3. Integrierte Versorgung in der GKV: Entwicklung, Stand und Perspektiven

38. Der Rat hat in seinem JG 2003 (Ziffer 647ff.) bereits mehrere Vorschläge für eine zielorientierte Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen unterbreitet und der Ge­setzgeber setzte zwischenzeitlich einen Großteil dieser Empfehlungen um. Die in den letzten Jahren verabschiedeten Gesetze, d. h. vor allem das GKV-Moderni­sierungs­gesetz (GMG) vom 14.11.2003, das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) vom 22.12.2006 und das GKV-Wettbewerbs­stärkungsgesetz (GKV-WSG) vom 26.03.2007 schufen einen deutlich verbesserten Rechtsrahmen für die integrierte Versorgung und damit zugleich für einen effizienz- und effektivitäts­steigernden Wettbewerb an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Ver­sorgung. Die Krankenkassen und Leistungserbringer finden als potentielle Ver­trags­partner inzwischen zumindest ausrei­chende ordnungspolitische Voraussetzun­gen vor, um innovative Versorgungskonzepte umzusetzen bzw. entsprechende Pro­jekte zu starten.

39. Obgleich mittlerweile (Ende 1. Quartal 2007) alleine zu den integrierten Versor­gungsformen nach § 140a-d SGB V ca. 3.500 Anträge vorliegen und sich hier auch bei einigen ,Leuchtturmprojekten' gewisse Erfolge abzeichnen, vermag eine Zwi­schen­bilanz des bisher Erreichten unter gesundheitlichen und ökonomischen Aspekten noch nicht zufrieden zu stellen. Da die integrierten Versorgungsformen zur Regel­ver­sorgung gehören, sieht das Gesetz bei den entsprechenden Projekten - im Unter­schied zu den Modell­vorhaben nach §§ 63-65 und den strukturierten Behandlungs­programmen nach § 137f-g - keine obligatorische Evaluation der Programme bzw. Netze vor. Wo dies frei­willig geschieht, deuten selbst die publizierten Ergebnisse nicht auf den ange­strebten Durchbruch zu einer effizienteren oder effektiveren Patientenversorgung hin. Es exis­tiert an den Schnittstellen der verschiedenen Leis­tungssektoren weiterhin ein beachtli­ches, nicht ausgeschöpftes Rationali­sie­rungs­­potential, dessen Realisierung u. a. durch einen intensiveren Wettbewerb er­leich­tert werden könnte. In diesem Kontext be­stehen noch immer Defizite bezüglich der Transparenz, die Versicherte und Patienten über allfällige Versor­gungs­optionen und Leistungsqualitäten besitzen, bei den Wettbe­werbs­parametern der Kranken­kassen, den Vergütungssystemen der Leistungserbringer, der Qualitäts­sicherung, der Arz­neimitteldistribution, dem Verhältnis der einzelnen Vari­anten integrier­ter Ver­sor­gung zueinander und der zielgerichteten Kooperation der unter­schiedlichen Akteure.

40. Ebenso wie der Wettbewerb stellt auch die integrierte Versorgung in all ihren Vari­an­­ten keinen Selbstzweck, sondern ein Mittel zur Realisierung von gesund­heit­li­chen und ökonomischen Zielen dar. Dies bedeutet, dass Projekte zur integrierten Ver­sorgung nicht per se den Zielkriterien genügen, sondern erst über ihr Verhältnis von gesund­heit­li­chen Outcomes zu Ressourceneinsatz ihre Effizienz und Effekti­vität nach­weisen kön­nen und normativ betrachtet auch müssen. Die meisten Pro­jekte zur integ­rierten Versor­gung weisen, wie nahezu das gesamte deutsche Gesund­heitswesen, noch immer ein spürbares Defizit an Outcome- bzw. Zielorientierung auf. Dabei beinhalten Out­come­indikatoren - in möglichst quantitativer Form - den gesundheitlichen Nutzen bzw. die entsprechende Wohlfahrt, die den Patienten und Versicherten aus der Gesund­heits­ver­sorgung oder bestimmten Gesundheits­leistun­gen erwächst. Im Verhältnis zu den Out­comeindikatoren, die Lebenserwartung und -qualität der Patienten und Versicherten widerspiegeln, kommt den Manage­ment­indikatoren, die auch die speziellen Versor­gungs­formen und gesundheitliche Strategien umfassen, unter Zielaspekten nur instru­mentale Bedeutung zu.

41. Die Projekte zur integrierten Versorgung bedienen sich in unterschiedlicher Form und Intensität gewisser Elemente von Managed Care. Hierzu gehören neben einem breiten Spektrum von Aktionsparametern der Krankenkassen im Bereich der Ver­trags- und Leistungsgestaltung vornehmlich eine sektorübergreifende Koordination und Ko­operation zwischen allen am Behandlungsablauf Beteiligten, eine Patienten­steue­rung, selektives Kontrahieren der Krankenkassen mit ausgewählten Leistungs­erbrin­gern, pau­schale Vorausvergütungen in Form von Capitation oder Komplex­pauschalen für abge­grenzte Leistungsbündel sowie eine intensive Qualitäts­siche­rung. Managed Care um­fasst nach der hier gewählten Definition neben indika­tions­übergreifenden, po­pulations­bezogenen Versorgungsnetzen u. a. Disease Manage­­ment und Case Manage­ment. Dabei bezieht sich Disease Management auf Patien­ten­gruppen mit bestimmten gleichartigen, zumeist chronischen Krankheiten, während sich Case Management auf einzelne kom­plizierte und zumeist kosteninten­sive Krankheitsfälle konzentriert.

42. Tabelle 1 gibt einen synoptischen Überblick über die Managed Care-Elemente in den 'besonderen Versorgungsformen'. Obgleich mit Ausnahme der Modell­vor­haben alle diese Versorgungsformen zur Regelversorgung gehören, besitzen mehrere von ihnen eine fach- und sektorübergreifende Orientierung und erlauben ein selektives Kon­tra­hieren sowie ex- oder implizit eine Vergütung der Leistungs­erbrin­ger durch Capi­ta­tion bzw. Komplexpauschalen. Allerdings schreiben nur die zeitlich befristeten Modell­vorhaben und strukturierten Behandlungsprogramme eine Evaluation der jewei­ligen Programme durch unabhängige Sachverständige verpflichtend vor. Die Möglich­keiten, selektiv zu kontrahieren, schließt nur bei den integrierten Versorgungsformen Kollek­tiv­verträge bzw. die Mitwirkung der KVen grundsätzlich aus. Der Sicherstel­lungs­auf­trag der KVen kann dagegen bei drei Versorgungsformen eine Einschränkung erfahren.

43. Verglichen mit den bestehenden Allokationsprozessen in der GKV zielen die Pro­jekte zur integrierten Versorgung auch darauf ab, die Effizienz und Effektivität des deutschen Gesundheitswesens über eine Intensivierung des Wettbewerbs der Kranken­kassen und Leistungserbringer zu verbessern. Dies bedingt sowohl eine Zunahme der Wettbewerbsparameter von Krankenkassen und Leistungserbringern als auch eine ten­denzielle Verlagerung der Allokationsentscheidungen von der Makro- über die Meso- auf die Mikroebene. An die Stelle des gemeinsamen und einheitlichen Handelns oder der korporativen Steuerung treten dann verstärkt dezentrale Verhandlungen und damit ein Vertrags- und Versorgungswettbewerb mit selektivem Kontrahieren. Dabei geht es nicht um einen Ersatz der Kollektivverträge durch selektive Kontrahierung und damit einhergehend um eine Abschaffung der kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Selek­tive Vertragsverhandlungen können, wie im JG 2005 (Ziffer 38ff.) gezeigt, viel mehr auch innerhalb eines kollektiv­ver­traglichen Rahmens erfolgen und ebenso mit der kor­porativen Koordination in Wett­bewerb treten.

44. Die integrierte Versorgung beinhaltet sowohl die integrierten Versorgungsformen nach 140a-d SGB V, als auch die Strukturverträge nach § 73a SGB V sowie die Modellvorhaben und die strukturierten Behandlungsprogramme. Dabei stehen derzeit infolge ihrer ausge­präg­ten Anreizstrukturen die integrierten Versorgungsformen und die strukturierten Behand­lungsprogramme nach § 137f-g stärker im Mittelpunkt des In­teresses der Vertragsparteien. Bei den strukturierten Behandlungsprogrammen, die auf eine integ­rierte Versorgung chronisch Kranker abzielen, handelt es sich um eine Vari­ante von Disease Management-Programmen, Solche indikationsspezifischen Behand­lungs­pro­gramme können die Vertragsparteien aber auch mit Hilfe von integrierten Ver­sorgungs­formen oder Modellvorhaben durchführen. Die strukturierten Behand­lungs­programme bilden somit nur eine Teilmenge von Disease Management-Pro­gram­men (DMP) und zwar jene Variante, die eine Anbindung an den Risikostruktur­ausgleich (RSA) aufweist.

Tabelle 1: Managed Care-Elemente in den besonderen Versorgungsformen

45. Über die speziellen Organisationsformen integrierter Versorgung hinaus eröffnete der Gesetzgeber den Krankenhäusern in den letzten Jahren vielfältige Möglich­keiten, um an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Dies gilt vor allem für das ambulante Ope­rieren, die ambulante Erbringung hochspezialisierter Leistungen und die medizini­schen Versorgungszentren (MVZ) nach § 95 Abs. 1. Von den derzeit (Ende 2006) 666 MVZ-Zulassungen befinden sich 29 % in reiner Trägerschaft der Krankenhäuser, aber erst 7 % aller Krankenhäuser gründeten ein MVZ. Den niedergelassenen Vertragsärzten er­möglicht das VÄndG über eine modifizierte Zulassungsordnung die Bildung von leistungsfähigen Behandlungsnetzen, ohne sich dabei eines MVZ bedienen zu müssen. Im GKV-WSG verdient in diesem Zusam­men­hang die besondere ambulante ärztliche Ver­sorgung spezielle Beachtung. In ihrem Rahmen können die Krankenkassen alleine oder in Kooperation mit anderen Kassen Verträge abschließen, die sowohl populations­be­zogen die gesamte ambu­lan­te ärztliche Versorgung als auch indikationsbezogen ein­zelne Bereiche derselben beinhalten. Im Rahmen der besonderen ambulanten ärztlichen Ver­sorgung können die KVen ebenfalls als Vertragspartner der Kranken­kassen fun­gie­ren, während die integrierten Versorgungsformen solche Kollektivverträge ausschließen (s. Tabelle 1).

46. Für eine erfolgreiche Umsetzung der integrierten Versorgungsformen beseitigte das GMG nicht nur die bis dahin bestehenden Schwächen der Rahmenordnung, sondern trug darüber hinaus mit der einprozentigen Anschubfinanzierung auch zu einer zusätz­lichen Verbesserung der Anreizstruktur bei. Das VÄndG verlängerte diese Anschub­finanzierung bis Ende 2008 und das GKV-WSG ermöglicht den Krankenkassen, er­heb­lich erweiterte Wahltarife anzubieten, die vor allem im Rahmen der integrierten Versor­gung zum Einsatz kommen können. Mit der Vorschrift, dass die Kranken­kas­sen jeden einzelnen Wahltarif aus spezifischen Einsparungen finanzieren müssen, möchte der Gesetzgeber hier einer nahe liegenden Risikoselektion vorbeugen. Die entsprechenden Berichte bzw. Evaluationen versprechen eine breitere Informations­basis über die bisher umstrittene Eignung dieser Tarifform in der GKV.

47. Infolge der attraktiven Anschubfinanzierung stiegen die bei der Bundesgeschäfts­stelle Qualitätssicherung (BQS) registrierten Verträge zu den integrierten Versor­gungs­formen von 613 im ersten Quartal 2005 auf 3.498 im ersten Quartal 2007. Bei diesen Verträgen handelt es sich zu fast 99 % um indikationsbezogene, die über­wiegend chi­rur­gische Eingriffe, z. B. bei Hüft- und Kniegelenksendoprothetik, vorsehen. Im Gegen­satz hierzu for­dert die Sollvorschrift im GKV-WSG in diesem Rahmen eine "bevöl­ke­rungsbezo­ge­ne Flächendeckung der Versorgung". Von den ca. 4,07 Mio. ein­ge­schrie­benen Versicherten (Stand: 1. Quartal 2007) befinden sich allerdings über die Hälfte in Verträgen zur Hausarzt- und fachübergreifenden Versorgung, obwohl diese nur gut 1 % aller Verträge ausma­chen. Ob und inwieweit hausarztbasierte Modelle die Kriterien der integrierten Versor­gungsformen in einzelnen Fällen erfüllen, ist umstritten. Die reine hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V, die Mitte 2007 ca. 1,3 Mio. Ver­si­cherte einschloss, gehört eindeutig nicht zur integrierten Versorgung. Hausarzt­basierte Modelle lassen sich allerdings um Module der anderen besonderen Versorgungsformen ergänzen und auf diese Weise in die integrierte Versorgung überführen. Da an den strukturierten Be­handlungs­program­men Ende 2006 ca. 2,69 Mio. Versicherte teil­nah­men, beläuft sich die Gesamtzahl der Versicherten in den besonderen Versorgungs­for­men inzwischen auf über 8 Mio.

48. Im Unterschied zu indikationsbezogenen Projekten besitzen populationsbezogene, die sich in der Region an alle Versicherten der jeweils kontrahierenden Kranken­kasse richten, den Vorzug, die Versorgungsqualität umfassend ermitteln und optimieren zu können. Als Benchmark bzw. Bewertungsmaßstab kann die gesund­heitliche Entwick­lung von nicht eingeschriebenen Versicherten in derselben oder anderen Region(en) dienen. Ein solches populationsbezogenes Netz vermag auch allfällige Sach-, Arznei- und Hilfsmittel sowie Medizingeräte und -produkte kosten­günstig einzukaufen.

49. Komplexe populationsbezogene Versorgungsnetze sehen in der Regel einen von Ver­sicherten gewählten konstanten (ärztlichen) Ansprechpartner vor, wobei es sich zu­meist, aber nicht zwangsläufig um einen Hausarzt handelt. Dieser Arzt sieht sich dann gezwungen, vielfältige neue Funktionen zu übernehmen und seine Kenntnisse über Multimorbidität zu erweitern, was vor allem älteren Patienten zugute kommt. Die er­folgreiche Ausübung einer solchen Gatekeeper-Funktion erfordert neben Engage­ment breites differentialdiagnostisches Wissen, psychosoziale Kompetenzen, und darüber hinaus die Kenntnis regionaler Hilfs- und Unterstützungsorganisatio­nen.

50. Die strukturierten Behandlungs- bzw. Disease Management-Programme stellen unter medizinischen und ökonomischen Aspekten eine Variante der integrierten Versor­gung dar. Derzeit existieren sechs solcher DMP, d. h. für die Indikationen Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit, Asthma und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD). Sie un­terscheiden sich von anderen Ansätzen integrierter Versorgung vornehmlich durch ihre Anbindung an den RSA. Durch Ein­schreiben von chronisch Kranken in ein DMP Dia­betes Typ 2, koronare Herzkrankheit oder Brustkrebs wächst der spezielle Beitrags­bedarf einer Krankenkasse um durch­schnittlich 250 % bzw. 252 % sowie 376 % an. Die Krankenkassen besitzen daher einen hohen finanziellen Anreiz, die DMP mit Hilfe der KVen flächendeckend umzusetzen und alle chronisch Kranken zu einer Einschreibung zu bewegen. Die Verknüpfungen von DMP und RSA führt insofern statt zu dem ange­strebten Qualitäts- zu einem Ein­schreibewettbewerb der Krankenkassen. Zudem droht die Beschränkung auf nur sechs chronische Krankheiten die Ver­sorgung anderer zu diskriminieren, was sowohl für be­stimmte Patienten, als auch für spezielle Leistungserbringer und Krankenkassen eine Benachteiligung dar­stellen kann. Schließlich verhinderte die uniforme Ausgestaltung der DMP erfolg­versprechende de­zentrale Suchprozesse und lässt damit wettbewerbliche Potentiale unausgeschöpft.

51. Obgleich die Ergebnisse von internationalen empirischen Studien über die Effekte von DMP unterschiedlich ausfallen, lassen diese Befunde den Schluss zu, dass DMP grundsätzlich die Effizienz und Effektivität auch des deutschen Gesundheitswesens verbessern können. Hierzu bedarf es allerdings geeigneter Anreizstrukturen und einer zielorientierten Kooperation aller Beteiligten. Aus dieser Perspektive stehen nicht die DMP als solche zur Diskussion, sondern ihre derzeitige Ausgestaltung und hier vor al­lem die Anbindung an den RSA, die mit uniformen Programmen und einer mangelnden Risikostratifizierung einhergeht. Die externen Evaluationen durch unabhängige Sach­verständige, zu denen der Gesetzgeber die Krankenkassen bei den DMP verpflichtet, dürften erst Mitte 2007 vorliegen. Erste Publikationen der Kranken­kassen deuten zwar auf eine gestiegene Zufriedenheit der Patienten sowie einige verbesserte Surrogatpara­meter, aber nicht auf ein insgesamt überzeugendes Nutzen-Kosten-Verhältnis der DMP hin. Angesichts ihres erheblichen Verwaltungs­aufwandes bildet nicht ein Verzicht auf DMP hier die adäquate Benchmark, sondern andere Versorgungsformen, wie Modell­vorhaben, integrierte Versorgungs­formen und in deren Kontext Case Management. Sofern der RSA die im GKV-WSG vorgesehene Ausdifferenzierung erfährt, läuft die Anbindung der DMP an den RSA Ende 2008 aus.

52. Da die Schweiz und die USA bereits über längere und umfangreichere Erfahrungen mit Managed Care-Ansätzen verfügen, bietet es sich an, die Entwicklung von integrier­ten Versorgungsmodellen in diesen Ländern zu beleuchten und nach umsetzbaren Er­kenntnissen für die deutsche Gesundheitsversorgung zu überprüfen. Entgegen den ur­sprünglich weitaus optimistischeren Prognosen lag in der Schweiz der Marktanteil von Managed Care-Modellen im Jahre 2005 nur bei 12,1 %. Innerhalb dieser Managed Care-Ansätze dominieren die Hausarztmodelle mit 6,7 %, während die klassischen Health Maintenance Organizations (HMO) nur 1,4 % erreichen. Unbeschadet des Ver­brei­tungsgrades bescheinigen Studien den HMO ein höheres Kostensenkungspoten­tial als den Hausarztmodellen. Die Erfahrungen in der Schweiz zeigen, dass Wahltarife durch­aus in einem regulierten Wettbewerb mit anderen Versicherungsformen bestehen können. Dabei zeigt sich generell, dass die Krankenkassen eher mit der Qualität der Behandlung als mit Prämienzahlungen werben sollten. Die Managed Care-Modelle ge­winnen für die Versicherten an Attraktivität, wenn sie ihnen erlauben, im Einzelfall gegen Zuzahlung auch einen netzexternen Leistungserbringer aufzusuchen. Die schwei­zerische Gesetzgebung sah davon ab, die Krankenkassen zu einem Angebot bestimmter Managed Care-Modelle zu verpflichten. Der Wettbewerb als Suchprozess führte dazu, dass die Kran­ken­kassen Modelle, die ihre Erwartungen nicht erfüllten, wieder vom Markt nahmen.

53. In den USA bildeten die Gründung und Ausbreitung von Managed Care-Organis­ationen (MCOs) eine Reaktion auf stark steigende Gesundheitsausgaben und Qualitäts­mängel in den achtziger Jahren. Im Unterschied zur Schweiz konnten die MCO in den USA inzwischen einen Marktanteil von 93 % erzielen und damit die herkömmliche Krankenversicherung nahezu verdrängen. Innerhalb der MCOs schrumpf­te der Anteil der Health Maintenance-Organisationen (HMOs) zwischen 1996 und 2006 von 31 % auf 20 %. Dagegen nahmen die Anteile der Prefered Provider-Organisationen (PPOs), die den Versicherten größere Freiheiten bei der Wahl der Leistungserbringer einräumen, in diesem Zeitraum von 28 % auf 60 % zu. Da in den USA die Arbeitgeber den über­wiegenden Teil der Versicherungsprämien zahlen, spiegeln der jeweilige Leistungs­katalog und die Modalitäten seiner Inan­spruchnahme auch die Entwicklung auf dem Arbeitsmarkt wider. Der angestrebten Effizienzsteigerung der Versorgung standen häu­fig ein Mangel an qualifizierten Netzen auf der Anbieterseite, ein unzureichender Wett­bewerb der Kranken­ver­siche­rungen und die Marktmacht der Anbieter entgegen. Es zeigte sich u. a., dass die reine Integration von Krankenhäusern und ambulanten Ärzten bei fehlendem Wettbewerb zwischen den Netzanbietern keine Effizienzgewinne er­zeugt. Diese Situation liegt z. B. vor, wenn alle Krankenkassen - ähnlich wie bei den struktu­rierten Behandlungsprogrammen in Deutschland - mit denselben Anbieternetzen Verträge abschließen. Infolge des hohen Marktanteils der MCOs in den USA spie­len wettbewerbspolitische und -rechtliche Aspekte auf der Anbieter- und Nachfrage­seite eine erhebliche Rolle. Unabhängig von der Frage der Unternehmereigenschaft von Krankenkassen bzw. der Gültigkeit des funktionalen Unternehmensbegriffs legen die amerikanischen Erfahrungen bei kompetitiven Märkten die Notwendigkeit einer Flan­kierung durch das Wettbewerbs- und Kartellrecht nahe. Die Entwicklung zu einem stär­ker wettbewerblichen System bedarf, um Fehlentwicklungen mit Folgeschäden zu ver­hindern, einer adäquaten ordnungspolitischen Rahmenordnung.

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