4. Krankenhauswesen: Planung und Finanzierung

66. Das in Artikel 20 des Grundgesetzes verankerte Sozialstaatsprinzip ist die Basis der unverrückbaren Verantwortung des Staates für die Versor­gung der Bevölkerung mit Krankenhausleistungen. Im Koalitionsvertrag wurde festgelegt, dass mit dem Auslaufen der Konvergenzphase des G-DRG-Systems (German Diagnosis Related Groups) zum Ende des Jahres 2008 der ordnungspolitische Rahmen der Versorgung mit Kranken­hausleistungen neu gestaltet werden soll. Dies nimmt der Sachverständigenrat zum An­lass, sich erneut mit diesem Thema auseinanderzusetzen. 

67. Seit vielen Jahren wird diskutiert, ob Kranken­hausleistungen bedarfs­gerecht und wirtschaftlich erbracht werden. Trotz Bettenabbau liegt Deutschland im internationalen Vergleich noch immer deutlich über dem europäischen Durchschnitt in der Bettendichte und Verweildauer. Die Bettenauslastung ist in den vergange­nen Jahren weiter gesunken und lag im Jahr 2005 bei nur noch 75,6 %. Diese Zahlen deuten dar­aufhin, dass Über­kapazitäten existieren. Parallel dazu ziehen sich die Länder immer stärker aus der öffentlichen In­ves­tit­ions­kostenförderung zurück. Seit dem Jahr 1991 sind die bereinig­ten Kosten der Krankenhäuser nominal um rund 52 %­ gestiegen, wäh­rend die Länder die öffentliche Investitionsförderung nach § 9 KHG um mehr als 25 % reduziert haben (Stand: 2006). Offenbar gelingt es der öffentlichen Hand kaum noch, die vorhandene Krankenhausstruktur mit ausreichend Investitionsmitteln zu versorgen.

Die zur gleichen Zeit beklagten Überkapazitäten und Investitionsdefizite legen den Schluss nahe, dass eine zielorientierte Steuerung des Krankenhauswesens bisher nur unzureichend gelungen ist. Das Ende des Selbstkostendeckungsprinzips, das mit dem In-Kraft-Treten des Gesundheitsstrukturgesetzes im Jahr 1993 eingeleitet wurde, war ein Schritt in die richtige Richtung. Allerdings ist es Bund und Ländern bisher nicht ge­lungen, auch die anderen zentralen Elemente des ordnungspolitischen Rahmens der Versorgung mit Krankenhausleistungen zu reformieren - die der Krankenhausplanung und der öffentlichen Investitionskostenförderung durch die Länder. 

Krankenhäuser im Kontext des Fallpauschalensystems

68. In den letzten zwei Jahrzehnten hat sich die Finanzierung der laufenden Betriebs- und Behandlungskosten in den deutschen Krankenhäusern grundlegend verändert. Mit dem Ziel, eine leistungsgerechte Verteilung der finanziellen Ressourcen zu erreichen, wurde die seit 1972 übliche Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze in mehreren Reformschritten von einem pauschalierenden, fallbezogenen und kostenhomogenen Finanzie­rungs­system abgelöst. Die Einführung des Fallpauschalensystems sollte dabei neben der Steigerung der Transparenz im Krankenhaussektor eine verbesserte Alloka­tion der Finanzmittel innerhalb des Krankenhauses, aber auch zwischen den Kran­ken­­häusern erreichen. Zudem zielte die Einführung von Fallpauschalen darauf ab, die im System ta­gesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize zur nicht bedarfsgerechten Verlän­ge­rung der Verweildauer zu beseitigen und damit die Effizienz des Krankenhaus­sektors zu erhöhen.

Das G-DRG-System wurde als lernendes System konzipiert. Seine Einführung basiert auf den budgetneutral ausgestalteten Übergangsjahren 2003 und 2004 und der sich an­schließenden Konvergenzphase. Diese erstreckt sich von 2005 bis 2008 und zielt darauf ab, ab 2009 grundsätzlich alle Krankenhausleistungen innerhalb eines Bundeslandes mit einem landeseinheitlichen Basisfallwert zu vergüten, so dass im Ergebnis gleiche Preise für vergleichbare Krankenhausleistungen bezahlt werden.

69. Die Einführung eines neuen, umfassenden Ver­gütungs­systems stellte die zustän­digen Akteure vor große Herausforderungen. Nachdem anfängliche Schwierigkeiten bei der Implementation und Weiterentwicklung des Systems überwunden werden konnten, rechnen inzwischen rund 1.770 Akutkliniken in Deutschland nach DRG-Fallpauschalen ab. Auch das Zusammenwirken der Akteure bei der Umsetzung des G-DRG-Systems hat in den vergangenen Jahren zunehmend an Routine gewonnen. Insgesamt hat sich das System in den wenigen Jahren seit seiner Einführung durch große Anstrengungen seitens der Selbstverwaltung, des Ministeriums aber auch seitens der einzelnen Kran­kenhäuser und ihrer Beschäftigten von einer Adaption des australischen DRG-Systems zu einem auf die deutsche Versorgungssituation angepassten eigenständigen Fallpau­schalensystem entwickelt, das in dieser Breite und Tiefe im internationalen Vergleich einzigartig ist.

Im Rahmen des lernenden Systems hat das deutsche Fallpauschalensystem in den ver­gangenen Jahren eine immer größere Abbildungsgenauigkeit und Leistungsgerechtig­keit erreicht. Unter anderem ist dies darauf zurückzuführen, dass die Anzahl der DRGs seit Ein­führung des Katalogs um fast 40 % zugenommen hat und es gleichzeitig zu einer deutlich stär­keren Spreizung der Bewertungsrelationen gekommen ist. Auch dies ist ein Hinweis drauf, dass sich der zu Beginn der Einführungsphase immer wieder kri­tisierte Kompressionseffekt im G-DRG-System deutlich verringert hat, wodurch ur­sprünglich höherwertige Leistungen in der Abrechnung benachteiligt waren. Dass das aktuelle G-DRG-System eine trennschärfere Abbildung von Behand­lungs­leistungen ermöglicht als noch zu seiner Einführung 2003, zeigt sich auch am Aus­maß der Vari­anzreduktion (R²) die den Anteil der Kostenstreuung misst: Hier erreicht das System - nach Ausschluss der Ausreißer - inzwischen einen bemerkenswerten Erklärungsgrad von über 80 %.

Neben den positiven Seiten zeigen sich bei der Weiterentwicklung des deutschen Fall­pauschalensystem aber auch problematische Tendenzen: Hierzu zählt insbesondere die stark gestiegene Zahl der Zusatzentgelte. Diese vermindern die Abdeckungsquote des Systems, bieten ein Einfallstor für die Einzelleistungsvergütung bzw. Selbstkostende­ckung in das pauschalierende System und setzen so erhebliche Anreize zur Mengen­ausweitung.

70. Fünf Jahre nach der Einführung des neuen Entgeltsystems sind noch keine abschlie­ßenden Aus­sagen zu den Wirkungen des G-DRG Systems möglich. Das liegt auch an der bisher noch nicht in zufriedenstellender Form erfolgten Umsetzung des Begleitfor­schungsauftrags durch die Selbstverwaltung. Dennoch kann festgehalten werden, dass sich die Zielparameter der Reform - Verweildauerverkürzung, Stärkung von Transpa­renz sowie Verbesserung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung - positiv ent­wickelt haben. Ob dies auch für die Qualität der erbrachten Leistungen bzw. die Reali­sierung der gesundheitlichen Outcomes gilt, bleibt angesichts bisher fehlender Evidenz offen. 

Hinsichtlich der Transparenz haben die Dokumentations- und Kodiererfordernisse des G-DRG-Systems dazu geführt, dass Kosten- und Leistungsstrukturen der statio­nären Ver­sorgungseinrichtungen transparenter geworden sind und dass mit den Daten nach § 21 KHEntgG Informationen zum stationären Leistungsgeschehen zur Verfügung ste­hen, die nicht nur eine vergleichende Positionsbestimmung zwischen den Krankenhäu­sern erlauben, sondern bei kritischem Gebrauch auch einen wertvollen Ausgangspunkt für die Qualitätssicherung bieten.

Im Hinblick auf die Verweildauern ist im Kontext des G-DRG-Systems insgesamt ein weiterer Rückgang jedoch keine Beschleunigung der Verweildauerverkürzung festzu­stellen. Hierbei dürfte eine zentrale Rolle gespielt haben, dass die mittlere Verweildauer in den ersten Jahren der G-DRG Einführung vergleichsweise hoch war, so dass jene Krankenhäuser, die bereits Verweildauerverkürzungen erreicht hatten, wegen der auf der Kalkulationsstichprobe basierenden hohen unteren Grenzverweildauern wenig An­reize zur weiteren Verweildauersenkung hatten. Hinzu kommt, dass durch die zu­neh­mende Verlagerung von leichten stationären Fällen in den ambulanten Bereich viele Fälle mit einer unterdurchschnittlichen Verweildauer nicht mehr in die Verweildauer­statistik einbezogen wurden. Jenseits des generellen Trends gibt es jüngst allerdings auch Hinweise auf eine überdurchschnittlich starke Verweildauerreduktion bei den Fallpauschalen, die einen hohen Anteil an Verlegungen in den Rehabilitations- bzw. Pflegesektor aufweisen - vor allem im orthopädischen und kardiologischen Bereich. Perspektivisch ist auch auf der Basis von internationalen Evidenzen von einem weiteren Rückgang der Verweildauern auszugehen. 

Aufgrund des im Kontext des G-DRG-Systems intensivierten Wettbewerbs der Kran­kenhäuser um Patienten haben die stationären Einrichtungen in den vergangenen Jahren große Anstrengungen im Hinblick auf die Verbesserung ihrer Wirtschaftlichkeit unter­nommen. Neben der Optimierung von Kostenstrukturen - beispielsweise durch hori­zon­tale Koo­perationen (z. B. im Rahmen von Einkaufsverbünden oder krankenhausüber­greifenden Laboreinrichtungen) - stand hierbei auch die Optimierung der Leistungs­erbringung im Fokus. Diese wurde u. a. durch eine stärkere Standardisierung von Ar­beitsabläufen, eine Aufwertung des Aufnahmemanagements bzw. durch einen neuen Professionenmix im Krankenhaus erreicht. Zusätzlich zur Kostensenkung und der Opti­mie­rung interner Abläufe haben viele Krankenhäuser im Kontext des G-DRG-Systems ihre Wirtschaftlichkeit auch durch eine Veränderung ihres Leistungsspektrums verbes­sert. Hier zeigen sich vor allem drei Trends: Erstens die Reorganisation der Behand­lungsabläufe (z. B. clinical pathways), zweitens die zunehmende Spe­zialisie­­rung des Leistungsspektrums, v. a. durch eine Konzentration auf die Kernkom­petenzen des je­weiligen Kran­kenhauses, und drittens ein Trend zur zunehmenden Beto­nung von Qua­litätsaspekten. Allerdings dokumentiert das Projekt "Wandel von Medizin und Pflege im DRG-System" (WAMP), in dem Ärzte und Pflegepersonen sowie Pati­enten zur Ein­führung der Fallpauschalen befragt werden, auch massive Befürchtungen bezüglich der Auswirkungen der G-DRGs auf die Arbeitssituation im Krankenhaus und die Qualität der Versorgung.

Investitionskostenfinanzierung

71. Seit dem Jahr 1972 werden zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser de­ren Inves­ti­tionskosten über öffentliche Fördermittel der Länder und die Betriebskosten durch die Krankenkassen finanziert (duale Finanzierung). Dem liegt die Idee zu Grunde, dass für die Errichtung und Modernisierung der Krankenhäuser die öffentliche Hand zuständig sei und nur die Inanspruchnahme durch die Patienten von deren Krankenver­sicherung getragen werden soll. Mit Hilfe der öffentlichen Förderung der Investitions­kosten von Krankenhäusern ist es wiederholt gelungen, einen Investitionsstau zu über­winden und Krankenhäuser dem aktuellen Stand der medizinisch-technischen Mög­lich­keiten anzupassen. 

72. Demgegenüber sind folgende Mängel der dualen Finanzierung anzuführen: Haupt­ursachen für die Überkapazitäten und die vermutete Unwirtschaftlichkeit waren in ers­ter Linie die bettenorientierte Krankenhausplanung in Verbindung mit dem Selbst­kosten­­deckungsprinzip sowie die Finanzierung über tagesgleiche Pflegesätze. Der Über­gang zu leistungsorientierten Fallpauschalen hat bereits in der Konvergenzphase zu einer deutlichen Veränderung der Anreize geführt, die eine wirt­schaftlichere Leistungs­erstel­lung induzieren. Die öffentliche Investitionskostenförde­rung, insbesondere die Einzelförderung, bedingt allerdings eine externe Bürokratisie­rung der Investitions­ent­scheidungen von Kranken­haus­trägern. In einem zunehmend wettbewerblich orien­tier­ten Umfeld ist es für die Krankenhausträger wichtig, schnell und selbstbestimmt über not­wendige Umstrukturierungsmaßnahmen entscheiden zu können. In Verbindung mit der Krankenhausplanung der Länder hat die öffentliche In­vestitionskostenförderung auch zur vielbeklagten Abschottung der Sektoren im deut­schen Gesund­heits­wesen bei­getra­gen, da die ambulante und die stationäre Versorgung jeweils von unterschiedli­chen Institutionen gesteuert werden. Zudem werden die Allokati­onsentscheidungen zwischen ambulanter und stationärer Behandlung beeinflusst: Wäh­rend in der ambu­lanten Ver­sorgung die Investitionen der Leistungserbringer vollständig aus der Vergü­tung der Krankenkassen finanziert werden müssen, tragen die Kranken­kassen in der stationären Versorgung nur die Betriebskosten. Die relativen Preise zwi­schen ambulan­ter und sta­tionärer Versor­gung werden somit tendenziell verzerrt. Im Zusammenhang mit der öffentlichen Investitionsförderung wird auch sachfremde Einflussnahme auf die Bewil­ligung von Investitionen der Kranken­häuser beklagt: Nicht nur die bauliche Substanz oder der Versorgungsauftrag würden über die Höhe der Investitionsförderung entschei­den, sondern auch Verhandlungsgeschick der Kran­ken­­hausträger und gute Kontakte zu politischen Entscheidungsträgern. Die Länder ziehen sich überdies immer stärker aus der öffentlichen In­ves­tit­ions­kosten­förderung zurück, wodurch sich faktisch die Kran­kenhausfinanzierung schleichend zu einer Monistik entwickelt.

Privatisierungstendenzen und Wettbewerb

73. In den letzten Jahren zeichnet sich neben der Schließung und der Fusion von Kran­kenhäusern in der deutschen Krankenhauslandschaft auch ein Trend zur zunehmenden materiellen Privatisierung von Krankenhäusern ab: Seit Anfang der 1990er hat sich der Anteil der Allgemeinkrankenhäuser in privater Trägerschaft von 14,8 % auf 26 % er­höht, während der Anteil öffen­tlicher Krankenhäuser von 46,0 % auf 35,1 % und der der freigemeinnützigen von 39,1 % auf 38,6 % zurückgegangen ist. Zwar wird dieses Bild dadurch relativiert, dass im Jahr 2005 noch immer über die Hälfte aller Betten in öffentlicher und nur rund 11 % in privater Trägerschaft waren; aber auch im Bereich der Betten ist die Verschiebung im Trägermix klar erkennbar. Dabei wird der Trend zur materiellen Privatisierung, der zuletzt auch die Universitätskliniken erfasst hat, von einem Trend zu formellen Privatisierungen komplettiert. So ist die Anzahl der rechtlich unselbstständigen öffentlichen Krankenhäuser (z. B. Eigen- oder Regiebetriebe) in den letzten Jahren stetig zurückgegangen, während gleichzeitig die öffentlichen Kranken­häuser in pri­vatrechtlicher Form (z. B. GmbH/gGmbH) zugenommen haben. 

74. Die beschriebene Tendenz zur Privatisierung von stationären Einrichtungen wird von einer Zunahme bei den Zusammenschlüssen von Krankenhäusern begleitet. Diese Entwicklung be­schränkt sich keinesfalls auf die privaten Einrichtungen, sondern kann ebenso bei den öffentlichen und der freigemeinnützigen Krankenhäusern beobachtet werden. Dennoch ist der Trend zur Kettenbildung, d.h. zum Zusammenschluss mehrerer Krankenhäuser unter einem gemein­samen Dach, derzeit bei der Betrachtung des priva­ten Sektors am offensichtlichsten.

75. Neben Privatisierung und Kettenbildung ist ein Hauptmerkmal der jüngsten Ver­än­de­rungen der deutschen Krankenhauslandschaft der zunehmende Wettbewerb zwischen den Häusern. Diese konkurrieren vor dem Hintergrund von Überkapazitäten, sinkender Verweildauern und der Vergütung durch Fallpauschalen zunehmend um Pati­enten. Diese Verstärkung des Wettbewerbs führt zusammen mit den oben beschriebenen Trends u. a. auch dazu, dass das Kartell- und Wettbewerbsrecht einen größeren Stel­len­wert im deutschen Kliniksektor einnimmt. Dies gilt insbesondere seit den ersten Unter­sagungen von Krankenhausfusionen durch das Bundeskartellamt, das im Laufe der ver­gangenen zwei Jahre den Erwerb der Kreiskrankenhäuser in Neustadt und Mellrichstadt bzw. Eisenhüttenstadt durch die Rhön-Kliniken AG, sowie den Erwerb des Kreis­kran­ken­haus Wolgast durch das Universitätsklinikum Greifswald untersagt hat. Es ist davon auszugehen, dass sich Privatisierung, Kettenbildung und Wettbewerb im Kranken­haus­sektor in der auslaufenden Konvergenzphase und darüber hinaus fort­setzen bzw. ver­stär­ken werden - wenngleich die Prognosen über die Anzahl der Kran­ken­haus­schlie­ßun­gen, die konkreten Veränderungen der Trägerstruktur und den weite­ren Konzen­tra­tionsprozess im Detail zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen kommen. Auf Basis der verstärkten Reformbemühungen und Anstrengungen seitens der öffentli­chen und frei­gemein­nützigen Krankenhausträger ist jedoch nicht zu erwarten, dass die beobachtbare Zunahme privater Krankenhausträger zu einer vollständigen Priva­ti­sie­rung der deut­schen Krankenhauslandschaft führen wird. Auch die Entwicklungen in den USA legen den Schluss nahe, dass freigemeinnützige und öffentliche Kliniken weiterhin eine zen­trale Rolle in der stationären Versorgung spielen werden.

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