5. Qualität und Sicherheit: Angemessenheit und Verantwortlichkeit in der Gesundheitsversorgung

102. Zunehmend werden Nutzenaspekte diskutiert, die über den Nachweis der abso­luten Wirksamkeit hinaus Patienten- und gesellschaftliche Präferenzen thematisie­ren und bislang noch nicht für transparente Diskussionen und Entscheidungen aufgearbeitet wurden. Diese Aspekte werden als Bestandteil des objektiven Bedarfs unter dem Be­griff der Angemessen­heit zusammengefaßt. Für den Nettonutzen von Verfahren und in der Wahrnehmung der Patienten kommt gerade der Patientensicherheit und ihrer Dar­stel­lung eine vorrangige Bedeutung zu. Patientensicherheits-Indikatoren (PSI) müssen in Qualitätsin­dika­toren-Sets integriert werden. Die 'fachlich unabhängige Institution' nach § 137a SGB V hat durch das GKV-WSG den Auftrag erhalten, Indikatoren mit transsektoralem Schwerpunkt zu ent­wi­ckeln, so dass die Rolle der Patientensicherheits-Indikatoren spezifiziert werden muss. Besonders im Zusammenhang mit Patienten­sicherheit wird von den Leistungs­an­bietern verstärkt Verantwortung gefordert, so dass es geboten erscheint, die Dis­kus­sion um das Konzept der accountability aufzunehmen. Um die Qualität der Gesund­heits­ver­sorgung zu stei­gern, werden vermehrt externe An­reize diskutiert, die von Ran­king­listen bis zu zusätzli­chen, leistungsbezogenen Vergü­tungsbestandteilen reichen. Die internationale Studienlage zur Veröffentlichung von Quali­täts­daten (public disclosure) und stärker noch zur Qualitäts-bezogenen Vergütung (pay for perfor­mance, P4P) weisen eine Tendenz zur Qualitätsverbesserung nach und müssen kritisch auf deren Anwendbarkeit im deut­schen Gesund­­heitssystem überprüft werden.

Angemessenheit als Bestandteil des Nutzens von Gesundheitsleistungen

103. Der Rat fasst den Begriff Angemessenheit unter den in den Vorgutachten (GA 2000/2001, Ziffer 21ff.) ausführlich dargestellten Konzept von Bedarf und Nut­zen. Der objektive Bedarf erfordert den Nachweis des positiven gesundheitlichen und ökono­mi­schen Nettonutzens bei gegebener individueller bzw. gesellschaftlicher Akzep­tanz. Diese konnte allerdings bislang nicht hinreichend operationalisiert werden, so dass bei Allokationsentscheidungen eine Vermischung der Entscheidungsebenen entstand. Das Kon­zept der Angemessenheit beschreibt die außerhalb der absoluten Wirk­samkeit (effi­cacy) liegenden Nutzenaspekte, beginnend von der Kosteneffektivität über die gesell­­schaftliche Akzeptanz (z. B. Legitimität, ethische und kulturelle Grund­haltungen) bis hin zu den Präferenzen der Patienten und den patientenbezogenen End­punkten (pa­tient-reported outcomes, PRO) und macht auf diese Weise die Deter­mi­nanten der relati­ven Wirksamkeit (effectiveness) deutlich. Absolute Wirksamkeit und An­ge­mes­sen­heit gel­ten beide als notwendige Bedingungen für den Nutzen eines Ver­fahrens, sind jedoch nicht gegenseitig substituierbar; insbesondere kann eine gegebene Angemes­sen­heit einen fehlenden Nachweis der absoluten Wirksamkeit nicht ersetzen.

104. Das Konzept der Angemessenheit hat wichtige Implikationen für das Verständnis der Versorgungsforschung. Versorgungsforschung beschreibt die Umsetzungsbedin­gun­gen von der absoluten zur relativen Wirksamkeit im Alltag und hat daher Angemessen­heit als zentralen Forschungsgegenstand. Die Versorgungsforschung hat in den nächsten Jahren die Aufgabe, Methodenstandards für die inter- und multidisziplinären Frage­stel­lun­gen zu erarbeiten, die das Konzept der Angemessenheit bilden, analog zur Rolle der Evidenz-basierten Medizin in der klinisch-evaluativen Forschung mit klinischen, kon­trol­­lier­ten Studien.

105. Das Gutachten macht in der Folge einen Vorschlag, wie Angemessenheit auf den unter­schiedlichen Systemebenen (u. a. Gesundheitssystem, Institutionen, Patienten) ab­ge­bildet werden kann, und gibt eine Übersicht über die Entscheidungssituationen, bei denen die Angemessenheit von Leistungen und Verfahren eine Rolle spielt. Parameter und Indikatoren für Angemessenheit sind häufig sozialwissenschaftlich oder ökono­misch ausgerichtet (z. B. Befragungen) und nutzen Daten aus Registern, Geschäfts­be­richten und Gerichtsverfahren. In der Unterstützung von Allokationsentscheidungen können Daten zur Angemessenheit von Verfahren z. B. vom Gemeinsamen Bundes­ausschuss - die Validität der Methoden vorausgesetzt - benutzt werden, um Verfahren über die Fragen der efficay hinaus zu evaluieren und Hemmnisse oder fördernde Fak­toren der Umsetzung einzuschätzen. Genauso können aber Kostenträger, Leistungs­an­bie­ter und Hersteller von Arzneimitteln oder Medikalprodukten die Marktchancen ihrer Produkte sehr viel besser beurteilen, wenn sie neben der absoluten Wirksamkeit auch die Umsetzungschancen im Alltag belastbar vorhersehen können. Eine umfang­reichere Auseinandersetzung mit dem Konzept der Angemessenheit ist auch notwendig, um den Inno­va­tions­zyklus im biomedizinischen Bereich über die Grundlagenforschung, die trans­­nationale und klinisch-evaluative Forschung hinaus in die Beschreibung und Erfor­schung der Umsetzungsbedingungen fortzuschreiben.

Patientensicherheits-Indikatoren sind Qualitätsindikatoren von zentraler Bedeutung

106. Ein wesentlicher Aspekt des Nutzenbegriffes besteht in der Thematik Patienten­sicher­­heit. Unter Bezugnahme auf das Gutachten 2003 wird hinsichtlich der Nomen­klatur der Begriff des unerwünschten Ereignisses (UE) in den Mittelpunkt ge­stellt, der dem eng­lischsprachigen Begriff adverse event entspricht und behandlungsbe­zogene nega­tive Ergebnisse bezeichnet. Vermeidbare unerwünschte Ereignisse (VUE; preven­table ad­verse events) sind entsprechend solche UE, die auf einen Fehler zurück­gehen und dem epidemiologischen Begriff des Schadens gleichzusetzen sind.

107. Zur Häufigkeit von unerwünschten, vermeidbaren unerwünschten Ereignissen und Be­handlungsfehlern (negligent adverse event) sowie zur Sterblichkeit wird auf die Ar­bei­ten des Aktionsbündnis Patientensicherheit zurückgegriffen. In einem systema­ti­schen Review, der auf der Basis von mehr als 25.000 Studien 184 Studien identi­fi­zierte, die zur Häufigkeit Auskunft geben (davon 51 Studien auch zur Mortalität), ergab sich eine Häufigkeit von UE zwischen 5 und 10 % aller Kranken­hauspatienten, von VUE zwischen 2 und 4 %, von Behandlungsfehlern von 1 % und eine VUE-bedingte Sterb­lich­keit im Krankenhaus von 0,1 %. Nach einer speziellen Auswertung zum Ein­fluss­faktor Geschlecht scheint ein erhöhtes Risiko für Patientinnen vorzuliegen. Wenn man be­denkt, dass allein nosokomiale Infektionen in Deutschland bereits bei 3 -4 % aller Pa­tienten Krankenhausinfektionen auftreten, und wenn man die Streuung der einge­schlos­­se­nen Studien berücksichtigt, kann festgehalten werden, dass diese Angaben zur Häu­fig­keit die Tragweite des Problems mit Sicherheit nicht überschätzen. Es exis­tie­ren in­direkte Hinweise darauf, dass die Validität der Studien ausreichend ist; denn die Streu­­­­ung der Ergebnisse mit zunehmendem Stichprobenum­fang nimmt ab. Es konnte aus­ge­schlossen werden, dass diese Abnahme der Streuung ausschließlich auf die An­wen­dung unterschiedlicher Erhebungsmethoden bei großem Stichprobenumfang zu­rück­geht.

Eine Mortalität von 0,1 % entspricht bei 17 Mio. Krankenhauspatienten etwa 17.000 auf vermeidbare unerwünschte Ereignisse zurückgehende Todesfälle in Deutschland. Diese Zahl, die eine Größenordnung angibt, ist gleichwohl mehr als dreimal höher als die aktu­elle Zahl der Verkehrstoten und zeigt, wie wichtig die weitere konzentrierte und konzertierte Arbeit an Präventionsprogrammen ist. Alarmismus ist nicht gefragt, ande­rer­seits muss die Größenordnung des Problems allen Beteiligten klar vor Augen stehen, damit die Dringlichkeit nicht unterschätzt wird.

108. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit entspricht sinnge­mäß der Forderung des Sach­verständigenrates nach einem "nationalen Konsens- und Kooperationsprozess" aller re­levanten Akteure des deutschen Gesundheitswesens" (GA 2003, Ziffer 497). Ganz an der Spitze der Prioritätenliste des Bündnisses steht die Entwicklung von kon­kre­ten Prä­ven­tionsprogrammen. Außerdem ist es wichtig, zum Problem der Patien­ten­sicherheit einen adäquaten Zugang aufzubauen und kontinuierlich fortzuent­wickeln, um den Leis­tungs­anbietern und Berufsgruppen Handlungsoptionen an die Hand zu ge­ben. Hierzu sind PSI ein wichtiges Mittel. In dem vorliegenden Gutachten wurde daher eine um­fang­­reiche Analyse der internationalen Erfahrungen und Beispiele für PSI durch­­geführt und eine Synopse von Indikatoren vorgelegt, die als PSI in Frage kommen.

Im Vordergrund steht dabei zum einen die Überlegung, dass das Indikatorenkonzept auf dem Gebiet der Patientensicherheit sehr gut und adäquat zu verwenden ist, weil die Bei­­naheschäden, das Basiselement jeder Fehlerkette, die grundsätzlichen Eigenschaften von Indikatoren aufweisen, indem sie (mit einer gewissen Genauigkeit) Schäden vor­her­sagen. Zum anderen sind an PSI besondere Anforderungen zu stellen, insbeson­dere eine hohe Sensitivität (wegen der Wichtigkeit der vorherzusagenden Schadens­ereig­nisse), nie­­drige Reaktionszeiten (wegen der Dringlichkeit der Ereignisse) und ein regel­be­zo­ge­ner Charakter (wegen der speziellen Anforderungen an die Prozessanalyse bei Be­hand­lungsfehlern). Die Verwendung von Indikatoren, die speziell für die Erfassung und Ver­bes­serung von Patientensicherheitsaspekten entwickelt werden, wird daher vom Rat un­ter­stützt. Der Rat empfiehlt die Integration von PSI in generelle Qualitäts­indika­toren-Sets und nicht die Einführung von selektiven PSI-Sets, die ähnlich einem Score Patien­tensicherheit 'messen'.

109. Der Vorschlag des Rates, der sich auf die vorgenannte Synopse in Frage kom­men­der PSI bezieht, umfasst letztlich 30 Patientensicherheits-Indikatoren, die wiederum als ein Pool aufzufassen sind, aus dem für Deutschland eine Auswahl getroffen werden kann (Tabelle 2). Die vorgeschlagenen Indikatoren gliedern sich in fünf Gruppen, sie setzen sich aus glo­ba­len, übergreifenden, diagnose- und fachspezifischen sowie orga­­ni­sa­to­ri­schen Kenn­zah­len zusammen. Der Rat führt exemplarisch die Evidenz von fünf PSI aus der Gruppe der globalen und übergreifenden Indikatoren auf . Die Aufarbeitung der verfügbaren Literatur zur Relia­bili­tät und Vali­dität zeigt, dass die Ab­si­cherung der Indi­katoren insgesamt noch zu verbessern ist. Andererseits sind PSI be­reits in zahl­rei­chen Indi­katoren-Sets enthalten, die international entwickelt wurden und in Gebrauch sind (z. B. PATH-Indikatoren der WHO). Speziell für die Belange der Pa­tien­ten­sicher­heit sind international drei große PSI-Sets ausgearbeitet worden, und zwar von der AHRQ, der OECD und der Europäi­schen Kommission (SimPatIE-Projekt). Diese Kon­zep­te ent­halten jeweils umfangreiche Untersuchungen zur Mach­bar­keit, Reliabilität und Va­li­dität. Die beiden letztgenannten bauen in weiten Teilen auf den AHRQ Indi­ka­toren auf.

Tabelle 2: Vorschlag des Rates für einen Pool von PSI (Dieser Vorschlag ist nicht als 'PSI-Set' zu verstehen und nicht zur Score-Bildung geeignet.)

BereicheIndikatoren
1. Globale Indikatoren
1. Sterblichkeit bei DRGs mit niedriger Mortalitätsrate
2. Dekubitus
3. In-Hospital Hüftfraktur
2. Übergreifende Indikatoren
2.1 Allgemeine Indikatoren4. Perioperative Mortalität
5. Nosokomialer Myokardinfarkt
2.2. (Wieder-)Aufnahme6. Ungeplante stationäre Wiederaufnahme innerhalb von 30 Tagen
7. Ungeplante Aufnahme bzw. Rückkehr auf die Intensivstation
2.3. Intraoperativ8. Anästhesiekomplikation
9. Eingriffs- und Seitenverwechselung
10. Belassen eines Fremdkörpers während des Eingriffs
2.4. Postoperativ11. Ungeplante Re-Operation
12. Postoperative pulmonale Embolie oder tiefe Venenthrombose
13. Postoperative Sepsis
14. Postoperative Hämorrhagie oder Hämatom
2.5. Ausgewählte nosokomiale Infektionen15. Wundinfektion
16. Beatmungsbedingte Pneumonie
17. Infektionen von intravasalen und Harnwegskathetern und Drainagen
2.6. Technical Devices18. Unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit Medikalprodukten (AMDE: adverse medical device events)
2.7. Medikamentenbedingt19. Unangemessene Medikation bei älteren Patienten
20. Kontrastmittelassoziierte Nephropathie
2.8. Einzelereignisse (sentinel events)21. Iatrogener Pneumothorax
22. Transfusionsreaktion
23. Erfolglose Wiederbelebung
3. Diagnosebezogene Indikatoren 
24. Schlaganfall nach einem herzchirurgischen Eingriff
25. Amputation bei Diabetes-Patienten
26. Amputation nach einem gefäßchirurgischen Eingriff
4. Fachspezifische Indikatoren: Beispiel Geburtshilfe
4.1 Beispiel Geburtshilfe27. Geburtshilfliches Trauma - Vaginale Entbindung mit Instrument
28. Geburtshilfliches Trauma - Vaginale Entbindung ohne Instrument
5. Organisatorische Indikatoren
5.1 Vorfälle29. Körperliche Zwangsmaßnahmen (Dauer, Zeit, Grund, Verletzungen) 
5.2 Personal- und Ein­richtungsressourcen30. Arbeitszeit

Die vorgeschlagenen PSI können als Pool für eine Auswahl von Patientensicherheits-Indikatoren ange­sehen werden, die in Deutschland entwickelt, validiert und zur Anwen­dung kommen soll­ten. Entwicklung und Validierung von PSI sollten in das Aufgaben­gebiet der 'fach­lich unabhängigen Institution' nach § 137a SGB V integriert werden. Interna­tio­nale Er­fah­rungen mit der Entwicklung, Spezifizierung und Validierung von all­gemeinen Qua­li­täts­indikatoren und PSI sollten genutzt werden. Die Gruppe der BQS-Indi­katoren muss darauf­hin untersucht werden, inwieweit sich diese Parameter als PSI nutzen lassen. Die transsektorale Perspektive ist dabei zu beachten (s. § 137 Abs. 2 SGB V).

110. Bei der Entwicklung von Indikatoren kommt es immer wieder zu typischen Dis­kus­sionen. Es sollte eine Kombination von Ergebnis- und Prozessindikatoren Ver­wen­dung finden. Die ausschließliche Nutzung von Routinedaten (z. B. ICD, OPS, DRG, § 21 KHEntgG) ist kritisch zu werten, insbesondere da die Validität von Routinedaten beschränkt ist, weil sie zu Zwecken der Abrechnung entwickelt und optimiert sind und das deutsche G-DRG System keine medizinisch homogenen Gruppen kennt. Die epi­de­mio­logischen Studien zu adverse events verwenden ausschließlich klinische Daten und nutzen Routinedaten nur als Trigger. Für die Qualitätssicherung relevante Daten werden im Rahmen der Routinedaten unterdokumentiert. Trotzdem ist es sinnvoll, als Routine­daten vorliegende Daten im Rahmen von PSI zu verwenden, um den Erhe­bungsaufwand gering zu halten, und im Sinne eines adäquaten Verständnisses des Indikatoren­kon­zep­tes als Anhaltspunkte für Bereiche zu verwenden, in denen weitere Untersuchungen notwendig sind. Die Zukunft wird in einer abgestimmten Mischung von klinischen und Routinedaten liegen. 

Arzneimitteltherapiesicherheit

111. Die Arzneimitteltherapie hat in den vergangenen Jahrzehnten in vielen Indika­tionsbereichen neue Behandlungsmöglichkeiten erschlossen, die den Patienten zugute kom­men (z. B. im Bereich der Onkologie mit Herceptin oder Avastin, bei der Be­hand­lung von Hepatitis C mit Interferonen oder von rheumatoider Arthritis mit TNF-Anta­go­nis­ten (z. B. Adalimumab, Etanercept oder Infliximab). In jedem Jahr kommen einige neue Arzneimittelauf den Markt, die entweder therapeutisch oder technologisch inno­vativ sind und mit denen eine bessere Versorgung von Patienten möglich ist. Darunter sind auch mehr und mehr Arzneimittel, die hochselektiv in Stoffwechsel­vorgänge und Funktionen des Organismus eingreifen. Bei allen Arzneimitteln, insbe­son­dere bei den neuen, sind Informationen über die richtige Anwendung und die Berück­sichtigung von möglichen Risiken von wachsender Relevanz. Effektivität und Effizienz der Arznei­mitteltherapie bedürfen immer einer angemessenen Nutzen- und Schadenabwägung. Hinweise auf potentielle Risiken, die bei kleineren Patientenpopulationen im Rah­men der klinischen Prüfungen aufgetreten sind, werden deshalb zu einem immer wichti­geren Bestandteil der Entscheidung im Rahmen der Zulassung eines Arznei­mittels für die Arzneimittelsicherheit.

112. In Deutschland ist das wichtigste Instrument zur Erfassung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) das Spontanmeldesystem, dessen Erfolg und Wirksam­keit vor allem von der Mitarbeit der Ärzte abhängt, die Erfahrungen und Erkenntnisse im Umgang mit zugelassenen Arzneimitteln berichten, wenn diese den Verdacht einer UAW nahe legen. Solche Systeme sind aber grundsätzlich mit einem underreporting verbunden, weil Ärzten häufig die Information darüber fehlt, welche Fälle gemeldet werden sollen. Das Spontanmeldesystem ist eingebettet in die Strategie der Pharma­kovigilanz, die sich zum Ziel gesetzt hat, die klinische Entwicklung eines Arzneimittels ebenso wie die Anwendung im Hinblick auf die Arzneimittelsicherheit zu überwachen.

113. Die UAW ist Teil unerwünschter Arzneimittelereignisse (UAE). Ein UAE ist da­mit jedes ungünstige medizinische Ereignis, das in Verbindung mit der Verordnung, An­wendung, Distribution, Applikation usw. eines Arzneimittels auftritt, aber nicht not­wen­digerweise in kausaler Beziehung mit dieser Behandlung steht. In einer Hie­rar­chi­sie­rung der Begriffe ist die umfassendste Kategorie damit das unerwünschte Arznei­mittelereignis, während die unerwünschten Arzneimittelwirkungen und die Medi­kati­ons­fehler (medication error) auf der zweiten Ebene gleichberechtigt neben­einander ste­hen. Diese Hierarchisierung bedeutet, dass sich die bisher nach dem Arznei­mittel­gesetz de­fi­nier­te übliche produktbezogene Pharmakovigilanzinformation (UAW) und die an­wen­dungs­bezogene Behandlungspharmakovigilanz (UAE) mit dem Ziel der ver­besser­ten Patien­tensicherheit ergänzen müssen. Die Produktsicherheit wird durch das AMG (Arzneimittelsicherheitsrecht (öffentliches Recht); AMG) geregelt, die Anwen­dungs­sicherheit durch das Haftungsrecht (Zivilrecht; BGB).

114. Gegenwärtig geht man davon aus, dass bei ca. 5 % der medikamentös behandelten Patienten UAW auftreten und dass bei etwa 3-6 % aller Patienten, die stationär auf in­ternistischen Stationen auf­ge­nom­men werden (geschätzt 150.000-300.000), eine UAW Ursache für diese Aufnah­me ist. 2,3 % der Patienten verstarben als direkte Auswirkung der UAW. Unerwünschte Wirkungen waren somit für den Tod von 0,15 % der hospita­lisierten Patienten verant­wortlich (0,1-0,2 %). 49,6% der tödlichen UAWs wurden auf­grund inkorrekter Anwen­dung der Arzneimittel bewertet. Neben der Belastung für die Patienten durch UAW ist auch die ökonomische Belastung für das Versorgungssystem erheblich: Für die USA liegen Schätzungen aus einem 700-Betten Lehrkrankenhaus vor, in dem die jähr­lichen Be­handlungskosten für UAW auf 5,6 Mio.$ geschätzt wurden, davon ent­fallen 2,8 Mio. $ auf vermeidbare UAW. Eine weitere Untersuchung gibt die Kosten zur Behand­lung von UAW im Krankenhaus mit 5-9% der Gesamtkranken­haus­kosten an. Für Deutsch­land wurden die Kosten für UAW-induzierte Krankenhaus­behandlungen auf 350 bis 400 Mio. € jährlich geschätzt.

115. In der internationalen Literatur wird darauf hingewiesen, dass etwa 13 % der ambu­lanten Patienten ernsthafte unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) erleiden und, dass etwa 0,1 % der stationären Patienten an UAE sterben. Als Ursache hierfür werden mindestens 18 % als sicher vermeidbare Medikationsfehler angegeben. Am ehesten werden Medikations­fehler in Deutschland in Krankenhäusern untersucht und es gibt aufgrund erster Studien in Deutschland keinen Zweifel daran, dass die international diskutierten Medikations­fehler auch bei uns auftreten. Eine im November 2004 vorge­legte Untersuchung ergab, dass in deutschen Krankenhäusern die Fehlerrate bei der oralen Arzneimitteltherapie zwischen 0,2 % und 5,1 % liegt. Nach einer internationalen Studie betrug die Fehlerrate bei der Zube­reitung und intravenöser Verabreichung von Arzneimitteln sogar bis zu 48 %, ohne dass hieraus zwangsläufig ein Schaden für den Patienten entstand.

116. Vor allem die Krankenhausapotheker haben sich in den letzten Jahren dieses 'Feh­lerproblems' angenommen. Zur Identifikation und Bearbeitung von Medikations­feh­lern hat das Universitätsklinikum Rostock wie manche andere Kliniken ein klinik­­wei­tes System zur anonymen Erfassung von Beinahe-Zwischenfällen CIRS (Criti­cal Inci­dent Reporting System) implementiert, das als Ziel nennt, aus Fehlern zu ler­nen und nicht etwa 'Schuldige' zu identifizieren. Um die Häufigkeit von Medika­tions­fehlern zu ver­rin­gern, sollten klinische Pharmakologen und klinische Pharma­zeuten in die phar­ma­ko­therapeutischen Entscheidungen eingebunden oder EDV-ge­stützte Veror­dnungs­­systeme zur Unterstützung herangezogen werden. Zu den 'Auf­fäl­lig­­­keiten' und Medi­kations­fehlern gehören z. B. Applikationsprobleme, phar­mako­kine­tische Proble­me, In­terak­tions­probleme, Herstellungsprobleme, Informations­prob­leme, Probleme in der Verord­nung und Unklarheiten auf dem Rezept.

117. Der Rat empfiehlt große pharmakoepidemiologische Datenbanken einzurichten, um eine kontinuierliche systematische Nebenwirkungsforschung durchführen zu kön­nen. Zulassungsstudien mit bis zu 3.000 Patienten bilden keine Basis für die Bestim­mung von UAW-Risiken. Statistisch gesehen ist die Wahrscheinlichkeit, bei einer Ex­po­sition von 5.000 Patienten eine UAW mit einer wahren Inzidenz von 1 in 10.000 we­nig­stens einmal zu beobachten, kleiner als 40 %, bei einer UAW mit einer Inzidenz von 1 in 100.000 sogar kleiner als 5 %. Spontanberichtssysteme sind durch ein under­re­por­ting gekennzeichnet; es fehlen in diesem System Daten zur Größenordnung der ex­po­nier­ten Patienten (Zähler/Nenner-Problematik). Im Ausland werden solche pharma­ko­epi­demio­logischen Datenbanken in der Zwischenzeit als unverzichtbar bewertet. Zu­sätz­lich zu den pharmakoepidemiologischen Datenbanken müssen regional organisierte Pharma­kovi­gilanzzentren die Risikosituation in der Arzneimitteltherapie erheben (z. B. im Rahmen von Studien bei der Krankenhausaufnahme). 

118. Es sind EDV-gestützte Systeme erforderlich, die auf der Ebene der Arzneimittel­verordnung (ärztliche Praxis) und Arzneimittelabgabe (Apotheke) sensibel, aktuell und rasch auf Probleme der Interaktionen, der Dosierung (alters- und geschlechtsangepasst) und der Handhabung hinweisen. Die Implementierung sollte durch Anreize (z. B. Ver­tragsbestandteil von IV-Verträgen) gefördert werden. Öffentlich geförderte Hand­lungs­pro­gramme zur Verringerung schwerer Medikationsfehler erhöhen die 'Aware­ness' für dieses Problem, Präventionsstrategien zur Vermeidung von UAWs und UAEs können elekt­ronisch Erfolg versprechend unterstützt werden. Die elektronische Gesund­heits­karte mit einem Speicherchip soll es möglich machen, am point of sale der Apo­theke die verordneten Arzneimittel und die der Selbstmedikation zu erfassen und etwai­ge In­teraktionen festzustellen. 

119. Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) als Folge von Medikationsfehlern werden vor allem in der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus aufgedeckt. Die syste­matische Analyse solcher Medikationsfehler kann zu einer Optimierung des An­wen­dungsprozesses von Arzneimitteln führen. In diesem Zusammenhang sollten PSI verein­bart, implementiert und evaluiert werden (z. B. Anti­biotikaprophylaxe bei Hysterek­tomie, die nach den BQS-Daten im Jahre 2005 in 85,8 % der Fälle mit einer Schwan­kungs­breite von 0 (!) und 100 % durchgeführt wurde - der Referenzwert beträgt 90 % - oder als weiteren Indikator den Anteil der UAW-be­ding­ten Krankenhausaufnahmen). 

Konkret schlägt der Rat folgende zwei PSI vor:

  • Die Häufigkeit des Röntgenkontrastmittel-induzierten akuten Nierenversagens, die Kontrastmittel­nephropathie, die als häufigste Ursache eines stationär erworbenen Nierenversagens gilt und in bis zu 5 % der Fälle vor­kommt. Der Anteil sollte durch geeignete prophylaktische Maßnahmen halbiert werden. 
  • Der zweite PSI betrifft den Anteil einer ent­sprechend der 'Beers-Liste' für Deutsch­land zusammengestellten 'unangemessenen' Arz­nei­mitteltherapie für ältere Men­schen über 65 Jahre. Hier wird der Referenzwert auf 10 % der für ältere Menschen verordneten Arzneimittel festgesetzt, derzeit liegt er bei etwa 20 % -25 %. Eine Re­duktion des Anteils solcher für ältere Men­schen problematischer Arzneimittel würde eine wich­tige Optimierung der Arzneimitteltherapie, der Verträg­lichkeit und der Sicherheit für ältere Menschen bedeuten.

Verantwortlichkeit (accountability) als übergreifendes Konzept

120. Patientensicherheit und Patientensicherheits-In­di­katoren weisen einen unmittel­baren Bezug zum Thema Verantwortlichkeit (accountability) auf. Verantwortlich­keit ist nicht nur in den Wirtschaftswissenschaften in den letzten Jahren ein wichtiges Thema geworden, sondern hat auch im Qualitätsmanagement und in der Gesundheits­politik international eine lang währende Tradition. Verantwortlichkeit wird den strate­gi­schen und leitbildnahen Werten zugeordnet und umfasst über die Verantwortung gegen­über den Eigentümern und Gläubigern hinaus gleichermaßen die Verantwortung gegen­über Patienten, Mitarbeitern und Partnern im gesellschaftlichen Leben. Im Gesundheits­wesen stellt Verantwortlichkeit neben Wissenschafts- und Evidenzbasierung, Patienten­orien­tierung, der Bekenntnis zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und Patienten­sicher­heit, Leitlinien- und Effizienzorientierung eines der zentralen Elemente eines Füh­rungs­verständnisses dar, das man als clinical governance bezeichnen könnte. Um so mehr sich das Gesundheitswesen von seiner paternalistischen Tradition entfernt und externe Anreize wie public disclosure und pay for performance eine Rolle spielen, um so mehr rückt für alle Partner die Verantwortung in den Mittelpunkt. 

121. Verantwortlichkeit muss auf der Systemebene, der institutionellen Ebene, auf der individuellen Ebene der Angehörigen der Berufsgruppen im Gesundheitswesen und auf der Patientenebene diskutiert werden. Auf der Systemebene besteht Verantwortlichkeit vor allem in Bezug auf die angemessene Versorgung der Patienten. Das Beispiel der Systemorientierung der Patientensicherheitsdebatte, die nicht die individuelle Verant­wortlichkeit der Ärzte und anderen Berufsgruppen schmälern darf, illustriert gut das Spannungsfeld der öffentlichen Diskussion, in dem sich das Thema Verantwortlich­keit entfaltet. Auf institutioneller Ebene geht es zum einen um Verantwortlichkeit der Teile der Organisation gegenüber der ganzen Institution, über Fach- und Berufs­gruppen­gren­zen hinweg, zum anderen um die ,verantwortungsvolle' Integration der Institution in die umgebende Umwelt. 

122. Die Diskussion des Begriffes Verantwortlichkeit in Bezug auf das Selbst­ver­ständ­nis von Berufsgruppen ist von erheblicher Bedeutung. Die Berufsgruppen im Ge­sund­heits­wesen haben traditionell eine hohe Verantwortlichkeit gegenüber den Pa­tien­ten, wobei diese eher implizit geprägt ist, und bei dem Versuch der Öffentlichkeit, diese Verant­wortlichkeit explizit zu gestalten, Missverständnisse und Befremden kaum zu vermeiden ist. Es herrscht aus der Sicht der Berufsgruppen in dieser Situation sogar der Eindruck vor, die Öffentlichkeit wolle das durch den Strukturwandel ohnehin schon belastete Vertrauen zwischen Therapeut und Patient schwächen, obwohl es durch den Strukturwandel doch schon vorbelastet sei. Die For­de­rung nach Verantwortlichkeit von Institutionen und einzelner Ärzte, Pflegenden und anderer Berufsgruppenangehörigen für ihre Leistungen wird jedoch nicht verstummen, und stellt eine wichtige Grundsatz­entscheidung dar, die Beziehung zwischen Therapeut und Patient durch explizite Ver­antwortlichkeit zu stabilisieren, basierend auf einem nicht-paternalistischen, durch Gleich­berechtigung gekennzeich­neten Patienten­ver­ständ­nis. Auf der Seite der Patienten kommt jedoch ebenfalls eine Veränderung des Rollen­ver­ständnisses zum Tragen, denn der aktive Patient ist gefragt, der die Verant­wort­lich­keit auf der therapeutischen Seite einfordert und verarbeitet. Ein offenes Problem dabei ist, dass nicht alle Patienten dazu in der Lage und Willens sind. Der Patient sollte aber auch durch ein entsprechendes Verhalten zum Gelingen der therapeutischen Leistungs­er­stel­lung beitragen, denn es handelt sich hier um ein joint product von Leistungs­erbringern und Patienten.

Veröffentlichung von Qualitätsdaten und Qualitätswettbewerb

123. Eine Analyse der internationalen Literatur zur Ver­öffent­lichung von Qualitäts­daten zeigt, wie schwierig die empirische Daten­lage zu der Thematik Verantwortung im Gesundheitswesen ist. Zugrunde liegt dem public disclosure-Gedanken die Vorstellung, dass sich insbesondere bei fixen Prei­sen Patien­ten, Zu- und Einweiser sowie Kostenträ­ger speziell an die Leistungs­an­bieter wenden, die durch veröffentlichte, de-anonymi­sierte Indikatoren eine bessere Qualität ihrer Leis­tungen ausweisen. Durch die Summe dieser Entwicklungen kommt es zu einer Ver­schiebung der Marktanteile und auf Sys­temebene zu einer anhaltenden Ver­bes­se­rung für die Gesundheitsversorgung. Getragen wird diese positive Entwicklung durch eine zu­nehmende Verantwortlichkeit der stake­holder des Gesundheitswesens und der An­ge­hö­rigen der Berufsgruppen, die diesen Wettbewerb langfristig akzeptieren und in ihre Entscheidungen einbeziehen. Public disclosure ist von private disclosure abzu­gren­zen, bei dem Qualitätsdaten innerhalb der Institutionen rückgemeldet werden (s. BQS-Verfahren). Public disclosure kann Daten über Krankenhäuser oder über Ärzte ent­halten, konkrete Zwischenfälle können zusätz­lich konkret geschildert werden.

124. Die internationale Literatur zu diesem Thema ist sehr umfangreich und kommt auf den ersten Blick zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen, die in vielen Reviews bereits zu dem Schluss geführt haben, dass die Veröffentlichung von Qualitätsdaten zu keinen positiven Auswirkungen führt und der ,Qualitätswettbewerb' nicht funktioniert. In dem vorliegenden Gutachten führt der Rat daher die Analyse nach bestimmten Kriterien durch, und zwar entsprechend

  • der Art der untersuchten Endpunkte (z. B. Mortalität),
  • den jeweiligen Adressaten (z. B. Patienten, Krankenhaus, Marktgeschehen) und
  • und dem verwendeten Studiendesign (z. B. historische Kontrolle).

Die Darstellung nach diesen drei Kriterien ergibt ein sehr viel klareres Bild. So lässt sich hinsichtlich des Studiengegenstands festhalten, dass 

  • Krankenhäuser am stärksten reagieren, und zwar hinsichtlich Outcome-relevanter Endpunkte und hinsichtlich der Einleitung von internen Qualitätsmaßnahmen - so negativ die Befragungen zur Einstellung von Krankenhausleitungen auch ausfallen,
  • Patienten zwar im Prinzip sehr an Qualitätsinformationen interessiert sind, diese aber nicht abrufen und sie nicht nutzen, wenn die Informationen nur auf kon­ventio­nellem Weg disseminiert und aufbereitet sind. Sie können diese jedoch dann, wenn die Informationen gut aufbereitet sind und sie diese tatsächlich zur Kenntnis neh­men, verstehen und im Sinne einer Entscheidungsunterstützung nutzen,
  • zuweisende bzw. überweisende Ärzte von veröffentlichten Qualitätsdaten wenig Gebrauch machen und skeptisch sind,
  • Kostenträger interessiert sind, aber letztendlich nicht nach den Informationen han­deln,
  • das Gesundheitssystem als Ganzes zumindest dadurch profitiert, dass die Varianz der Qualitätsindikatoren dargestellt und der öffentlichen Diskussion zugänglich ge­macht wird, obgleich der Nachweis einer nachhaltigen Verbesserung auf System­ebene oder eine breite Verschiebungen der Marktanteile bislang nicht oder nur in ein­zelnen Studien zu führen war.

Bezüglich der Endpunkte ist deutlich zwischen Studien zur Ergebnis- und Prozess­qua­lität auf der einen Seite und Befragungen zu Einstellungen und Haltungen auf der ande­ren Seite zu unterscheiden. Die Befragungen ergeben sowohl bei Krankenhaus­leitungen als auch bei Krankenhausärzten und niedergelassenen Ärzten ein eher nega­tives Bild. Patienten ziehen umso mehr Nutzen aus den Informationen, je besser diese aufbereitet sind. Harte Endpunkte zur Ergebnisqualität (Mortalität) und zur Prozess­qualität (z. B. Investition in Qualitätsmanagement) zeigen dagegen in einer größeren Zahl von Studien einen Effekt zugunsten der Veröffentlichung von Qualitätsdaten.

Zur Bedeutung der methodischen Qualität der Studien ist eine regelrechte Sensitivitäts­analyse im Sinne einer Metaanalyse wegen der kleinen Zahl der in Frage kommenden Studien nicht möglich. Qualitativ gibt es jedoch Hinweise, dass methodisch bessere Studien auch einen stärkeren Effekt zeigen, so z. B., dass

  • Studien, die eine bessere Aufbereitung der Information für die Patienten zur Grund­lage haben, auch eine bessere Nutzung dieser Information zur Entschei­dungs­fin­dung aufzeigen können und
  • methodisch höherwertige Studien mit einem quasi-experimentellen Design im Kran­kenhausbereich eine stärkere Verbesserung der Outcomeparameter und der Prozessqualität zeigen.

125. Ausführlich ist in der Literatur die Notwendigkeit diskutiert worden, Maßnahmen gegen das sogenannte gaming, also das willentliche Verfälschen von Daten und die Ent­wick­lung von Vermeidungsstrategien (z. B. Verweisen von Patienten mit hohem Risi­ko) vorzuhalten. Ein Instrument dazu ist eine adäquate Risikoadjustierung, ein anderes die streng transsektorale Qualitätssicherung und die Entwicklung eines trans­sektoralen public disclosure, das allerdings nur in integrierten Versorgungsnetzen und in popula­tions­­­bezogenen Versorgungssystemen erfolgsversprechend ist, weil in sektorierten Systemen die Verantwortung für Qualität nicht transsektoral wahrgenom­men wird.

Seit dem Jahr 2001 verfügt das deutsche Gesundheitssystem mit der Bundesgeschäfts­stelle Qualitätssicherung über ein private disclosure System. Der Öffentlichkeit werden nur die Gesamtstatistiken sowie die Streuwerte bekannt gemacht, der einzelnen Ein­richtung sind nur die eigenen Daten deanonymisiert zugänglich. Zur Steigerung der Relia­bilität werden bei Auffälligkeiten Stichprobenprüfungen durchgeführt, bei auffäl­li­gen Befunden wird ein Audit-Verfahren aktiviert. Obgleich es derzeit in Deutschland kein dem Freedom of Information Act analoges juristisches Verfahren zur Öffnung der Datenanonymität gibt, das in New York die Veröffentlichung der herz­chirurgischen Daten erzwungen hat, steht auch hierzulande eine Diskussion zu public disclosure auf der Tagesordnung. Es gibt bereits einen Beschluss des Gemeinsamen Bundes­aus­schus­ses über eine Liste von 26 Indikatoren, die von den Krankenhäusern ab dem Qualitäts­bericht 2007 verpflichtend veröffentlicht werden müssen.

126. Der Rat ist sich der oben dargestellten Einschränkungen und methodischen Anfor­de­rungen (z. B. Risikoadjustierung) bewusst und empfiehlt auf der Basis der dar­ge­stell­ten Sachlage für die Krankenhäuser in den nächsten Jahren eine folgende Regelung:

  1. Die vergleichende Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 SGB V durch die BQS bzw. die 'fachlich unabhängige Institution' nach § 137a wird zü­gig aus­­ge­baut, ins­besondere unter Beachtung der gesetzlichen Forderung der Ein­bezie­hung der trans­sektoralen Verläufe (§ 137 Abs. 2), unter Berücksichti­gung von Pa­ti­en­ten­sicher­heits-Indikatoren (Tabelle 2) und unter vordring­licher Ein­be­ziehung der konser­vati­ven Fachgebiete.
  2. Die 'unabhängige Institution' erarbeitet eine Liste von Indikatoren, die für die Ver­öffentlichung geeignet sind. Diese für public disclosure vorgesehenen Indikatoren sollen zum einen Patientensicherheits-Indikatoren einschließen, zum anderen den aktuell von der BQS vorgelegten Katalog um globale, übergreifende und die kon­servativen Fachgebiete betreffende Indikatoren erweitern. Zugelassene Krankenhäu­ser sind verpflichtet, die Ergebnisse der Indi­ka­toren in den Qualitätsberichten nach § 137 SGB V zu veröffentlichen. Die unab­hängige Institution führt im Rahmen des Audit-Verfahrens der derzeitigen BQS auch eine Prüfung der Reliabilität dieser In­dikatoren durch. Eine jährliche Ver­öf­fent­lichung ist vorzuziehen.
  3. Die Institution nach § 137a offeriert weiterhin interessierten Krankenhäusern ein in­ter­nes Benchmarking, das unter den teilnehmenden Krankenhäusern die Öffnung der Daten beinhaltet.
  4. Die Institution nach § 137a bietet Krankenhäusern außerdem an, anonym die Er­geb­nisse ihrer internen CIRS-Systeme zugänglich zu machen, damit über regis­trierte Zwi­schenfälle die Möglichkeit des internen Lernens über die Institu­tionen hin­weg verstärkt wird.

Der Rat empfiehlt, die Datenveröffentlichung als einen Entwicklungsprozess zu be­trach­ten, bei dem die Gesundheitsberufe vollständig involviert werden. Insbesondere sind hier die Entwicklung von Risikoadjustierungsmodellen und die Weiterentwicklung der Indikatoren zu nennen. Die Berichte nach Nr. 4 sollten ferner an ein geschultes Team aus Patientenvertretern gerichtet werden, das als eine Art Callcenter die Anfragen derjenigen Patienten effektiv bearbeiten könnte, die aus verschiedenen Gründen die vorhandenen Daten nicht nutzen bzw. nutzen können. Die Unabhängige Patienten­bera­tung Deutschland (UPD) gemäß § 65b SGB V sowie andere qualifizierte Patienten­ver­treter sollen einbezogen werden. Damit auch Bürger mit sprachlichen Verständi­gungs­problemen davon profitieren, wäre eine Kooperation mit einer (Telefon)Dol­metscher­zentrale sinnvoll. 

Qualitäts-bezogene Vergütung (pay for performance)

127. Die Qualitäts-bezogene Vergütung (pay for performance, P4P) gehört zu den Kon­zepten, die mittels externer Anreize eine Qualitätsverbesserung der Gesundheits­ver­sorgung zu erreichen versuchen. Im Gegensatz zur Veröffentlichung von Qualitätsdaten (public disclosure) handelt es sich um unmittelbar finanzielle und nicht um immaterielle Anreize, beide Formen können sich aber gegenseitig unterstützen und werden auch häu­fig gemeinsam eingesetzt. Die Entwicklung von P4P-Programmen wurde in den letz­ten Jahren vor allem in den USA und in Großbritannien vorangetrieben, die Dis­kussion hat jetzt aber auch Deutschland erreicht. 

Die Definition der Qualitäts-bezogenen Vergütung geht in erster Annäherung davon aus, dass es sich um ein Finanzierungskonzept handelt, bei dem nicht nur Mengen­aspekte berücksichtigt werden, sondern die Qualität der Versorgung im Mittelpunkt steht. In der internationalen Diskussion ist weitergehend der Begriff des value of care in Verwendung, um zu beschreiben, dass auch der Wert der Behandlung und somit Effi­zienz­gesichtspunkte eine Rolle spielen. Eine entsprechende Definition lautet "any type of performance based provider payment arrangements including those that target on cost measures," so dass im Deutschen der Begriff 'Ziel-bezogene Vergütung' als Alter­na­tive zur hier verwendeten Bezeichnung 'Qualitäts-bezogene Vergütung' zu disku­tie­ren wäre, falls man sich der letzteren Definition anschließen wollte.

128. Das Konzept der Qualitäts-bezogenen Vergütung hat seinen Ursprung einerseits in der Evidenz-basierten Medizin, andererseits in der Organisationstheorie sowie den Ver­haltenswissenschaften. Der Zugang über die Evidenz-basierte Medizin stellt sich über wissenschaftlich abgeleitete Behandlungsleitlinien her, thematisiert die hohe Vari­anz der Versorgung und bezieht sich auf das Ziel, die Varianz zu reduzieren. Der Zu­gang über die Organisationstheorie sowie die Verhaltenswissenschaften geht u. a. auf das Konzept der Motivation zurück, das im Kontext der Gesundheitsversorgung seit 15 Jah­ren große Beachtung findet. Gerade im Bereich des Gesundheitswesens wird diesem Kon­zept ein hoher Komplexizitätsgrad zugesprochen: Anreize wie Qualitätsbericht­er­stat­tung und Qualitäts-bezogene Vergütung richten sich auf die externe Motivation, wobei diese nicht mit den Elementen der internen Motivation wie Professionalismus, ethischen Einstellungen und Altruismus in Konflikt kommen sollte. 

129. Die international gängigen Modelle der Qualitäts-bezogenen Vergütung sind in ihrer Struk­tur und Anreizbildung außerordentlich vielfältig. Zum einen können ein­zel­ne Ärzte oder Organisationen angesprochen werden, wobei dann in der Um­setzung ganz un­terschiedliche Mechanismen zugrunde liegen. Zum anderen ist die Höhe der zu­sätz­lichen Vergütung, die Einbeziehung von Effizienzkennzahlen, die Auswahl der Indi­ka­to­ren (Ergebnis- vs. Prozessindikatoren, Routine- vs. klinische Daten) und die Kom­­bination mit der Veröffentlichung von Qualitätsdaten zu klären, insbesondere aber auch die genaue Spezifizierung der Anreize. Hier handelt es sich um die Frage, ob die besten ('Top') oder die sich am stärksten verbessernden Leistungsanbieter zusätzlich ver­gütet werden, und ob Zuschläge, Abschläge oder Sonderzahlungen bzw. eine Kom­bi­na­tion dieser Vergütungsformen verwendet werden. Durch die Auswahl der Indika­to­ren darf kein 'blinder Fleck' entstehen, also Bereiche, die von den Indikatoren nicht er­fasst wer­den und daher von der postulierten Qualitätsverbesserung ausgeschlossen wer­den.

130. Die vorliegende Analyse auf der Basis von 28 eingeschlossenen Studien zeigt zu­nächst, ähnlich wie in den anderen Reviews ein gemischtes Bild. Die Mehrzahl der Stu­dien (21/28) weisen einen positiven Effekt aus, unabhängig davon, ob einfache (15/19) oder komplexe (6/9) Endpunkte gewählt werden, unabhängig davon, ob als Inter­vention nur P4P (14/18) oder komplexe (7/10) Vorgehensweisen eingesetzt wur­den und weit­gehend unabhängig vom Studiendesign. Auffällig ist lediglich, dass alle histo­risch kon­trollierten Studien (12/12) eine positive Wirkung der Qualitäts-be­zogenen Vergütung zeigen, gegenüber nur 9/16 Studien mit höherwertigem Design (6/9 ran­do­misierten Stu­dien, 2/4 Studien mit quasi-experimentellem Design und 1/3 Case Control Studien). Von den sieben Studien, die kein positives Ergebnis zeigten, wiesen drei ein gemischtes und vier ein negatives Ergebnis auf. Obwohl Schluss­folgerungen wegen der kleinen Zahl von Studien nur mit Vorsicht zu ziehen sind, ist es nicht ausgeschlossen, dass die historisch kontrollierten Studien den Effekt von P4P über­schätzen. Aber selbst unter dieser Einschränkung bleibt festzuhalten, dass in der Mehr­zahl der Studien eine Wirk­samkeit zu zeigen war, sowohl in Bezug auf die Gesamt­heit der Studien als auch in Be­zug auf die Studien mit höherwertigem Studien­design.

131. Unerwünschte Auswirkungen können zum einen durch eine ungenaue Validierung und Risikoadjustierung der verwendeten Indikatoren, zum anderen durch Fehlanreize verursacht werden, die ihrerseits eine Verschlechterung der Versorgung bedingen. Klei­nere Krankenhäuser haben z. B. eine größere Anfälligkeit ihrer Qualitätsdaten für Ein­zel­fälle (outlier) und können daher tendenziell benachteiligt werden. Weiterhin spielt der Ausschluss von Patienten durch Manipulation oder exception rules eine Rolle, da hierdurch der Bezug im Nenner der Indikatoren verfälscht wird.

Im Mittelpunkt der Diskussion stehen aber Auswirkungen, die bei prinzipiell funk­tio­nierendem Vergütungssystem, das in Teilen auf Qualitätsindikatoren aufgebaut ist, zu beobachten sind. Diese Diskussion konzentriert sich auf die Motivation der Ärzte, die Gefahr von Fehlanreizen und die Verstärkung von Ungleichheit. Grundsät­zlich ist eine Schwächung der internen Motivation durch externe Motivation nicht aus­zu­schlie­ßen, insbesondere wenn Bürokratisierung und Zuständigkeitsprobleme befürchtet wer­den; es lässt sich ein solcher Effekt jedoch nicht empirisch nachweisen. Die Qualitäts-bezogene Vergütung wird deutlich besser beurteilt als z. B. die ver­pflichtende Ver­öf­fent­lichung von Qualitätsdaten. Fehlanreize können bei indikatorengestützen An­reiz­systemen im­mer auftreten, insbesondere bei kleinen Kranken­häusern und bei man­gel­nder Risiko­adjustierung. Empirisch lässt sich eine Risiko­selektion nur aus­nahms­weise nach­weisen. Allerdings gibt es Befunde, die auf eine Gefahr einer Benach­tei­ligung vulne­rabler Pa­tientengruppen deuten, vor allem Patienten mit niedrigem Ein­kommen, ethnische Min­derheiten und Patienten mit multiplen und chro­nischen Er­kran­kun­gen. Gerade die letzte Gruppe verdient Beachtung, da die Anreiz­systeme dazu füh­ren könnten, dass jede ein­zelne der Erkrankungen zwar formal leit­inienge­recht be­handelt wird, um die zusätz­liche Vergütung zu realisieren, die not­wendige Anpas­sung der Behandlung, die durch die Multimorbidität notwendig wird, jedoch unterlassen wird.

132. In Abwägung der wissenschaftlichen Ergebnisse zur Wirksamkeit der Qualitäts-bezogenen Vergütung und der möglichen negativen Auswirkungen empfiehlt der Rat die schrittweise Einführung von Elementen dieser Vergütungsform mit Pilotierung und intensiver Evaluation. Um klarzustellen, dass es in erster Linie um die Qualität der Ver­sorgung geht, ist der Begriff 'Qualitäts-bezogene Vergütung' vorzuziehen. Folgen­d­e Aspekte sind zu berücksichtigen:

  1. Die Berufe des Gesundheitswesens, insbesondere die Ärzte, sind in die Entwick­lung, die Umsetzung und die Evaluation von Konzepten zur Qualitäts-bezogenen Ver­gütung mit einzubeziehen. Es muss ein Widerspruch zum Professionalismus und anderen Elementen der internen Motivation vermieden werden.
  2. Gesundheitsversorgung ist regional organisiert. Daher ist die Einbettung von Kon­zepten der Qualitäts-bezogenen Vergütung in die regionalen Versorgungs­strukturen sinnvoll und wichtig. Projekte sollten anfangs klein und überschaubar sein, um rasch Erfolge nachweisen und Fehler korrigieren zu können.
  3. Die Vergütungsanreize sollten sich wegen der großen Bedeutung von System­fak­toren in erster Linie an Organisationen und nicht an einzelne Ärzte richten. Im Be­reich der ambulanten Versorgung kann es zwar geboten sein, auch einzelne Ärzte an­zu­sprechen, die Einbeziehung von Ärztenetzen, Verbünden und anderen organi­sa­to­ri­schen Konstruktionen ist jedoch vorzuziehen.
  4. Die Vergütungsanreize sollten regelhaft mit anderen Anreizen und Methoden kom­bi­niert werden, vor allem mit der Veröffentlichung von Qualitätsdaten (public dis­closure), aber auch mit Feedback-Verfahren, academic detailing etc. Es bietet sich die Kombination mit der Sicherstellung als Bestandteil der Krankenhaus­pla­nung, die Einbeziehung in Zertifizierungskonzepte und die Aus­gestal­tung der ,neuen Ver­sorgungsformen' an.
  5. Die verwendeten Indikatoren sollten eine Kombination von Prozess- und Ergeb­nis­indikatoren mit einzelnen Strukturindikatoren und eine sinnvolle Kombina­tion von Routine- und klinischen Daten enthalten. Die Aufnahme von Effizienzkri­te­rien ist grundsätzlich möglich und sinnvoll. Die Indikatoren müssen angepasst und regel­mäßig geändert werden (Rotation). Letzteres dient der Vermeidung der Mani­pu­la­tion. Es muss darauf geachtet werden, dass keine ,blinden Flecken' entstehen, die wegen fehlender Indikatoren von den Verbesserungspotentialen ausgeschlossen wä­ren. Die Indikatoren müssen gut spezifiziert und machbar sein, ein exception repor­ting mit Ausschluss von ,komplizierten Fällen' ist nicht zu empfehlen, weil die Ver­gleichbarkeit deutlich eingeschränkt wird.
  6. Neben Leistungserbringer-bezogenen Zielen sollten in den Konzepten zur Qualitäts-bezogenen Vergütung immer auch populationsbezogene Ziele mit eingeschlossen werden (z. B. transsektorale Koordination). 
  7. Der Gefahr einer Risikoselektion und der Benachteiligung vulnerabler Gruppen, insbesondere aber einer Verschlechterung der Versorgung multimorbider chronisch erkrankter Patienten ist besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Es müssen in den Projekten erkennbare Ansätze enthalten sein, wie diesen unerwünschten Auswir­kun­gen entgegengewirkt wird.
  8. Offensichtlich spielt die Höhe der Vergütung keine entscheidende Rolle, muss aber Investitions- und Opportunitätskosten kompensieren. Wegen des breiteren Verbes­se­rungsanreizes hält es der Rat für sinnvoll, den Nachweis einer relativen Verbes­se­rung in Bezug auf den individuellen Ausgangspunkt des Leistungserbrin­gers zum Gegenstand des Anreizsystems zu machen. Die ,Top'-Leistungserbringer werden über das parallele public disclosure aufgewertet.
  9.  Die organisatorische Umsetzung, der Datenzugang und die EDV-Ausstattung sind von Beginn an kritische Faktoren und müssen in die finanzielle Planung angemessen mit einbezogen werden.

Die Konzepte und Projekte zur Qualitäts-bezogenen Vergütung müssen effektiv, zeitnah und kritisch evaluiert werden. Es besteht nicht nur die Notwendigkeit, die international gemachten Erfahrungen auf die deutschen Verhältnisse anzupassen, sondern das Kon­zept muss hinsichtlich einer großen Zahl von offenen Fragen weiterentwickelt werden. Dieser Entwicklungsbedarf reicht von der Identifikation und Spezifikation adäquater Indikatoren über die Klärung von Fragen in der Umsetzung (Höhe des finanziellen An­reizes, Dauer der Intervention, Zusammenwirken mit anderen Anreizen, Adressat des Anreizes, relative Verbesserung versus absolute Position) zur Etablierung von Instru­menten zur Vermeidung von unerwünschten Nebeneffekten. Der Rat sieht hier eine vor­dringliche Aufgabe der Versorgungsforschung.


Weiter zu "6. Primärprävention in vulnerablen Gruppen"

Nach oben