2. Die Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe als Beitrag zu einer effizienten und effektiven Gesundheitsversorgung

9. Wer macht in Zukunft was? - Welche Art der Arbeitsteilung entspricht den An­forderun­gen an das Gesundheitssystem der Zukunft? - Das sind die Fragestellungen, die dem Prüfauftrag der Bundesregierung zu neuen Formen der Zusammenarbeit der Ge­sund­­­heits­berufe in der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in Deutschland zu­grun­de liegen. Der Rat führte eine umfangreiche Recherche zu den Ressourcen der Gesund­heits­­berufe und den gegenwärtigen - vor allem rechtlichen - Rahmenbedingun­gen ihrer Berufs­ausübung durch. Neben dieser Analyse initiierte er im Frühsommer 2006 eine schrift­liche Befragung der Landesministerien zu regionalen Entwicklungen des Profes­sio­nen­mix in der Gesundheitsversorgung und organisierte eine Anhörung von Berufs­ver­bänden zu zukunftsweisenden Modellen der Arbeitsteilung, die im Sommer 2006 stattfand. 

Ziele einer neuen Aufgabenteilung zwischen den Gesundheitsberufen

10. Von einer Neuordnung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen können alle Gesund­heitsberufe profitieren, wenn diese zu einer besseren Übereinstimmung zwi­schen den Erfordernissen eines sich ständig wandelnden Versorgungssystems und den Zielen, Aufgaben und Kompetenzen seiner Akteure führt. Die gegenwärtigen, raschen Veränderungen im Gesundheitswesen realisieren sich in einer Komplexität weit jenseits des bisherigen Erfahrungshorizonts; sie schüren bei Beschäftigten Ängste, beispiels­weise im Zusammenhang mit drohendem Arbeitsplatzverlust oder Aufgabe der Praxis, und sie führen zu Unzufriedenheit wegen Arbeitsüberlastung, Einschränkung der pro­fes­sionellen Autonomie und mangelnder, zum Beispiel monetärer Anerkennung. 

11. Anstelle einer bislang favorisierten Fokussierung auf die Einzelinteressen der jewei­li­­gen Berufsgruppe und dem Versuch, die Situation allein innerhalb der Berufs­gruppe zu opti­mieren, kann eine Ausweitung der Kooperation der Gesundheitsberufe für alle Beteilig­ten und nicht zuletzt für die Patienten weitaus vorteilhafter sein, als an den alten Mus­tern festzuhalten. Dies gilt vor allem dann, wenn das Selbstverständnis der Gesund­heits­berufe sich dahingehend wandelt, dass flache, vernetzte Teamstrukturen als sinn­voll und trag­fähig angesehen werden. Die Realisierung dieser Entwicklung sollte sich an fol­gen­den Zielen orientieren:

  • Die Begründung einer neuen Aufgabenverteilung sollte aus dem Abbau der­zei­tiger Versorgungsdefizite und einer Verbesserung von Qualität und Wirt­schaft­lichkeit der Versorgung von Patientinnen und Patienten hergeleitet werden. 
  • Die Versorgung und die in Teams kooperierenden Berufsgruppen müssen dabei glei­chermaßen den Gesichtspunkt der Qualität und der Kosteneffektivität be­rück­sichtigen. Leistungen sind stets dort zu erbringen, wo dies mit dem jeweils ge­rings­ten Ressourceneinsatz bei zumindest gleichbleibender Versorgungs­qua­li­tät möglich ist. 
  • Gerade die aktuelle Diskussion um Patientensicherheit offenbart die Abhängig­keit eines modernen Gesundheitssystems von intakter Kommunikation, flachen Team­strukturen und einer Entkopplung von funktionalen und hierarchischen Befugnis­sen.
  • Die veränderten Rollen der Gesundheitsberufe müssen flexibel, den lokalen Ge­ge­benheiten angemessen und entwicklungsfähig gestaltet werden, um optimal auf zu­künftige, nicht immer vorhersehbare Versorgungsnotwendigkeiten reagie­ren zu können.
  • Die neuen Berufsbilder sollten die realistische Option bieten, die Arbeits­zu­frie­den­heit der Berufsgruppen durch sinnvolle Arbeitsteilung zu verbessern, und sollten garan­tieren, dass Tätigkeiten entsprechend des eigenen Qualifikationsniveaus durch­ge­führt werden können.
  • Die Veränderung der Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen muss dazu beitragen, die Abhängigkeit der Morbiditätslast vom sozioöko­no­mi­schen Sta­tus abzumildern.

12. Nach eingehender Prüfung und Einholung mehrerer rechtlicher Stellungnahmen weist der Rat darauf hin, dass jede Veränderung der Kooperation und der Auf­gaben­teilung zwischen den heute bestehenden Gesundheitsberufen der Überprüfung und ge­gebenenfalls der Änderung der rechtlichen Voraussetzungen bedarf. Darüber hinaus setzen die Übernahme neuer Aufgabenfelder oder eine geänderte Verant­wortung (Haf­tung) Anpassungen im Bereich der jeweiligen Primärqualifikationen der einzelnen Be­rufe oder entsprechende Weiterbildungen voraus. 

Status Quo der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe 

13. Das Gesundheitswesen stellt einen erheblichen Wirtschaftsfaktor dar. Die Zahl der Be­schäf­tigten in diesem Sektor liegt im Jahr 2005 bei 4,3 Millionen, was 11 % aller Beschäf­tigten in Deutschland entspricht. In der Gesundheitsversorgung werden über­wiegend personenbezogene Dienstleistungen erbracht. Die Leistungserbringung der Ge­sund­heitsberufe erfordert meist eine sehr enge Kooperation, Kommunikation und Ko­produk­tion mit Patientinnen und Patienten, aber auch mit anderen Leistungs­erbringern im System. Die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe weist gegenwärtig eine Reihe von Defiziten auf, die im Prozess der Entwicklung einer verbesserten Arbeits­teilung neu gestaltet werden sollten:

  • die Verteilung der Tätigkeiten zwischen den Berufsgruppen entspricht nicht den demographischen, strukturellen und innovationsbedingten Anforderungen,
  • hinsichtlich der Arbeitsteilung zwischen den Gesundheitsberufen, insbesondere zwi­schen Ärzten und der Pflege, besteht ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit,
  • die interprofessionelle Standardisierung[1] ist zu wenig ausgeprägt, wodurch Zusam­men­arbeit und Delegation erheblich erschwert werden,
  • es zeigt sich eine nicht immer effiziente Arztzentriertheit der Krankenversorgung und
  • die Ausbildungen der Gesundheitsberufe bereiten nicht adäquat auf die Zusammen­arbeit mit anderen Gesundheitsberufen vor.

14. Die zentrale Position der Ärztinnen und Ärzte in der Krankenversorgung resultiert in Teilen aus den rechtlichen Rahmenbedingungen. Für Ärzte heißt es in der Bundes­ärzte­ordnung, dass die Ausübung des ärztlichen Berufs die Ausübung der Heilkunde unter der Berufsbezeichnung ,Arzt' oder ,Ärztin' ist. Nur das Heilpraktikergesetz (HPG) von 1939 bietet eine Definition der Heilkunde ("jede berufs- oder gewerbsmäßig vorge­nom­me­ne Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Kör­perschäden bei Menschen"). Nach dem HPG müsste der Arzt (oder Heilprakti­ker) sämt­liche Versorgungsleistungen selbst erbringen. In verschiedenen anderen Rechts­normen ist zudem die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung des Arztes ver­an­kert (ärztliches Berufsrecht, Sozialrecht, Vergütungsrecht). Im Alltag der Kranken­ver­sorgung ist tatsächlich aber eine große Zahl von Gesundheitsberufen an der Fest­stel­lung, Heilung und Linderung von Krankheiten (und damit an der Heilkunde) direkt be­teiligt. Auf die nicht-ärztlichen Gesundheitsberufe nimmt das HPG keinerlei Bezug. Die Definition von Heilkunde im HPG ist darüber hinaus aus heutiger Sicht un­voll­ständig, da beispielsweise präventive Aufgaben nicht beschrieben werden. 

15. Sollen Aufgaben zwischen den Berufen neu verteilt werden und die Möglichkeit einer Tätigkeitsübertragung (z. B. von Ärzten an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe) beurteilt werden, muss auf die Rechtsprechung zurückgegriffen werden. Diese Situation führt insbesondere bei Aufgabenübertragungen an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe immer wieder zu Problemen und Verunsicherungen. Darüber hinaus stellt sich den Ak­teuren die Frage, in welchem Ausmaß ein selbständiges Handeln nicht-ärztlicher Ge­sundheits­berufe erfolgen kann und wie sich die Haftung verteilt. Hieraus ergibt sich eine Rechts­unsicherheit vieler Beschäftigter und Träger von Einrichtungen im Gesund­heitswesen. Diese Unsicherheit, gepaart mit fehlender Standardisierung und mangel­haftem Wissen um die Tätigkeitsinhalte der jeweils anderen Berufsgruppen, führt einer­seits zur Ver­rich­tung von Aufgaben, die unter dem eigenen Ausbildungsniveau liegen - Infusionen oder administrative Arbeiten werden z. B. häufig von Ärzten ausgeführt - und kann an­de­rer­seits zu einer Verschlechterung der Versorgungsqualität, einer unnö­tigen Patien­ten­gefährdung und damit einer ineffizienten Krankenversorgung beitragen. 

16. Die mangelhafte interprofessionelle Leitlinienerstellung ist ein weiteres Indiz für das Fehlen einer koordinierten Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe. Bisher findet bei der Leitlinienentwicklung in erster Linie eine innerärztliche Interdisziplinarität statt. Da­ne­ben entwickeln inzwischen auch andere Gesundheitsberufe Standards, z. B. die Pflege oder die Physiotherapie, jedoch nicht unter angemessener Beteiligung von Medi­zinern. Damit wird die Chance nicht genutzt, neue, effizientere und wissenschaft­lich begrün­de­te Kooperationsstrukturen der Gesundheitsberufe zu schaffen. 

17. Inhaltlich zielt die Ausbildung sämtlicher Gesundheitsberufe nur unzureichend auf eine spätere Kooperation, d. h. die Ausbildungsinhalte in den unterschiedlichen Berufen sind nicht aufeinander abgestimmt. 

Aktuelle und zukünftige Anforderungen an die Gesundheitsberufe

18. Beschäftigte im Gesundheitswesen müssen sich Herausforderungen stellen, die aus meh­reren Entwicklungen resultieren und die Neuordnung der beruflichen Arbeitsteilung stark forcieren: Die Komplexität der Organisationen des Gesundheitswesens ist hoch und hat in den letzten Jahren noch zugenommen. Vor diesem Hintergrund gilt es, ange­sichts der fortschreitenden Spezialisierung (Arbeitsteilung) vor allem die Integration der Tätig­keiten und Leistungen verschiedener Gesundheitsberufe zu verbessern. Weiterhin stellen demographische Entwicklungen und Veränderungen des Morbiditätsspektrums Herausforderungen für das Versorgungssystem und seine Akteure dar. Bereiche der Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitssystem geraten durch die Zu­nah­me älterer, chronisch erkrankter und zunehmend multimorbider Patienten weiter unter Druck. Auch eine Veränderung der Bedürfnisse und Bedarfe der Nutzer des Sys­tems machen eine Neuordnung von Zuständigkeiten für das umfängliche Aufgaben­spektrum in der Gesundheitsversorgung notwendig. Das zentrale Problem besteht in einer unzureichend sektorübergreifenden Versorgung und dem Mangel an interdis­ziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen. Zuneh­men­de Bedeutung gewinnt die Sicherstellung des wachsenden Bedarfs an personellen Ressourcen für die Gesundheits­versorgung in einer immer älter werdenden Gesellschaft. Neben der Nachwuchsrekru­tierung ist die adäquate Qualifizierung und Vorbereitung auf die veränderten Nutzerrea­litäten eine der wesentlichen Anforderungen an alle Gesund­heits­berufe. Schließlich ergibt sich aus Entwicklungen des medizinisch-technischen Fortschritts, der in großem Umfang Arbeitsstrukturen, Arbeitsinhalte und -formen in der Gesundheitsversorgung prägt, die Notwendigkeit, die Arbeitsverteilung zwischen den Berufen im Gesundheits­wesen anzupassen. Der Einfluss des medizinisch-technischen Fortschritts resultiert aus medizinischen Interventionen ebenso wie aus Fortschritten in der Biotechnologie oder in der Informations- und Kommunikationstechnologie. 

19. Auf Veränderungen im Gesundheitssystem wird bereits durch moderne Formen der Kooperation reagiert, wie nachfolgend dargestellt werden soll. Diese Formen der Zu­sammenarbeit der Gesundheitsberufe müssen zukünftig sinnvoll weiterentwickelt und ausgeweitet werden:

  • das ambulante multiprofessionelle Team, das die Versorgung einer älter werden­den, vermehrt an chronischen und multiplen Erkrankungen leidenden Bevölkerung zur Aufgabe hat und alle Berufsgruppen umfasst, die für die Versorgung 'in der Fläche' notwendig sind,
  • das transsektorale Case Management, das die Fallführung in den drei Sektoren am­bu­lante, stationäre und rehabilitative Versorgung zum Ziel hat, und das neue Funk­tionen, vor allem hinsichtlich der an den Patienten orientierten Abstimmung der Be­hand­lung beim Übergang zwischen den Sektoren und das Erreichen eines gemein­samen Behandlungserfolges in den Mittelpunkt stellt, und
  • das hochspezialisierte Behandlungsteam im Krankenhaus, das innovationsnahe Ver­fahren entwickelt und verwendet und dabei auf Spezialisierung sowie neue For­men der Zusammenarbeit der Berufsgruppen zurückgreift, da sonst die Innovation nicht umsetzbar wäre.

20. Die Notwendigkeit einer Neuordnung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe be­tonen nicht zuletzt die Berufsgruppen selbst. So bekunden alle angehörten Berufs­ver­bände, auf die neuen Versorgungs­an­for­derungen im Gesundheitswesen - zum Teil mit sehr unterschiedlichen Vorstellungen - mit Konsequenzen für ihre Professions­ent­wick­lung zu reagieren. Übereinstimmend kon­statieren die Vertreter der Berufs­verbände den hohen Stellenwert von Aus-, Weiter- und Fortbildung für eine bessere Kooperation. Sie erwähnten auch verschiedene Be­rei­che, in denen sich die Teamarbeit verbessern könnte: Früherkennung und Versorgung verwahrloster Kinder, Behandlung von Kindern, Ju­gendlichen und Erwachsenen mit be­stimmten psychischen Störungen, neue Versor­gungskonzepte (z. B. integrierte Versor­gung, DMP), Rehabilitation, Versorgung in ländlichen Regionen (mit Ärztemangel), Ver­sorgung von Suchtkranken, Patientenbera­tung und -schulung, Onkologie, Palliativ- und Hospizversorgung, Versorgung von De­menzpatienten, Chronikern, mehrfach er­krank­ten, älteren und pflegebedürftigen Pati­enten und Versorgung von Patienten mit komplexen sozialen Problemen. Einige Be­rufsverbände weisen auf die Bedeutung von rechtlich geregelten Aufgaben- und Kom­petenzverteilungen hin und problematisieren die Segmentierung des Versorgungssys­tems sowie die unterschiedlichen Kosten­träger­schaften. Zugleich werden multiprofes­sionell erarbeitete Leitlinien als wichtige Grund­lage für eine Verbesserung der Zusam­men­arbeit der Berufsgruppen genannt. Die Notwen­dig­keit zur Reform der (rechtlichen) Rahmenbedingungen einer Zusammenarbeit reicht von der Einschätzung, dass es prin­zipiell keiner Veränderungen bedarf, bis hin zu weit reichenden und mehrere rechtliche Regelungssysteme betreffenden Vorschlägen. In diesem Zusammenhang stellen ver­schiedene nicht-ärztliche Berufsverbände die ihrer Ansicht nach zu domi­nante Rolle der Ärzte in der Krankenversorgung zur Diskussion und Verände­rungs­vorschläge auf den Prüfstand, die ihnen eine unabhängigere Rolle bei der Ausübung des (Heil-)Berufes zuweisen. Bei der Übertragung ärztlicher Tätigkeiten auf andere Berufs­gruppen wird neben der gängigen Form der Delegation (unter ärzt­licher Anordnung und Aufsicht) auch eine völlig eigenständige Ausführung bestimmter Tätigkeiten diskutiert. Als Vor­aussetzung für eine Übertragung werden entsprechende Kom­petenzen beim Delega­tionsempfänger angesehen. Die Abkoppelung der Leistungs­erbringung durch nicht-ärztliche Gesundheitsberufe von der ärztlichen Verordnung im SGB V wird teilweise befürwortet, teilweise abgelehnt. Befürworter nennen im Ein­zel­nen folgende Leistun­gen: Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln, Folgeverordnungen von Medika­men­ten für chronisch Kranke, Einweisungsrechte für bestimmte Patienten­gruppen, Ver­zicht auf die ärztliche Überweisung zugunsten eines direkten Zugangs von Patien­ten zu be­stimmten Leistungserbringern. Ablehner verweisen auf den hohen Standard, den die Krankenversorgung in Deutschland aufweist, weil viele Tätigkeiten durch hoch qualifi­zierte Ärzte ausgeführt werden, und auf die Gefahr der Leistungs­aus­weitung, wenn weitere Versorgerberufe Leistungen verordnen dürfen. 

21. Die vom Rat befragten Landesministerien beschreiben vor allem im Kontext der Aus­wir­kungen des demographischen Wandels ihre Bemühungen zur Zukunftsgestaltung des Pro­fessionenmix in der Gesundheitsversorgung. Dabei fo­kussieren die Initiativen auf die regionalen Spezifika. Einerseits unterstützen vor allem Bundesländer mit gerin­ger Bevölkerungsdichte die Sicherstellung der ambulanten Ver­sorgung durch arztent­lastende und gemeindenahe Projekte wie z. B. das Projekt AGnES[2]; andererseits beglei­ten Bundesländer mit hoher Bevölkerungsdichte Projekte mit neuen Kompetenzprofilen für nicht-ärztliche Gesundheitsberufe. So entstanden be­reits neue Berufsbilder, z. B. das des ope­rationstechnischen Assistenten. Darüber hinaus werden Modelle zur Akademi­sierung, z. B. der Pflegeberufe, gefördert. 

22. Insgesamt kann der Rat feststellen, dass es zahlreiche Initiativen der einzelnen Ge­sund­­heitsberufe und der zuständigen Landesministerien zur Verbesserung der Arbeits­teilung gibt. Die empirische Evidenz dafür, dass geplante und umgesetzte Mo­delle einer ver­änderten Arbeitsteilung zu einer besseren Gesundheitsversorgung führen, fehlt - wegen geringer Modellevaluation - zwangsläufig noch.


[1] Standarderstellung unter Einbeziehung aller relevanter Berufsgruppen, also auch nicht-ärztlicher Gesund­heitsberufe. Des Weiteren sollten die Standards verstärkt auch die Arbeitsanteile und Möglichkeiten zur Tätigkeitsübernahme nicht-ärztlicher Berufe beschreiben.

[2] Im Modellprojekt "Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Healthgestützte, Systemische Inter­ven­tion" (kurz: AGnES) in Mecklenburg-Vorpommern und Brandenburg werden speziell geschulte Krankenpflegekräfte zur Entlastung von Hausärzten (Landärzten) eingesetzt.


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