, notwendige Bedingungen für den Nutzen eines Verfahrens in ihrer Bedeu­tung nicht geschmälert wird. In diesem Sinne erfordert eine zielorientierte Gesundheits­ver­sorgung hinsichtlich der anvisierten ge­sund­heitlichen Outcomes vor allem eine medizi­nische Orientierung. Diese soll vermei­den, dass sich allfällige Gesundheitsrefor­men in reinen Kostendämpfungsmaßnahmen er­schöpfen. Die Gesundheitspolitik griff in den letzten Jahren, insbesondere in den Bereichen Prävention, integrierte Versorgung sowie Arz­neimittelversorgung, eine Reihe von outcomeorientierten - und auch anderen - Emp­fehlungen des Rates auf und setzte sie auch um. Gleichwohl möchte ein Beitrag mit der Aufforderung "Mehr gesundheitliche Orientierung" als Vorspann zu den folgenden fünf Kapiteln an noch ver­blei­ben­de zentrale Desiderata erinnern. Dabei handelt es sich vor allem um folgende Defizite:

  • Es mangelt der deutschen Gesundheitspolitik nach wie vor an einer expliziten Ziel­ori­entierung.
  • Trotz einiger positiver Ansätze weisen Gesundheitsförderung und Prävention beachtli­che und noch nicht ausgeschöpfte Potentiale hinsichtlich einer Verbesse­rung der ge­sundheitlichen Outcomes auf.
  • Partizipation und Eigenverantwortung von Patienten erlangen noch nicht die ihnen im Rahmen der Gesundheitsversorgung zukommende Bedeutung.
  • Zur Vermeidung bzw. Minimierung von Über-, Unter- und Fehlversorgung beste­hen bezüglich der Versorgungsqualität trotz erkennbarer Anstrengungen und eini­ger Fortschritte weitere Verbesserungsmöglichkeiten.
  • Die (Versorgungs-)Forschung bedarf einer stärkeren Förderung. Dies gilt auch für eine um Neutralität bemühte wissenschaftliche Beratung der Gesundheitspolitik und die Evaluation von Gesundheitsprojekten durch unabhängige Sachverständige.

4. Das zweite Kapitel erörtert die derzeitige Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe und fragt nach dem optimalen Einsatz dieser personellen Ressourcen, um die Potentiale der unterschiedlichen Berufsgruppen für eine effiziente und effektive Gesund­heits­ver­sor­­gung zu nutzen. Diese Frage gewinnt vor dem Hintergrund zuneh­mender Trans­pa­renz und steigender Erwartungen von Versicherten und Patienten, der absehbaren de­mogra­phischen Entwicklung, von Veränderungen im Morbiditätsspekt­rum, einer fort­schrei­tenden Spezialisierung und vielfältigen neuen technischen Mög­lichkeiten zuneh­mend an Bedeutung. Die Empfehlung einer stärkeren Einbeziehung nicht-ärzt­li­cher Gesundheits­berufe und die Forderung nach einer verbesserten Koopera­tion zielen pri­mär auf eine effizientere und effektivere gesundheitliche Leistungserstel­lung und weni­ger darauf ab, einem eventuellen Ärztemangel vorzubeugen. Wie in den anderen Kapi­teln geht es bei der Suche nach neuen Kooperationsformen und entspre­chenden Ver­antwortlichkeiten um die optimale Ressourcenallokation im Gesundheits­wesen. Der Weg dorthin setzt jedoch bei allen Gesundheitsberufen die Bereitschaft vor­aus, im Rahmen neuer, team­orientierter Arbeitsformen zu einer Neuaufteilung der Tä­tig­keits­felder entsprechend der Qualifikation zu kommen und die entsprechende Ver­antwortung zu übernehmen. Da sowohl zahlreiche Ärzte als auch mehrere andere Be­rufsgruppen angesichts ihres Potentials die momentane Situation als unbefriedigend empfinden, könnte ein Neu­zu­schnitt von Aufgaben allen an der Gesundheitsversorgung Beteiligten zugute kommen. Schließlich profitieren die Patienten von einer effizienteren und quali­tativ besseren Ver­sorgung, was letztlich das entscheidende Kriterium bei der Suche nach neuen Koopera­tionsformen und veränderten Verantwortlichkeiten darstellt.

5. Die Erprobung einer veränderten Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheits­beru­­fen und damit die Implementierung neuer Kooperationsformen und mit ihnen ein­her­gehen­der Verantwortlichkeiten bietet sich vor allem im Rahmen der inte­grierten Versorgung an, der sich das dritte Kapitel widmet. Der Gesetzgeber schuf in den letzten zehn Jahren die Grundlagen für die Wahl mehrerer besonderer Versorgungs­formen, die es den po­tentiellen Vertragspartnern, d. h. Krankenkassen und Kassenärztli­chen Verei­ni­gungen bzw. Gruppen von Vertragsärzten, erlauben, die gesundheitliche Leistungs­erstellung fach- und sektorübergreifend auszurichten. In die Gesundheitsver­sorgung können damit verschiedene Elemente von Managed Care eingehen, zu denen vor allem eine ziel­orien­tierte, sektorübergreifende Koordination und Kooperation zwi­schen allen am Be­hand­lungsablauf Beteiligten gehö­ren. Eine solche integrierte koope­rative Leis­tungs­erstellung kann in indikations­übergrei­fenden, populationsbezogenen Versor­gungs­­netzen oder auch im Rahmen von Disease und Case Management erfolgen. Populations­be­zo­gene Versor­gungs­netze, die hohe An­forderungen an eine zielgerichtete Koordi­nation und Koope­ration stellen, sehen in der Regel einen vom Versicherten ge­wählten An­sprech­partner vor, bei dem es sich zumeist um einen Hausarzt handelt. Beim Zugang zur integrierten Versorgung sowie beim Case Management können z. B. spezi­alisierte Pflegekräfte in Kooperation mit Ärzten je nach Anforderungsprofil ebenfalls bestimmte Aufgaben übernehmen. Um eine Verbesserung von Effizienz und Effektivität der Gesundheits­ver­sorgung zu erzielen, reicht allerdings in sektoraler Hinsicht die reine Integration von Krankenhäusern und ambulanten Ärzten nicht aus, es bedarf vielmehr zusätzlich geeig­ne­ter Anreizstrukturen und einer outcome­orientierten Koordination aller an der Gesund­heitsversorgung Beteiligten. Dies setzt die Existenz von Outcome­indi­ka­toren voraus, die in möglichst quantitativer Form die Qua­lität der Versorgung wider­spiegeln und damit den gesund­heitlichen Nutzen anzeigen, der den Patienten aus der Gesundheits­ver­sorgung erwächst.

6. Die sektorübergreifende Optimierung an den Schnittstellen zwischen ambulantem und stationärem Sektor sowie damit einhergehend ergebnisorientierte Anreizstrukturen z. B. durch einen funktionsfähiger Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und ambu­lanten (Gebiets-)Ärzten stehen mit im Zentrum einer erfolgversprechenden Versor­gungsintegration. Zudem bilden Krankenhäuser schon in logistischer Hinsicht nahe lie­gende Ausgangspunkte für umfassende regionale Versor­gungsnetze. Daneben sehen sich die Krankenhäuser derzeit auch noch, womit sich das vierte Kapitel beschäftigt, mit einem veränderten Ordnungsrahmen hinsichtlich der Landesplanung, mit einer Zu­nahme von privater Trägerschaft und mit der Weiterentwicklung des Fallpauschalen­systems sowie möglicherweise einer Änderung der Investitionsfinanzierung konfron­tiert. Sofern eine Krankenhaus-Rahmenplanung die detaillierte Angebotsplanung durch die Länder ablöst, erhalten die Krankenhäuser eine größere Autonomie. Dies würde ihnen die Möglichkeiten eröffnen, ihre Kapazitäten besser an den regionalen Bedarf anzupassen und damit auch Überkapazitäten zügiger abzubauen. Ein Übergang zur mo­nistischen Finanzierung würde sie zudem in die Lage versetzen, über eine gezielte In­vestitions­politik sich vor Ort abzeichnende Marktchancen (schneller) zu ergreifen. Der Übergang von einer Detail- zu einer Rahmenplanung der Länder und von der dualen zur monisti­schen Finanzierung entlassen den Staat allerdings nicht aus seiner Verantwor­tung für die Sicherstellung der notwendigen Krankenhausversorgung, was ein beglei­tendes Monitoring der Versorgungsstrukturen erforderlich macht. Die Einführung des Fallpau­schalensystems ging mit einer Verkürzung der Verweildauer und einer verbes­serten Transparenz einher, wobei die entsprechenden Qualitätseffekte mangels ou­t­comeorien­tierter Evaluation allerdings offen bleiben. Im Sinne evolutorischer Reform­schritte empfiehlt der Rat, das Fallpauschalensystem zunächst mit Hilfe von Festpreisen weiter zu entwickeln und nur partiell für den Preiswettbewerb zu öffnen. Sofern und soweit sich die Vertragspartner im Rahmen der integrierten Versorgung auf eine andere Vergütung wie z. B. sektorübergreifende Komplexpauschalen einigen, verliert dieses partielle Höchstpreissystem allerdings an Bedeutung.

7. Das fünfte Kapitel analysiert mit der Qualität der Versorgung und der Patien­ten­sicher­heit wichtige Determinanten und Elemente der gesundheitlichen Out­comes. Valide Qualitäts- und Patientensicherheits-Indikatoren vermögen wertvolle In­forma­tionen über den Nutzen, der den Patienten aus der Behandlung erwächst, zu lie­fern und damit auch einen Beitrag zur Zielorientierung der Gesundheitsversorgung zu leisten. Die Evaluation von Projekten integrierter Versorgung könnte im Rahmen eines Bench­marking mit an­deren Versorgungsformen u. a. auf einem System von validen Indika­toren der Qualität und Patientensicherheit aufbauen. Die 30 in diesem Kapitel vor­ge­schlagenen Indikato­ren für die Patientensicherheit, die auch die Arzneimittel­sicher­heit mit einbe­ziehen, sind als ein Pool aufzufassen, aus dem für Deutschland im Rah­men der Umsetzung der Qualitätssicherung eine Auswahl getroffen werden kann. Die ver­pflich­tende Veröffentlichung von Qualitätsdaten und Qualitäts-bezogene Vergü­tungs­systeme versprechen, was empirische Studien belegen, eine Verbesserung der Ver­sor­gungsqua­lität. Bei einer öffentlichen Verbreitung von Daten über risikoadjus­tierte Out­comes be­sitzen vor allem Krankenhäuser stärkere Anreize, in Qualitäts­management zu investie­ren und die Behandlungsergebnisse einem fortlaufenden Controlling zu unter­ziehen. Eine meist mit public disclosure kombinierte Qualitäts-bezo­gene Vergü­tung hat das Potential, Qualitätsdefizite zu beheben und auch populations­bezogene Ge­sundheits­ziele zu verfolgen. Diese Entwicklung könnte unter den Leis­tungserbringern einen Qua­li­täts­wettbewerb auslösen, der letztlich den Patienten zugute kommt. Unab­hängig von ent­sprechenden ethischen Verpflichtungen übt ein solcher Qualitätswettbe­werb auf die Institutionen und Berufsgruppen im Gesundheitswesen einen starken An­reiz zur zielori­entierten Koordination und zur Übernahme von Verant­wortung aus.

8. Das sechste Kapitel thematisiert die Primärprävention in vulnerablen Gruppen mit einer exemplarischen Darstellung der Probleme und der Lösungsansätze in den Gruppen der Arbeitslosen, der sozial benachteiligten alten Menschen, der Obdachlosen sowie im Hinblick auf HIV/Aids. Da die meisten Interventionsfelder für primäre Prävention, d. h. für Maßnahmen und Strategien zur Verminderung von Krankheitsursachen bzw. 
 -risiken, außerhalb des medizinischen Versorgungssystems liegen, stellt sich hier viel­fach die Notwendigkeit einer Kooperation in Bereichen und Institutionen jenseits des Gesundheitswesens. Hier kann es sich je nach Problemlage u. a. um Kommunen, die Bundesagentur für Arbeit, karitative Organisationen oder Institutionen bzw. Stellen handeln, die eine psychosoziale Betreuung anbieten. Nach den bisherigen Erfahrungen und Erkenntnissen sollten die Interventionen an den jeweiligen Lebenswelten der Ziel­gruppen ansetzen, wobei dieser Ansatz bei Arbeitslosen und bei Wohnungslosen aller­dings insofern an gewisse Grenzen stößt, als sich die Lebenslagen dieser Gruppen nur begrenzt in interventionsfähigen Settings bündeln. Tragfähigkeit und Ent­wicklungs­perspektiven zeigen sich dagegen in koordinierten Modellprojekten in Schulen sowie in der Vernetzung und Qualitätssicherung mit gesundheitsbezogenen Sozialpro­jekten. Grundsätzliche Bedeutung für Durchführung und Qualitätssicherung zielfüh­render In­terventionen kommt der partizipativen Einbeziehung der jeweiligen Zielgrup­pen zu. Eine weitere Voraussetzung für eine effektive und effiziente primäre Prävention bilden die in Deutschland noch rückständige Zielbildung und eine damit verbundene Priori­sie­rung. Im Unterschied zu anderen Gesundheitsprojekten kommt bei komplexen Präven­tions­programmen wegen deren schwer zu erfassenden und zu messenden ge­sundheit­lichen Outcomes ein Nachweis der Wirksamkeit nicht in jedem Fall als Krite­rium für ihre Berechtigung bzw. Förderungswürdigkeit in Frage. Auf der Basis des der­zeitigen Wissensstandes sollten auch Projekte zum Zuge kommen können, wenn ein schlüssiges Wirkungsmodell und - zumindest partiell - eine empirische Evidenz vor­liegt. Es bedarf jedoch immer einer Qualitätssicherung und einer adäquaten Doku­men­tation, um eine Informationsbasis für Bewertung und Lernprozesse auf- und auszu­bauen.

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