6. Primärprävention in vulnerablen Gruppen

133. Der Rat hat in früheren Gutachten wiederholt (GA 2005, I-4; GA 2003, II-5; GA 2000/2001, I-2; SG 1996, I-4.4; JG 1988) dargelegt, dass die primäre Prävention ein zentrales Handlungsfeld der Gesundheitssicherung und zugleich von starker Unter­ver­sorgung betroffen ist. Der quantitative und qualitative Ausbau, die Orientierung an Ziel­gruppen und Lebenswelten, eine angemessene Berücksichtigung der sozial bedingten Ungleichheit von Gesundheitschancen sowie Verbesserungen in Qualitätssicherung und Evaluation wurden wiederholt angemahnt. Der Rat bekräftigt die Empfehlungen frühe­rer Gutachten.

134. Trotz erfreulicher Zunahme des öffentlichen und politischen Interesses an primä­rer Prävention sieht der Rat noch beträchtliche vermeidbare Defizite: Zwar sind einer­seits im Hinblick auf Methoden und Erfolge der Prävention sicherlich noch viele theo­retische, methodische und praktische Fragen offen. Andererseits kann aber auch keine Rede davon sein, dass das vorhandene Wissen über erwiesene und vielversprechende Interventionen auch nur annähernd umgesetzt würde. Den laufenden Prozess der dies­bezüglichen öffentlichen und politischen Willensbildung - und ohne einen solchen Willen wird sich nicht viel ändern - möchte der Rat mit diesem Gutachten unterstützen.

135. Primärprävention bezeichnet Maßnahmen und Strategien zur Verminderung von (Teil-)Ur­sachen bestimmter Erkrankungen oder von Krankheit überhaupt. Entsprechend dem Beitrag unterschiedlicher Faktoren an der Verursachung des Krankheits- und Ster­be­geschehens und ihrer Beeinflussbarkeit liegen die Interventionsfelder für primäre Prävention überwiegend außerhalb des medizinischen Versorgungssystems und folgen auch anderen als individualmedizinischen Handlungslogiken. Die Kooperation mit der Medizin bleibt dabei auf zwei Ebenen unerlässlich: Zum einen beziehen sich alle prä­ventions­politischen Ziele und Aktivitäten letztlich auch auf das Wissen der Medizin darüber, was gut und was schlecht ist für die Gesundheit der Menschen. Und zum an­dern leben wir in einer Medizinkultur, in der der kurative Arzt als erster Ansprech­part­ner in allen Gesundheitsfragen angesehen wird. Die in der Arzt-Patientenbeziehung liegenden Potentiale im Bereich der Primärprävention sind bei weitem noch nicht aus­geschöpft. Zudem begründet sich der Erfolg man­cher primärpräventiven Interventionen auch außerhalb des Krankenversorgungssystems aus den sozialdiagnostischen Kompe­tenzen von Medizinern sowie ihrer Fähigkeit, Rat­suchenden durch Verweisung an nichtmedizinische Projekte gesundheitsförderliche Wege der Bewältigung zu zeigen.

136. Ein - überwiegend latenter - Bedarf nach solcher Unterstützung ist in allen Bevöl­ke­­rungs­­schichten festzustellen. Er kumuliert aber mit abnehmendem sozialen Status. Als Leitbild für die gesamte Präventionspolitik kann deshalb die Formulierung gelten, die sich im § 20 Abs. 1 SGB V für die von den Krankenkassen getragene Prävention findet: Primärprävention soll "den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und ins­beson­dere einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesund­heits­chancen leisten". Der Erfolg bemisst sich danach an zwei Kriterien: 1. Verbesse­rung in al­len sozialen Schichten und Gruppen. 2. Verminderung der Abstände zwischen diesen Gruppen. Unter den gegebe­nen Umständen impliziert dies notwendig eine Kon­zen­tra­tion von Aufmerksamkeit und Ressourcen auf 'vulnerable Gruppen', um die Ent­wicklung der compression of morbi­dity verstärkt für sozial benachteiligte Gruppen und Schichten zu öffnen. Dabei sind insbesondere auch die unterschiedlichen Probleme und Bedürfnisse von Männern und Frauen, sowie auch die unterschiedliche Erreichbarkeit zu berücksichtigen. 'Vulnera­bi­lität' im Sinne erhöhter Erkrankungs-, Behinderungs- und Sterbewahrscheinlichkeiten findet sich be­son­ders häufig dort, wo die Zugehörigkeit zu einer Gruppe, deren volle Teilhabe an der Gesell­schaft prekär oder beschädigt ist (z. B. Arbeitslose, alte Menschen), mit engen oder armen materiellen Verhältnissen zu­sammentrifft.

137. Mit der exemplarischen Darstellung der gesundheitlichen Problemlage und der Ansätze zur Primärprävention in den Gruppen der Arbeitslosen, der sozial benach­tei­ligten alten Menschen, der Obdachlosen sowie im Hinblick auf HIV/Aids im vorliegen­den Gutach­ten will der Rat deutlich machen, welche Implikationen mit der Zielstellung 'Primär­prävention zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesund­heits­chancen' verbunden sind: Systematische Primärprävention in vulnerablen Gruppen ist eine not­wen­di­ge, neue Schwerpunktsetzung der Gesundheitspolitik. Die Konturen der dafür zweckmäßigen und erforderlichen Felder und Formen der Intervention bilden sich erst langsam heraus­. Diese Entwicklung kann sich nicht auf die Anwendung etablierter Regeln be­schrän­ken, vielmehr müssen Experimente zugelassen sein. Nur wenn diese - als Teil der Versorgungsforschung - zweckmäßig dokumentiert und ausgewertet wer­den, können die notwendigen Lerneffekte erzielt werden.

Primärprävention mit Arbeitslosen

138. Arbeitslose sind in der Regel häufiger und schwe­rer krank als Erwerbstätige bzw. die Ge­samtbevölkerung. Außerdem weisen sie eine höhere Sterblichkeitsrate auf als die Ver­gleichsgruppen.

Trotz erheblicher Probleme bei der Konzipierung und Organisation von Primär­präven­tion mit Arbeitslosen haben in jüngster Zeit eine Reihe von Trägern Modell­pro­jekte initiiert bzw. durchgeführt. Zum Beispiel hat der BKK-Bundesverband im Rah­men sei­ner Initiative ,Mehr Gesundheit für alle' mehrere Pro­jekte zum Thema ,Ar­beit(slosig­keit) und Gesundheit' initiiert. Hierzu zählen die motivierenden Gesund­heits­gespräche, das Projekt BEAM (Berufliche Einglie­derungs- und Arbeitsmaßnahme) und das Projekt Job Fit Regional. Das vom brandenburgischen Arbeits- und Gesund­heits­ministerium initiier­te, Gesund­heitsförderung und Arbeitsvermittlung verbindende Pro­jekt AmigA (Arbeitsförderung mit gesundheitsbezogener Ausrichtung) kann als Bei­spiel ebenso genannt werden wie das an der Universität Dortmund koordinierte Projekt Netz­werk Arbeitsmarktintegrative Gesundheitsförderung (N.A.G.), oder auch die in der Projekt­datenbank der BZgA (www.gesundheitliche-chancen­gleich­heit.de) unter dem Stich­wort ,Arbeitslose' zu findenden Projekte. 

139. Der Rat empfiehlt, der Gruppe der Arbeitlosen und insbesondere den von den ge­sund­heit­lichen Problemen besonders betroffenen Teilgruppen verstärkt Angebote der Primärprävention, ggf. einschließlich diagnostischer, therapeutischer und reha­bi­litativer Maßnahmen der sekundären und tertiären Prävention nahezubringen. Hierzu bieten sich unter anderem Arbeitslosentreffs sowie kommunale Nachbarschaftszentren an. Grund­lage der Teilnahme ist in jedem Falle eine freie Entscheidung des bzw. der Arbeits­suchenden. Es muss stets ein faires Gleichgewicht zwischen 'fordern' und 'fördern' eingehalten wer­den. Bestandteil gesell­schaft­licher Strategien der Primärprävention im Bereich der Ar­beits­losig­keit ist nach An­sicht des Rates auch weiterhin eine Ent-Stig­matisierung des The­mas Arbeitslosigkeit, die darauf hinwirkt, dass Arbeitslosigkeit - in der Selbst- und in der Fremdbewertung - nicht als indivi­du­ell verschuldet wahr­genom­men, thematisiert und behandelt wird. Die diesbezüglichen Vorurteile haben angesichts von Arbeitslosig­keit als Massenschicksal in den letzten Jahren zwar abgenommen, sind aber immer noch virulent.

140. Prävention und Gesundheitsförderung bei Arbeitssuchenden bezeichnet eine Schnitt­stelle von Arbeitsmarkt- und Gesundheitspolitik. Da der potentielle Nutzen von Präven­tion bei Arbeitslosen, d. h. die verringerte Inanspruchnahme ambulanter oder stationärer Leistungen, aber auch die Verbesserung der Wiedereingliederungschancen auf dem Arbeits­markt, neben den Betroffenen sowohl der Arbeitslosen- wie auch der Kran­ken­versicherung zugute kommen würde, erscheint es sinnvoll, die Finanzierungs­verantwortung für diesen Bereich - z. B. im geplanten Präventionsgesetz - auch auf die Bundesagentur für Arbeit auszudehnen.

Dies sollte durch eine explizite Verankerung des Präventionsgedankens in SGB II und SGB III ergänzt werden. Dadurch könnten komplexe Projekt­strukturen vereinfacht so­wie eine nachhaltige und flächendeckende Finanzierung der Projekte gewährleistet wer­den.

141. Potential für Primärprävention findet sich auch im Bereich des Ärztlichen Diens­tes der Bundesagentur für Arbeit bzw. im Bereich des Öffentlichen Gesundheitsdiens­tes. Im Rahmen mehrstufiger Präventions­stra­tegien bei der Zielgruppe der Arbeitslosen würde dabei insbesondere die aktive Mit­wirkung des Ärztlichen Dienstes bei der Klä­rung des Prä­ventionsbedarfs, aber auch bei der konkreten Ausgestaltung und Koordina­tion von Maß­nahmen der sekundären und ter­tiären Prävention auf individueller Ebene in Be­tracht kommen. 

142. Das neu geordnete System der Arbeitsförderung verbessert die Ausgangslage für Maßnahmen der Gesundheitsförderung und der Prävention bei Erwerbslosen. Die Ver­ankerung der Präventionsthematik im Rahmen des neuen Systems könnte zusätzlich z. B. dadurch gestärkt werden, dass alle Erwerbslosen mit schwer­wiegenden, d. h. mit ver­mittlungsrelevanten Gesundheitsproblemen direkt in das Fall­management aufge­nom­men werden und somit einen besseren Zugang zu den gesund­heitsbezogenen Maß­nah­men erhalten. Dies setzt allerdings auch voraus, dass die Fall­manager bzw. das je­we­i­lige Team über sozialmedizinische Kompetenzen verfügen. Darüber hinaus kann die gesundheitliche Prä­ven­tion in der Arbeitsförderung auch dadurch gestärkt werden, dass die Agenturen die Mittel, die ihnen nach § 10 SGB III für Ermessensleistungen zur Ver­fügung stehen, unter stärkerer Berücksichtigung gesundheitlicher Aspekte ver­wenden. Ein ähnliches Potential bietet § 16 Abs. 2 SGB II, der soziale Einglie­de­rungs­hilfen (Schuld­ner­beratung, psychosoziale Betreuung oder Suchtberatung) vorsieht, die dem Empfänger von Arbeitslosengeld II zur Verfügung gestellt werden können.

Sowohl die gesundheitliche Lage von Arbeitssuchenden als auch die Wirksamkeit unter­­schiedlicher Präventionsansätze bedürfen weiterer Forschung.

Primärprävention mit sozial benachteiligten alten Men­schen

143. Die Zielgruppen sozioökonomisch benachteiligter Älterer sind von großer Bedeu­tung für eine nachhaltige Präventionspolitik, die auf die demografischen Herausforde­rungen zu antworten sucht und deshalb einen Beitrag für die Lebensqualität, für den Erhalt von Selbständigkeit und Autonomie und eben Gesundheit dieser Gruppen leisten will. Vielversprechende Ansätze sind lebensweltorientiert und deshalb für diese Ziel­­gruppen im Wesentlichen stadtteilorientiert. Bisher ist in diesem Bereich nur wenig sys­te­matische und wissensbasierte Entwicklung sichtbar - neben einzelnen Modellen guter Praxis ist eine allgemeine Unterentwicklung hinsichtlich Konzeptionsent­wick­lung, Implemen­tie­rung, Evaluation und Qualitätssicherung in diesem Feld zu konstatieren.

144. Es gibt eine Reihe von Kommunen und Projekte, die innovative Wege gehen, ver­schie­dene Zielgruppen älterer Benachteiligter erreichen und damit eine hohe Wirk­sam­keit hinsichtlich der Erreichung, Aktivierung und sozialen Integration ihrer Ziel­gruppen und vermutlich auch hinsichtlich ihrer Gesundheit und ihrer Le­bens­­qualität erreichen. Bei­­spiel­haft genannt seien die 'Bürgerbeteiligung Lindau-Zech', die 'Kölner Senioren­netz­­werke' oder 'Miteinander Wohnen e.V.' in Berlin-Lichtenberg. Diese und weitere Ini­tia­­tiven verbinden meist Angebote der generations- bzw. kulturüber­greifenden Kom­mu­nikation und Unterhaltung (Nachbarschaftstreffs etc.) mit ehren­amtlichen Aufgaben im Wohnumfeld und der Unterstützung beim Zugang zu Leistungen der sozialen und gesundheitlichen Versorgung. In den - noch zu seltenen - erfolgreichen Fällen verselb­stän­digen sich solche Netzwerke von ihren ursprünglichen Initiatoren.

145. Der Rat empfiehlt, die Entwicklung zielgruppenspezifischer, multimodaler und sektorübergreifender Strategien zu unterstützen, die geeignet sind, die Gesundheits­res­sourcen be­nach­teiligter Älterer zu steigern und ihre gesundheitsrelevanten Belastun­gen zu senken. Der Stadtteil (die Kommune, das Quartier, das Dorf) sollte hier das zent­rale Setting sein.

146. Die Entwicklung geeigneter Evaluations- und Qualitäts­ent­wick­lungsstrategien, die den be­schriebenen Strategien angepasst sind und zu einer besseren Evidenzbasie­rung bei­tra­gen, sollte gefördert werden. Bereits vorhandene Erkenntnisse, die sich beispiels­weise in den Good Practice-Kriterien für die Primärprävention bei sozial Be­nach­tei­lig­ten nie­der­schlagen, sollten für die Zielgruppe der älte­ren Benachteiligten spezifiziert werden. 

147. Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention weisen im Alter Überschneidungen auf. Pri­mär­­prä­ven­tive Strategien müssen deshalb auch die Bedarfe bereits chronisch er­krankter und behinderter älterer Menschen mit einbeziehen. Umgekehrt sollten die Ak­teure der Krankenversorgung verstärkt dazu angeregt werden, auch sozial benachteiligte Ältere für die Teilnahme an Maßnahmen der primären Prävention und Gesundheitsför­derung zu motivieren.

Eine wichtige Rolle kann dabei die 'aufsuchende Aktivierung' (präventiver Haus­be­such) spielen, insbesondere dann, wenn diese im Kern diagnostische Maßnahme mit ziel­gruppenspezifisch wirksamen Interventionen - auch im sozialen Umfeld - sowie mit An­geboten verknüpft ist.

148. Förderprogramme sollten dezentrale und explorative Projektentwicklungen er­mög­li­chen, deren Lernprozesse einerseits an lokalen Bedingungen ansetzen und ande­rer­seits einen Beitrag zu koordinierter Kompetenzentwicklung leisten können. 

Der Rat begrüßt es, dass das BMBF durch mehrere Ausschreibungen zur Versorgungs- und Präventionsforschung für die Zielgruppen der Älteren und Alten dem wachsenden Wissensbedarf auf diesem Gebiet aktiv begegnet.

Primärprävention mit Obdachlosen

149. Wohnungslose sind deutlich häufiger als die Allge­mein­be­völ­ke­rung von physi­schen oder psychischen Beeinträchtigungen einschließlich Sucht­krankheiten betrof­fen. Auch die Sterberate ist unter Obdachlosen höher als im Bevölkerungsdurchschnitt.

150. Der Settingansatz als eine Umsetzungsstrategie der Gesundheitsförderung, die sich auf definierte Sozialräume konzentriert und somit im Lebensalltag der Betroffenen an­setzt, stößt bei Wohnungs­losen an gewisse Grenzen, da sich die Zielgruppe gar nicht in einem der 'klassischen' Settings wie Schule, Be­trieb etc. aufhält. 'Die Straße' als Lebens­welt dieser Zielgruppe zeigt eine für diesen Interventionstyp problematisch hohe Fluk­tuation der Betroffenen. Modelle guter Praxis, die Primärprävention mit der Schaf­fung bzw. Erleichterung des Zugangs zu gesundheitlichen und sozialen Versorgungs­leis­tun­gen und ggf. zum Arbeitsmarkt verbinden, finden sich in Modellvorhaben zur 'auf­suchenden sozialen Arbeit' in verschiedenen Bundesländern und Großstädten sowie bei­spielhaft bei den im Umkreis einer Krankenwohnung bzw. eines Kontaktladens auf­ge­bau­ten Projekte 'Die KuRVe' und 'Mecki' des Diakonischen Werkes in Hannover. Wert­volle Anregungen für Konzept, Aufbau und Management von gesund­heits­be­zo­ge­nen Projekten für und mit Obdachlosen finden sich auch bei nicht-staatlichen Projekten in den USA. All diesen Modellen ist gemeinsam, dass sie über - sozialethisch gebotene - karitative Betreuung hinausgehen und durch Aktivierung der Betroffenen Wege der Reintegration zu bahnen versuchen.

151. Der Rat empfiehlt, der Zielgruppe der Obdachlosen und insbesondere den von den ge­sundheitlichen Problemen besonders betroffenen Teilgruppen der Obdachlosen ver­stärkt Präventionsangebote nahe zu bringen. Dies gilt gleichermaßen für diejenigen, die aus Not auf der Strasse leben wie auch für jene, für die dies ein 'selbst gewählter Weg' ist. Solche Maßnahmen sollten genügend niedrig­schwellig sein und nach einem abge­stuften Konzept vorgehen, das über weite Strecken aufsuchend angelegt ist und unter­schiedliche Ebenen der gesundheitlichen Versorgung anspricht.

152. Eine stärkere Vernetzung von gesundheitli­chen Ange­boten mit sozialen Angebo­ten der Wohnungslosenhilfe und weite­rer Institu­tionen könnte Zugänge erleichtern und die Wirksamkeit erhöhen. Dabei sollen die unterschiedlichen Situationen und Bedürf­nisse von obdachlosen Männern und Frauen berücksichtigt werden. Ausreichende Ver­netzung von unterschiedlichen zielgruppenspezifischen Maßnahmen dürf­te auch erfor­derlich sein, um den Versorgungsdefiziten in Bezug auf die unter Ob­dachlosen hohe Rate von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit zu begegnen. Eine en­ge­re Kooperation zwischen Suchtberatung und Wohnungslosenhilfe er­scheint als geeig­net und geboten.

153. Besondere Aufmerksamkeit sollte der gesundheitlichen Versorgung ob­dachloser Ju­gendlicher entgegengebracht werden. Auch im kinder- und jugendärztlichen bzw. 
 -psy­chia­tri­schen Bereich sollten dafür aufsuchende Angebote vorgehalten werden. Zu­dem ist der Bedarf von ziel­gruppenspezifischen Angeboten zum Ent­zug und zur Ent­wöh­nung auch im Jugend­bereich nicht gedeckt.

154. Initiativen zur medi­zinischen Versorgung von Ob­dach­losen sollten dauer­haft finan­­ziell abgesichert werden. Bedarf hierfür wird auch nach erfolgreicher Implementa­tion der Versicherungspflicht gemäß GKV-WSG zumindest für Menschen mit unge­klärtem Auf­enthaltsstatus bestehen bleiben. Stabile Finanzierung ist erforderlich, um den Pro­jekten die für die kontinuierliche Arbeit mit den Betroffenen nötige Pla­nungs­sicherheit zu gewähr­leisten. 

155. Um Obdachlose über kurz oder lang ins medizinische Regelsystem zu integrieren, emp­fiehlt der Rat, strukturelle Barrieren für die Inanspruchnahme 'regulärer' medizi­ni­scher Leistungen zu beseitigen. Das bedeutet, die von Armut betroffenen Obdachlosen von der Pra­xisgebühr sowie der Zuzahlungspflicht für Medikamente und Heilbehand­lungen zu be­freien. 

156. Angebote der Gesundheitsversorgung sollten ergänzt werden um arbeits- und unter­­brin­gungs­bezogene Maßnahmen, wie sie etwa im 'Nationalen Aktionsplan zur Be­kämpfung von Armut und Ausgrenzung' erwähnt wer­den. Im Hinblick auf Strategien zur Vermeidung von Obdachlosigkeit verweist der Rat auf das französische Beispiel, wo es seit Februar 2007 ein gesetzlich verbrieftes Recht auf Woh­nen gibt. Um der so­zia­len Ausgrenzung der Betroffenen entgegenzuwirken und sie psychisch und sozial zu sta­bilisieren, sollten realistische Möglichkeiten des Einstiegs in den dritten, zweiten und ersten Arbeitsmarkt für Ob­dach­lo­se geschaffen bzw. bereitgehalten wer­den.

157. Um den gesundheitlichen Versorgungsbedarf, den die vom medizinischen Regel­sys­tem schwer erreichbare Ziel­gruppe der Wohnungslosen hat, handlungsorien­tiert ana­ly­sie­ren zu können, emp­fiehlt der Rat eine entsprechende Gesundheitsberichter­stattung, Untersuchungen zur Qualität und Wirksamkeit geförderter Maßnahmen sowie eine auf diese Zielgruppe bezogene Versorgungsforschung.

Verbesserung der HIV/Aids-Prävention

158. Der Anstieg der Zahl der neu diagnostizierten HIV-Infektionen in den letzten Jah­ren in Deutschland ereignet sich sowohl in der Gruppe der - in der WHO-Terminologie - man who have sex with man (MSM) als auch im heterosexuellen Verkehr. Der Rat sieht darin jedoch nicht ein Versagen des in den achtziger Jahren etablierten Präventi­onsmodells der multimodalen Mehrebenenkampagne 'Gib Aids keine Chance'. Dieses Modell beruht auf abgestimm­ter Arbeitsteilung zwischen staat­lichen Stellen und Nicht­regierungsorganisationen, auf Partizipation der betroffenen Gruppen, auf Freiwilligkeit und dem konzertierten Zusammenwirken von massenmedial vermittelten Botschaften, zahlreichen dezentralen Aktionen in den Lebenswelten der Zielgruppen und persönli­cher Beratung. Der Rat sieht diese Strategie im Hinblick auf die Prävention von Aids weiterhin als tragfähig und vorbildlich an und empfiehlt ihre Weiterentwicklung und Anpassung an die eingetretenen Veränderungen.

159. Infolge der bahnbrechenden Erfolge der pharmakologischen Therapie der Folgen der HIV-Infektion haben sich Lebensdauer und Lebensqualität der meisten Infizierten und Kranken in Deutschland dramatisch verbessert. Die Botschaften der Prävention müssen diesem Umstand Rechnung tragen: Motiv für präventives Verhalten (safer sex und safe use) ist nicht mehr allein die Abwehr des drohenden Todes, sondern die Er­hal­tung der Gesundheit für sich selbst und den/die jeweilige/n Partner/in. Allerdings sollte in diesem Zusammenhang die Aids-Erkrankung auf keinen Fall verharmlost wer­den.

160. Botschaften, Medien und Zielorte der Prävention müssen den eingetretenen Ver­än­de­run­gen Rechnung tragen. Im Hinblick auf die Botschaften geht es dabei um die Dif­fe­ren­zierung und zum Teil Individualisierung von Strategien der Risikominderung. Die darin liegenden Gefahren (Fehleinschätzungen von Risiken, Missverständnisse in der Risiko­kommunikation) müssen stärker bearbeitet werden. Im Hinblick auf die Me­dien ge­winnt das Internet größere Bedeutung. Neuere Entwicklungen im Be­reich der Freizeitkultur erfordern eine stärker sozialräumliche Orientierung der Prä­ven­tionsarbeit bis hin zu zugehender Beratung. Dabei sollte nicht vergessen werden, dass vor allem in Bevölkerungsgruppen mit Migrations­hintergrund sowie generell bei Men­schen mit niedrigem sozioökonomischem Status die Prävention auch in der Ver­gan­genheit weni­ger erfolgreich war und deshalb verbessert werden muss.

161. Als Erfolg versprechend zeigen sich auch Ansätze, welche die nach wie vor hoch motivierten lokalen und regionalen Aids-Hilfen in der Entwicklung und Sicherung der Qualität ihrer Präventionsarbeit unterstützen. Angesichts der Verschiedenheit der je­weils 'vor Ort' anzutreffenden Gegebenheiten kann es hier keine schematischen Lösun­gen geben. Kriterien der Qualität und lokale Merkmale der Prävention können nur im gleichberechtigten Dialog zwischen Evaluationsexperten und Präventionspraktikern gefunden und entwickelt werden.

162. Einen Zuwachs an Qualität der Prävention würde es aus Sicht des Rates auch be­deu­ten, wenn - wie von UNAIDS mit deutscher Unterstützung empfohlen - auch in Deut­schland eine für alle Aids-Fragen zuständige Stelle für Koordination und Moni­toring der Aids-Aktivitäten der verschiedenen Politikfelder eingerichtet würde. Die sichtbar gewordenen Defizite der Prävention verlangen auch nach sozial­wissen­schaftli­cher Forschung über die Gründe, die soziale und regionale Verteilung der Zu­nah­me HIV-riskanten Verhaltens sowie zur Erprobung der Wirksamkeit neuer Inter­ven­tions­formen.

Herausforderungen für Politik, Praxis, Wissenschaft

163. Gesundheitliche Vulnerabilität hat viele Quellen und nimmt viele Formen an. Wenn Gesund­heitspolitik die daraus resultierenden Herausforderungen annimmt, sieht sie sich mit einer zunächst schier unübersehbar erscheinenden Vielzahl unterschiedli­cher Ziel­grup­pen und Problemlagen konfrontiert. Entwurf und Durchführung Erfolg verspre­chen­der Prävention setzt zunächst voraus, die Entstehungsbedingungen gesund­heitlicher Gefährdung sowie die aktu­el­len Lebenslagen der Zielgruppen in ihren jewei­ligen Lebenswelten zu identifizieren und zu analysieren. Dabei erweisen sich für die Prävention jeweils unterschiedliche Zu­gänge, Interventionsformen und Methoden der Qualitätssicherung als angemessen. Um die Möglichkeiten moderner Formen der Pri­märprävention zu nutzen, müssen jeweils spezifische Netzwerke bzw. Akteurkonstella­tionen motiviert und aktiviert werden. Dazu gehören auch das System der Krankenver­sorgung und insbesondere die ambulant tätigen Mediziner - nicht nur als Akteure für die Bewältigung bereits eingetretener Erkrankungen, sondern auch als Initiatoren, An­reger und Vermittler primärer Prävention. Regelmäßig handelt sich jedoch nicht nur um professionelle Akteure im jeweiligen Handlungsfeld, sondern auch um die Men­schen aus den Zielgruppen sowie weitere zivilgesellschaftliche Akteure. Um in solchen Kon­stellationen der Gesundheit förderliches und Krankheit vermeidendes Verhalten zu etablieren, bedarf es vielfältiger materieller und immaterieller Anreize und Verände­run­gen in der das Verhalten prägenden Umwelt. Hinzu kommt, dass die gesundheitliche Wir­kung solcher Interventionen oft nicht direkt gemessen werden kann und die fest­ge­stellten Effekte bei den hilfsweise herangezogenen Indikatoren oft nicht direkt auf die Intervention bezogen werden können - die Effektivität vieler dieser Interventionen also plausibel und beobachtbar erscheint, aber nicht als wissenschaftlich erwiesen gelten kann. Zusammengenommen bedeutet dies, dass sich Pri­mär­prävention in vulnerablen Gruppen nicht auf die Anwendung etablierter Regeln be­schränken kann, sondern dass Experimente zugelassen sein müssen, wenn sie zweck­mäßig dokumentiert sowie unab­hängig begutachtet werden und damit Lerneffekte ermöglichen.

164. Die kurzen Beschreibungen erfolgreicher Präventionsansätze bei den im vor­lie­gen­den Gutachten untersuchten Zielgruppen zeigen, dass Interventionen in aller Regel fünf Anforderungen erfüllen sollten:

  • Die Interventionen zielen nicht nur auf die Senkung von gesundheitlichen Belastun­gen (aus der physischen und sozialen Umwelt sowie aus dem Verhalten), sondern auch auf die Vermehrung gesundheitlicher bzw. gesundheitsdienlicher Ressourcen.
  • Interventionen sollten nicht nur krank­heitsspezifische, sondern auch unspezifische Belastungen und Ressourcen beeinflussen, d. h. sie sollten so weit wie möglich upstream einsetzen.
  • Interventionen sind nach den vorliegenden Erfahrungen desto erfolgreicher, je mehr es gelingt, die jeweiligen Lebenswelten (Settings) der Zielgruppen, d. h. die gesund­heits- und verhaltensrelevanten Kontexte, in Richtung auf Gesundheits­för­der­lich­keit zu verändern.
  • Von größter Bedeutung für den Entwurf, die Durchführung und die Qualitäts­siche­rung zielführender Interventionen ist die größtmögliche Einbeziehung der je­weili­gen Zielgruppen; Partizipation ist die Schlüsselgröße erfolgreicher Prävention.
  • Lebensweltbezogene Primärprävention ist eine Entwicklungsaufgabe. Voraus­set­zung für Entwicklung ist Lernen. Gelernt werden kann aus - gelungenen wie ge­scheiter­ten - Erfahrungen nur, wenn diese angemessen dokumentiert werden. Des­halb sind Qua­li­täts­sicherung und verwertbare Dokumentation unabdingbar für die schritt­weise Verbesserung der Wissensbasis und der Interventionsqualität. Krite­rium der Unter­stützung bzw. Finanzierung insbesondere von komplexen Präventi­ons­pro­jek­ten in Lebenswelten kann beim derzeitigen Wissensstand nicht in jedem Fall der Nachweis der Wirksamkeit sein (proven interventions). Gefördert werden sollten auch sozial und gesundheitlich plausible Interventionen, wenn sowohl ein theoretisch fundiertes Modell für die Wirksamkeit als auch empirische Evidenz vorliegt, die zumindest Teile dieses Modells stützt (promising interventions).

Die in den Abschnitten des Gutachtens skizzierten bzw. zitierten Beispiele primär­prä­ven­tiver Interventionen bei einzelnen vulnerablen Gruppe erfüllen durchweg das Kri­terium 'vielversprechend' und stellen insofern Herausforderungen sowohl zur Qualitäts­ver­bes­serung als für die Forschung dar.

Europäische Strategien gegen Ungleichheit von Gesundheitschancen

165. Gegenüber anderen Ländern der Europäischen Union, die präventionspolitisch vor ähn­li­chen Herausforderungen stehen, weist Deutschland in wichtigen Teilbereichen er­heb­liche Rückstände auf. In erster Linie sind dabei die Zielbildung und die damit ver­bun­dene Priorisierung zu nennen. Ohne wissenschaftlich fundierte und politisch kon­sen­tierte Ziele und Prioritäten scheint aber weder eine Bündelung von Anstrengun­gen und Erfahrungen noch eine rationale und legitimierte Ressourcen­zuweisung mög­lich. Der Vorsprung anderer Länder erklärt sich einerseits durch viele historische, kultu­relle und institutionelle Eigenheiten, die nicht ohne weiteres über­tragbar sind. Anderer­seits zeigen aber die skizzierten Länderbeispiele auch Faktoren bei der Bildung von Gesund­heitszielen, die übertragbar sind und deren Nutzung der Präventions­politik in Deutsch­land zusätzliche Schubkraft verleihen könnten: In Großbritannien fällt die starke Beteili­gung der breiten Öffentlichkeit an der Zielfindung und -bildung über Ver­anstaltungen, Massenmedien und Internet auf. Dadurch konnten relevante Teile der Be­völkerung und auch der prioritären Zielgruppen sowie wichtige staatliche und nicht-staatliche Akteure in die Diskussion über das Programm Our healthier nation einbezo­gen und auf diese Weise zur Teilnahme motiviert werden. Hinter diesem Prozess stand ein klar for­mu­lierter politischer Wille der britischen Regierung. Das gilt mit phasenwei­sen Unter­schie­den auch für die Niederlande. Dort spielte die Flankierung durch staatlich finan­zierte, den Zielbildungs­prozess begleitende Forschungsprogramme eine wichtige Rol­le. Diese be­zogen sich sowohl auf die Größe und die Ausprägungen des Problems sozial be­ding­ter Ungleichheit von Gesundheits­chancen, als auch auf Interventionen und schließ­lich auch auf Interventionswirkungen. In Schweden wiederum bildete die Orien­tie­rung an einem nationalen Präventionsgesetz einen wichtigen Antrieb für diesen Pro­zess. Im Ge­gen­satz zur deutschen Situation gelangten alle diese Ansätze zu Ziel­syste­men, die den Anspruch haben, das gesamte Problem­spektrum durch die Definition von Inter­ven­tions­­feldern bzw. Zielgruppen bzw. sozialen Determinanten der Gesundheit abzubilden. Ob­gleich auch diese Programme und Systematiken noch große Unschärfen im Hinblick auf Zielgruppen und Settings sowie deren Priorisierung aufweisen, stellen sie gegenüber der Orientierung auf einzelne Zielkrankheiten bzw. Verhaltens­ziele bzw. Gruppen einen bedeutenden Fortschritt dar. Vor allem in Großbritannien wurden die wenigen, zunächst abstrakt klingenden Ziele in Form konkreter Handlungsvorschläge für Akteure auf allen Ebenen von Regierung, NHS und Gesellschaft konkretisiert. In Schweden ist die For­mu­lierung solcher Unterziele Bestandteil der - im letztlich verab­schiedeten - Gesetz ent­hal­tenen Vorschriften bzw. Aufforderungen an staatliche, kom­merzielle und zivil­gesell­­schaft­liche Akteure. In den Niederlanden erfolgt die Umset­zung z. T. experi­men­tell durch überwiegend lokale Modellversuche.

Im Ergebnis ist festzuhalten, dass die Präventionspolitik dieser Länder im Gegensatz zu Deutschland einen wissenschaftlich fundierten und durch transparente Verfahren legiti­mierten Rahmen aufweist. Ob diesem 'Überbau' in den jeweiligen Ländern auch eine solidere Praxis der Prä­vention in vulnerablen Gruppen entspricht, ist weniger klar: Zu keinem der aus diesen Zielsystemen generierten Programme liegt bislang eine aussage­fähige Evaluation vor. Weitere Erkenntnisse hierzu werden u. a. aus dem EU-Projekt Closing the Gap - Strategies for Action to tackle Health Inequalities in Europe erwar­tet, das Praxis-Projekte für vulnerable Gruppen im inter­na­tio­nalen Vergleich untersucht und in diesem Zusammenhang models of good practice identifiziert, entsprechende Kriterien entwickelt und einen internationalen Benchmarking-Prozess steuert.

Praxisansätze in Deutschland

166. Die Erprobung und Entwicklung geeigneter Zugänge und Methoden der Interven­tion zur Primärprävention in vulnerablen Gruppen kann als Suchprozess mit Experi­menten (und demzufolge auch Erfolgen und Misserfolgen) beschrieben werden. Da es in Deutsch­land bislang an einer handlungsleitenden nationalen Präventionsstrategie - und infolgedessen auch an Kriterien der Priorisierung sowie an Anreizen und Mecha­nismen zur Bündelung von Erfahrungen, Qualifikationen und Ressourcen - fehlt, sind die Prä­ven­tionsakteure hierzulande darauf angewiesen, zumindest in ihren jeweils eige­nen Handlungsfeldern solche Mechanismen sowie Möglichkeiten der koordinierten Do­ku­men­tation und Qualitätssicherung zu schaffen. Im Gutachten werden zwei unter­schied­liche Wege zu diesem Ziel dargestellt.

167. Im Modellprojekt 'gesund leben lernen' der GKV-Spitzenverbände wurden in drei Bundesländern (Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Sachsen-Anhalt) 63 Bildungseinrich­tun­gen mit überdurchschnittlich vielen Schülerinnen und Schülern aus sozial benach­tei­li­genden Verhältnissen identifiziert und zur Teilnahme an primärpräventiven Inter­ven­tio­nen gewonnen. Das Projekt begann Mitte 2003. Dieser von Kriterien geleitete, koor­dinierte und qualitätsgesicherte An­satz der Spitzen­verbände der GKV entspricht dem Sinn des § 20 SGB V und enthält durch die Wahl des Settings 'Schule' auch Möglich­keiten der Synergie, des Benchmarkings und der Akku­mulation von Erfahrungen. Eine sorgfältige Dokumentation und Publikation der - positiven wie negativen - Pro­jekter­fahrungen ist notwendig, weil nur so eine Wirkung auf die Qualität der Primär­präven­tion in Schulen sowie in Settings/Lebenswelten insgesamt erwartet werden kann. Es erscheint aussichtsreich und wünschenswert, Erfahrungen im Hinblick auf Zugang, Projektplanung, Partizipation, Pro­jektdurchführung und Qualitätssicherung dieses Mo­dellprojekts mit den vorliegen­den Befunden zur betrieblichen Gesundheitsförderung zu vergleichen, um auf diese Weise die Wissensbasis über Interventionen in Lebenswel­ten/Settings insgesamt zu ver­breitern. Es steht zu hoffen, dass die Spitzenverbände bzw. der Spitzenverband Bund der Kran­kenkassen nach Auslaufen des jetzigen Modellver­suchs unter Nutzung der dabei ge­wonnenen Erfahrungen und Erkenntnisse weitere Mo­dell­ver­suche in Lebenswel­ten/Settings initiieren, finanzieren und in ihrer Qualität sichern. Die Überführung erfolg­reicher Modelle in den Regelbetrieb bleibt eine wich­tige Aufgabe.

168. Während die teilnehmenden Schulen des Modellprojekts 'gesund leben lernen' der Spitzenverbände der GKV kriteriengeleitet, also gewissermaßen deduktiv ausgewählt wurden, geht der bundesweite Kooperationsverbund 'Gesundheitsförderung bei sozial Be­nachteiligten' der BZgA den anderen, eher induktiven Weg: Ausgangspunkt sind nicht Settings, die sich nach sozialen und damit auch gesundheitlichen Kriterien für Interventionen empfehlen, sondern bereits existierende Sozial- und Gesundheitsprojekte unterschiedlicher Träger für unterschiedliche Gruppen in unterschiedlichen Settings. Auf freiwilliger und kostenloser Basis werden diesen Projekten Leistungen der Ver­net­zung, Qualifizierung und Qualitätssicherung angeboten, die auch gut angenommen wer­den. Auch dies ist ein Weg, der nicht nur Qualität und Nachhaltigkeit der einzelnen Projekte verbessern kann, sondern auch hilft, Erfahrungen und Erkenntnisse durch Ver­netzung, Dialog und Benchmarking zu bündeln und zu systematisieren. Der Auf- und Ausbau des Kooperationsverbundes ,Gesundheitsförderung bei sozial Benach­teiligten' ist ein aussichtsreicher Schritt, um Akteure und Praxis der sozial­lagen­bezogenen Ge­sundheitsförderung stärker miteinander zu vernetzen. Die Einrichtung und Pflege einer interaktiven Informations- und Kommuni­ka­tions­platt­form kann helfen, diesen Prozess zu verstetigen. Mit dem Aufbau der von der Landesvereinigung Gesundheit Berlin e.V. koordinierten regionalen Knoten ist ein wichtiger Schritt in Richtung auf einheitliche Strukturen zur Stärkung der soziallagenbezogenen Gesundheitsförderung auf Landes­ebene gelungen. Diese Strukturen sollten gestärkt und ausgebaut werden. Die Kontinu­ität der Finanzie­rung sollte gesichert werden. Die bereits in einigen Bundesländern prak­tizierte paritäti­sche Finanzierung durch Landesministerien und GKV sollte als Ori­en­tierung für die Schaffung vergleichbarer Finanzierungsstrukturen für die anderen Bundesländer dienen. Hervorzuheben ist der Beitrag zu einer niedrigschwelligen und kostengünstigen Quali­täts­entwicklung, der im Rahmen des Kooperationsverbundes durch die Auswahl und Kom­mu­nikation von Good Practice-Beispielen geleistet wird. Der damit gewählte An­satz einer partizipativen Qualitätsentwicklung der sozial­lagen­bezogenen Ge­sund­heits­förderung sollte fortgeführt und insbesondere auch bei der Um­setzung von Maß­nahmen nach § 20 (1) des SGB V genutzt werden.

Forschung für die Prävention

169. Fortschritte in Zugängen, Methoden, Wirkungen und Wirkungsmessung zur Pri­mär­­prä­vention in vulnerablen Gruppen können in diesem für die Gesundheitspolitik neuen und schwierigen Terrain nicht ohne wissenschaftliche Unterstützung erwartet wer­den. Mit einiger Verspätung gegenüber anderen europäischen Ländern hat sich auch die staat­li­che Forschungsförderung in Deutschland des Problems der Verminderung sozial be­ding­ter Ungleichheit von Gesundheitschancen angenommen. Der wichtigste Finan­zie­rungs­träger der Forschung zu nichtmedizinischer Primär­prävention ist die Bun­des­­regierung mit ihrem Gesundheitsforschungsprogramm und im Geschäftsbereich des Bun­desministeriums für Gesundheit die BZgA. Auf diesen Träger entfallen mit zusam­men 28 von 38 fast drei Viertel der geför­derten Projekte zur nicht-medizinischen Pri­mär­prävention in vulnerablen Gruppen.

Kern der Forschungsaktivitäten ist die Wirkungsforschung, also die Suche nach wirk­sa­men Interventionsmethoden. Die Forscher identifizieren kontinuierlich neue Ziel­grup­pen. Die Evaluationsforschung etabliert sich. Das Health Impact Assessment ist noch unterentwickelt. Eine kritische Bewertung politischer Entscheidungen wird also kaum finanziert. Die Forschung ist auf die Zielgruppen 'arme Kinder' und 'junge Erwach­sene' fokussiert. Die Forschung reproduziert die Dominanz der Ver­hal­tens­prävention gegenüber der Verhält­nisprävention, wie sie aus der Präventionspraxis be­kannt ist. Das heißt, es findet kaum eine wissenschaftliche Unterstützung der Weiter­ent­wick­lung der Verhältnisprävention statt, obwohl verhältnispräventive Maßnahmen hö­he­re konzeptio­nelle Anforderungen stellen und deshalb gerade hier großer Forschungs­bedarf besteht. Speziell zur Anwendung, Qualitätssicherung und Wirkungsmessung des Setting-Ansat­zes bestehen noch große Forschungslücken. 

170. Eine Aufstockung der finanziellen Förderung ist wünschenswert. Verglichen mit den Forschungsausgaben für medizinische Technologien einschließlich Arzneimittel liegt die Summe für nicht-medizinische Prävention im Promillebereich. Mit zusätzli­chen Mitteln könnten bisher vernachlässigte Interventionen analysiert werden. Die Be­rück­sichtigung sozial Benachteiligter in der Präventionsforschung als Quer­schnitts­auf­gabe zu behandeln erscheint nicht ausreichend. Notwendig ist eine spe­zifische For­schung. Deshalb sollte ein angemessen großer Teil der Forschungs­förderung zur nicht­medi­zi­ni­schen Primärprävention für Vorhaben zu sozial Benachteiligten reserviert blei­ben.

Im Hinblick auf die gegenwärtige Ressortforschung wird empfohlen, den Mittel­einsatz durch die explizite Setzung von Schwerpunkten und Prioritäten effizienter zu gestalten. Über­greifendes Ziel für alle ge­förderten Vorhaben muss es sein, einen verwertbaren Beitrag zur Methoden­ent­wicklung zu leisten. Daneben schlägt der Rat vor, Projekte mit Bezug zur Verhäl­tnis­prävention und im Sinne des partizipativen Setting-Ansatzes zu priorisieren. Die Sekundäranalyse von Projekten, Methoden und Befunden sollte stärker unterstützt werden.

171. Auch der Mangel an Transparenz der Forschung ist gegenwärtig ein Entwick­lungs­­hemm­nis. Nur wenige der Forschungsprojekte veröffentlichen einen zu­sammen­fas­sen­den Projektbericht. Häufig werden weder die Methoden noch die Ergeb­nisse einem breiteren Fach­publikum zugänglich gemacht. Um eine Weiterentwicklung der For­­schung zu ermöglichen, sollte die Dokumentation der Ergebnisse wesentlich ver­bessert werden. Hierin sieht der Rat eine Aufgabe für die Finanzierungsträger. Diese sind in der Lage, von ihren Auftrag­nehmern ausführliche Abschlussberichte einzufor­dern und diese zu publizieren.

172. Forschungsergebnisse aus dem Ausland sollten stärker als bisher einbezogen wer­den. Es genügt nicht, das jeweilige Vorhaben einleitend in der internationalen Literatur zu ver­orten. Mindestanforderung geförderter Projekte muss sein, die eigene Vorge­hens­weise vor dem Erfahrungshintergrund der internationalen Methodenentwicklung zu recht­fertigen. Bisher bestehen viele Forschungsprojekte in Interventionsprojekten mit wissen­schaft­li­cher Be­gleitung. Grundsätzlich scheint es jedoch geboten, Intervention und For­schung zu trennen. Die personelle Vermischung von Intervention und Analyse kann zu Interes­sen­konflikten führen. Forscher, die falsifizierbare Thesen entwickeln und neue Methoden testen, geraten leicht in Konflikt mit den Zielen der Finanzierungs­träger von Interventionen. Diese wün­­schen eine effektive Förderung der Zielgruppe. Es sollte für Forscher aber auch mög­lich werden, neue Interventionsmethoden zu testen, bei denen das Risiko des Schei­terns nicht unerheblich ist. Daher sollten auch Projekte ermöglicht werden, bei denen die Förde­rung der Zielgruppe als Erfolgskriterium nicht im Vordergrund steht, sondern der wis­sen­schaft­liche Erkenntnisgewinn zumindest gleichrangig bewertet wird.

Gesetzgebung

173. Der Rat begrüßt ausdrücklich die auch im Koalitionsvertrag niedergelegte Absicht der Bundesregierung, nach der die "Prävention zu einer eigenständigen Säule der ge­sund­heit­li­chen Versorgung ausgebaut" werden soll. Der Abbau vermeidbarer Gesund­heitsbelastungen und die Förderung gesundheitsförder­li­cher Ressourcen für die gesamte Bevölkerung unter der Ne­benbedingung der Verminderung sozial bedingter Un­gleich­heit von Gesundheitschan­cen stellt eine dauernde Herausforderung in nahezu allen Ge­sellschaftsbereichen und für nahezu alle gesellschaftlichen Akteure dar. Die Größe und zugleich Unschärfe dieser wohl niemals vollständig zu lösenden Quer­schnitts­aufgabe darf allerdings nicht als Be­gründung dafür herhalten, das nahe Liegende und das Mögli­che zu unterlassen.

174. Der Rat unterstützt deshalb den im Koalitionsvertrag niedergelegten Grundge­dan­ken der Bundesregierung, mit einem Gesetz zur nicht-medizinischen Primär­prävention noch in dieser Legislaturperiode die Kooperation und Koordination sowie die Qualität der Maßnahmen der Sozialversicherungsträger bzw. -zweige übergreifend und unbüro­kra­tisch zu verbessern. Mit der Einbeziehung der Kranken-, Pflege-, Renten-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung soll nicht nur der Ressourcenrahmen gesichert bzw. er­weitert werden. Vielmehr ist dies auch als erster Schritt in einer Entwicklung zu sehen, durch die die Versicherungsträger (einschließlich der PKV) schrittweise zu einer Sicht­weise ge­bracht werden, nach der ihre Aufgabe sich nicht in der Finanzierung und Steue­rung der Versorgung erschöpft, sondern auch die Verhütung von Versicherungs­fällen ein­schließt.

175. Im für die laufende Legislaturperiode geplanten Gesetz sollten darüber hinaus auch die Kooperations- und Finanzbeziehungen zwischen den Versicherungsträgern und den öffentlichen Händen geregelt werden. Vor allem sollte sichergestellt werden, dass die Aktivitäten z. B. der Länder oder des Öffentlichen Gesundheitsdienstes ziel- und pro­gramm­bezogen mit denen der Versicherungsträger koordiniert werden. Zum anderen muss auch vermieden werden, dass sich öffentliche Träger auf kommunaler sowie Lan­des- und Bundesebene zulasten der Versicherungsträger aus der Finanzierung und Or­ganisation der Primärprävention zurückziehen.

176. Der Rat unterstützt die ebenfalls im Koalitionsvertrag niedergelegte Absicht der Bun­des­regierung, in einem Präventionsgesetz auch zu regeln, dass sich die Aktionen an Prä­ven­tionszielen auszurichten haben. Die Lösung, die im gescheiterten Entwurf eines Prä­ven­tions­gesetzes 2005 gefunden wurde und nach der öffentlich geförderte Präven­tion ins­be­sondere einen Beitrag zur Verminderung sozial oder durch Geschlecht be­dingter Un­gleich­heit von Gesundheitschancen zu leisten hat, sollte beibehalten werden. Zugleich sollte festgelegt werden, ob und ggf. wie diese allgemeine Orientierung durch konkrete Prä­ven­tionsziele bzw. Zielsysteme wie in Großbritannien, Schweden oder den Niederlanden unterbaut werden könnte.

177. Das Gesetz sollte festlegen, dass Prävention nur dann aus Steuer- oder Beitrags­mit­teln finanziert werden kann, wenn ihre Qualität nach dem state of the art gesichert ist. Neben erwiesen wirksamen Interventionsformen (proven interventions) sollten auch plausible Interven­tio­nen finanziert werden können, wenn ihnen ein theore­tisch schlüs­siges Wirkungs­mo­dell zugrunde liegt, für das zumindest partiell empirische Evidenz vor­liegt (promising interventions). Mit der Akkumulation, Bündelung und Auswertung von Informationen zur Qualität und Wirk­samkeit der Primärprävention sollte eine zen­trale Stelle beauftragt werden. Nach Auf­gaben­stellung und Kompetenz kommt hierfür insbesondere die BZgA in Frage.

178. Das geplante Gesetz sollte Regelungen und Anreize dafür enthalten, dass öffent­lich geförderte Prävention den in den letzten Jahrzehnten entwickelten Qualitäts­kriterien genügt. Primäre Prävention soll sich danach gleichermaßen auf die Senkung von ge­sundheitsgefährdenden Belastungen und auf die Vermehrung gesundheits­dien­licher Ressourcen beziehen und deshalb sowohl krankheitsspezifische Faktoren wie auch un­spezifische Belastungen und Ressourcen bearbeiten. Sie soll soweit wie möglich an den Lebenswelten bzw. den jeweiligen Verhaltenskontexten ansetzen und diese im Sinne der Gesundheitsförderlichkeit weiterentwickeln. Partizipation der Zielgruppen auf allen Stufen der Problembearbeitung ist dabei eine Schlüsselvariable für wirksame und nach­haltige Prävention.

179. Die Regelungen des geplanten Präventionsgesetzes sollten Interventionen sowohl auf der individuellen Ebene als auch in Lebenswelten bzw. Settings als auch für die Gesamt­bevölkerung (Gesundheitskampagnen) vorsehen und ermöglichen. In der prä­ven­­tionspolitischen Praxis kommt es erfahrungsgemäß regelmäßig zu einer unzweck­mäßigen Bevorzugung einfach zu organisierender und weniger komplexer Interven­tio­nen (z. B. Beratung und Information zum Gesundheitsverhalten statt partizipativ ge­stalteter Veränderung des Verhaltenskontextes; Intervention auf individueller Ebene statt Projekten in den jeweiligen Lebenswelten; bloße Informations- und PR-Kam­pag­nen anstatt multimodaler Mehrebenen-Kampagnen). Um dieser Tendenz vorzubeugen, sollte das geplante Gesetz die Regelungen des im Jahre 2005 gescheiterten Entwurfs auf­greifen und weiterentwickeln, wonach für Lebenswelt-Projekte 40 % der verfüg­baren Ressourcen reserviert sind. Für die Konzipierung und Qualitätssicherung von Ge­sundheitskampagnen sollten die Kompetenzen der BZgA genutzt werden.

180. Im Hinblick auf die Unterstützung der Primärprävention mit öffentlichen Mitteln sollte das geplante Gesetz nicht hinter den gescheiterten Gesetzentwurf zurück fallen, der ein jährliches Volumen von ca. 250 Mio. Euro vorgesehen hatte. Das ist ungefähr ein Pro­mille der Gesamtausgaben für Gesundheit in Deutschland und ca. 1,6 Promille der Aus­gaben der GKV. Angesichts des geringen Ausbaus der Infrastruktur für mo­derne Prä­vention in Deutschland erscheint diese relativ geringe Summe für den Anfang als knapp ausreichend. Das Gesetz sollte aber Mechanismen und Quellen ausweisen, mit bzw. aus denen dieser zukunftsweisende Zweig der Gesundheits­si­che­rung finanziert werden kann.

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