Vorwort

  1. Im Mai 1999 erteilte die Bundesministerin für Gesundheit dem Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen den Auftrag, ein Sondergutachten zur Ver-besserung der Leistungssteuerung im Gesundheitswesen zu erstellen. Dabei sollten insbesondere Qualitätssicherung und neue Vergütungsformen, die Rolle von Gesundheitszielen, Prävention, Versichertenkompetenz und die primärärztliche Versorgung berücksichtigt werden. Im Februar 2000 hat die Bundesministerin für Gesundheit den Rat als Folge der im Januar 2000 in Kraft getretenen neugefassten Aufgaben (§ 142 SGB V) von dem Wortlaut und der Frist ihres Auftrages vom Mai 1999 entbunden. Zugleich stellte sie dem Rat frei, in das nunmehr nach § 142 SGB V zu erstellende Regelgutachten über Bereiche der Über-, Unter- und Fehlversorgung sowie Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven im Hinblick auf eine bedarfsgerechte Versorgung, die bereits im Rahmen ihres ersten Auftrages im Rat erarbeiteten Gutachtenteile zu übernehmen.
  2. Der Rat hat in das gesetzlich vorgesehene Gutachten Überlegungen aus dem ersten gesetzlichen Auftrag zu Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation sowie zur Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege integriert. Diese Teile erscheinen, einer 1996 und 1997 begonnenen Tradition folgend, hiermit in zwei Einzelbänden. Der Rat wird einen dritten Band im Frühjahr 2001 vorlegen. Alle drei Bände stellen aufeinander bezogene Teile des vom Gesetzgeber verlangten Gutachtens mit dem gemeinsamen Haupttitel "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" dar.
  3. Im ersten Band mit dem Untertitel "Zielbildung, Prävention, Nutzerorientierung und Partizipation" nimmt der Rat im ersten Kapitel zur Notwendigkeit einer stärkeren Zielorientierung im deutschen Gesundheitswesen Stellung. Er plädiert in dem Kapitel Zielbildung für einen politischen und öffentlichen Diskurs über explizite Gesundheitsziele auch in Deutschland, der über die seit 25 Jahren dominierende Kostendämpfungsdebatte hinausgeht (vgl. auch SG 1997). Er sieht darin auch wichtige Voraussetzungen für eine Erfolgsbewertung von Gesundheitsversorgung und Gesundheitspolitik. Die Schaffung eines gesundheitsbezogenen Zielbewusstseins kann auch das Handeln von Verbänden und Akteuren der Mikroebene stärker auf gemeinsame Wert- und Aktionshorizonte verpflichten.

    Es wird ferner auf die Verknüpfung mit einer verbesserten Gesundheitsberichterstattung und auf ihren Beitrag zu einer insgesamt stärkeren Transparenz im Gesundheitswesen und einer Versachlichung gesundheitspolitischer Kontroversen eingegangen. Der Rat bewertet in diesem Kapitel auch Daten zum Gesundheitsstatus und zu den Gesundheitsausgaben Deutschlands im internationalen Vergleich. Ähnlich wie im jüngsten, öffentlich umstrittenen "World Health Report 2000" der Weltgesundheitsorganisation nimmt Deutschland nach der Analyse des Rates hinsichtlich Lebenserwartung und verlorenen Lebensjahren trotz deutlicher Verbesserungen in den zurückliegenden Jahren unter den Industrieländern nur eine Mittelstellung ein. Die Position Deutschlands wird ferner durch das im internationalen Vergleich hohe Ausgabenniveau im deutschen Gesundheitswesen beeinträchtigt. Darin sieht der Rat einen Hinweis auf erhebliche strukturelle Schwächen des derzeitigen Mitteleinsatzes in Deutschland und plädiert für die Notwendigkeit weiterer Qualitätsverbesserungen von Versorgung und Prävention. 

    Bei der Diskussion objektiver und subjektiver Gesundheitsindikatoren sowie der Bildung und Umsetzung von Gesundheitszielen widmet der Rat der Einbeziehung von Betroffenengruppen und den Präferenzen der Bevölkerung bei der Erstellung von Gesundheitszielen besondere Aufmerksamkeit. Ebenso werden Funktionen gesundheitspolitischer Ziele im Kontext europäischer Erfahrungen dargestellt.

    Zur Analyse der, der medizinischen Versorgung im engeren Sinne zurechenbaren (bzw. nicht zurechenbaren) Wirkungen auf die Gesundheit der Bevölkerung weist der Rat zum Abschluss von Kapitel 1 nicht nur auf die endogenen Determinanten des Systems, sondern auch auf die Bedeutung exogener Einflussgrößen aus anderen Politikfeldern hin.

  4. Kapitel 2 beschäftigt sich mit der Optimierung des Gesundheitssystems durch Gesundheitsförderung und Prävention. Der Rat plädiert nachdrücklich für mehr Prävention als lohnende und notwendige Zukunftsinvestition. Er macht neben den Beispielen von Mundgesundheit und Impfschutz bei Kindern erneut deutlich, dass auch und gerade bei älteren Menschen hohe, kurzfristig zu mobilisierende, aber bislang vernachlässigte präventive Potenziale vorhanden sind.

    Der Rat weist anhand einer bereits in Kapitel 1 ausgeführten Analyse der exo- und endogenen Einflüsse auf die Gesundheit darauf hin, dass die medizinische Versorgung im engeren Sinne lediglich 10 bis 40 %, gemessen an Indikatoren wie verlorenen Lebensjahren, dazu beiträgt und plädiert daher für eine Neuausrichtung hin auf eine intersektorale präventive Gesundheitspolitik, die über das Gesundheitswesen hinaus die Bildungs-, Vermögens-, und Einkommenspolitik sowie die Felder Arbeit, Verkehr und Umwelt umfasst.

    Angesichts des novellierten § 20 SGB V zur Wiedereinführung von Prävention in der gesetzlichen Krankenversicherung und den daran geknüpften hohen Erwartungen befasst sich der Rat mit Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in Gesundheitsförderung und Prävention - auch mit Blick auf die gesetzlich vorgesehenen Interventionen der Krankenkassen zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheiten von Gesundheitschancen.

    In einem weiteren Abschnitt erörtert der Rat Ansätze, Qualitätsmängel und Hindernisse für mehr und verbesserte Prävention in der Versorgung von Kranken, speziell in der primärärztlichen Versorgung. Der Rat misst der primärärztlichen Prävention eine große Bedeutung für eine angemessene Weiterentwicklung der präventiven Versorgung bei, konstatiert aber gleichzeitig erhebliche Lücken in der praxisbezogenen Förderung und versorgungsrelevanten Forschung sowie in der ärztlichen Aus-, Weiter- und Fortbildung.

  5. Erstmals hat der Rat den Nutzern des Systems ein eigenes, umfangreiches Kapitel gewidmet. Darunter versteht der Rat die Bürger, Versicherten und Patienten, die in unterschiedlichen Rollen dem Gesundheitssystem gegenüberstehen und durch ihr Wissen, ihre Einstellung und ihr Nutzerverhalten wesentliche, aber bislang vernachlässigte Einflussgrößen bei der Steuerung des Systems und seiner Ergebnisse darstellen.

    Ein wesentliches Entwicklungsziel sieht der Rat in der verbesserten Kompetenz der Nutzer durch mehr Information und Transparenz. Der notwendige Umfang und die Qualität der Informationen sowie die angemessenen Zugangswege werden derzeit kontrovers diskutiert und müssen verstärkt zum Thema gemacht werden.

    Der Rat plädiert für eine verbesserte Partizipation der Betroffenen durch mehr Informations-, Anhörungs- und Mitberatungsrechte in Entscheidungsgremien des Gesundheitswesens. Er regt an, Möglichkeiten der direkten Mitentscheidung zu prüfen.

  6. Band II trägt den Titel "Qualitätsentwicklung in Medizin und Pflege". Der Rat hält im ersten Kapitel die Qualität der Aus-, Weiter- und Fortbildung der Ärzte und Pflegeberufe für ein wesentliches Element einer Qualitätskultur im Gesundheitswesen. Er plädiert hier insbesondere für eine Rezertifizierung der Fachärzte in Deutschland nach internationalem Vorbild.
  7. Das zweite Kapitel (Band II) gibt eine Übersicht über Konzepte, Methoden und Instrumente der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements. Der Rat betrachtet Verfahren des Qualitätsmanagements als 'sekundäre Technologie', die wie primäre Technologien der Diagnostik und Therapie vor und während ihres Einsatzes einer Überprüfung ihrer erwünschten und unerwünschten Wirkungen sowie ihrer Kosten unterzogen werden müssen (Evaluation). In diesem Kontext thematisiert er die Möglichkeiten und die Grenzen der evidenzbasierten Medizin in den 'Grauzonen' ärztlicher Entscheidungen.

    Ausführlich befasst er sich mit der Entwicklung, dem Einsatz, der Qualität und der Evaluation von evidenzbasierten Leitlinien. Diese haben im Gesundheitswesen, national wie international, eine zunehmende Bedeutung gewonnen. Der Rat sieht darin ein wichtiges Entwicklungs- und Steuerungspotenzial von evidenzbasierter Medizin, das aber stark von der Qualität der Leitlinien abhängt. 

  8. Im dritten Kapitel (Band II) nimmt der Rat Stellung zu Fragen des Qualitätsmanagements in der primär- und spezialärztlichen Versorgung in Deutschland. Hierbei betont der Rat die Notwendigkeit einer dem Versorgungsumfeld angepassten, gezielten, nutzer- und problemorientierten Auswahl und Anwendung qualitätsorientierter Maßnahmen. Er betont ferner die Notwendigkeit einer professionen-, institutionen- und sektorenübergreifenden Entwicklung von Qualitätsmanagement.

    Der Rat widmet sich auch ausführlich den oftmals vernachlässigten, aber qualitätsrelevanten Aspekten der Patient-Arzt-Beziehung.

    Einen breiten Raum nehmen ferner Fragen des Qualitätsmanagements in der Pflege ein, die vor dem Hintergrund öffentlich diskutierter Qualitätsdefizite eine besondere Bedeutung gewonnen haben.

    Angesichts der in Band I Kapitel 3 vom Rat angemahnten Stärkung der Nutzerkompetenz durch mehr Information und mehr Transparenz richtet er die Forderung an die Politik, Ergebnisse der externen Qualitätssicherung öffentlich zu machen (z. B. durch obligatorische Leistungsberichte). Er schlägt ferner eine Verknüpfung mit der derzeit in Vorbereitung befindlichen Gesetzgebung zur Verbesserung der Datentransparenz in der gesetzlichen Krankenversicherung vor. Er sieht darin wichtige Anreize für eine Umorientierung der öffentlichen Debatte zu mehr Qualität und für einen qualitätsorientierten Wettbewerb im Gesundheitswesen.

  9. Das Abschlusskapitel des zweiten Bandes bilden Fragen zur Neuordnung der Krankenhausvergütung durch eine bundesweit einheitliche, fallpauschalierende und diagnosebezogene Vergütungsregelung (DRGs). Der Rat diskutiert die Potenziale der neuen Vergütungsform für eine effizientere Versorgung, weist aber gleichzeitig auf mögliche Fehlanreize hin, insbesondere auf die durch verstärkten Kostendruck verursachte Gefahr von Qualitätsminderungen. Er plädiert daher nachdrücklich für den zeitgleichen Aufbau einer verbindlichen, nach außen transparenten und für die Nutzer verständlichen Qualitätskultur in den deutschen Krankenhäusern.

    Der Rat weist darauf hin, dass nach ausländischen Erfahrungen aufgrund des zu erwartenden Rückgangs der Krankenhausverweildauern mit deutlichen Mehrbelastungen der ambulanten und stationären, ärztlichen und pflegerischen Nachsorgestrukturen (nach SGB V wie auch nach SGB IX und XI) zu rechnen ist. Diese Strukturen müssen schnittstellengenau, qualitätsbewusst und synchron weiterentwickelt werden, um Nachteile für Patienten zu vermeiden. Diese Aspekte werden in Deutschland noch kaum beachtet.

    Der Rat diskutiert ferner Grundsatz- und Detailprobleme der im Sommer 2000 getroffenen Entscheidung der Vertragspartner für das australische Klassifikationssystem und stellt anreiztheoretische Überlegungen zu den Steuerungswirkungen der neuen Entgeltform und ihrer vertraglichen Umsetzung an.

  10. Bei der Erstellung der beiden ersten Bände des Gutachtens hat der Rat eine große Zahl an Gesprächen geführt und wertvolle Anregungen bekommen. Er konnte sich jederzeit auf die fachkundige Information im Bundesministerium für Gesundheit stützen. Im Einzelnen dankt er Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Reinhard Busse, Escuala Nacional de Sanidad, Madrid, Herrn Priv.-Doz. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff, Klinikum der Universität Marburg, Frau Dr. med. Annette Güntert und Frau Martina Busch, Bundesärztekammer, Frau Dr. med. Elke Jakubowski, M.S.P., Weltgesundheitsorganisation, Kopenhagen, Herrn Dr. med. Thomas Lichte, Landesärztekammer Niedersachsen, Herrn Prof. Dr. med. Thomas Löscher, Ludwig-Maximilians-Universität München, Herrn Prof. Dr. Dr. med. Günter Ollenschläger, Ärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung, Herrn Prof. Dr. med. Hagen Sandholzer, Universitätsklinikum Leipzig, Frau Dr. med. dent. Angelika Schreiber, M.S.P., Berlin, Herrn Prof. Dr. med. Dr. phil. Alf Trojan, Universitätsklinkum Eppendorf, Hamburg, Herrn Dr. med. Christian Festersen, Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands - Hausärzteverband e.V.

    Für die Bearbeitung wichtiger Teile und für die Endredaktion des Gutachtens konnte sich der Rat, wie schon in der Vergangenheit, in erheblichem Umfang auf die wissenschaftlichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Geschäftsstelle stützen. Zu ihnen gehören Frau Dipl.-Volksw. Antje Freytag, Herr Dr. med. Antonius Helou, M.S.P., Frau Dr. med. Ulrike Heyer, M.P.H., Frau Dr. P.H. Dipl.-Psych. Friederike Hoepner-Stamos, Frau Dr. rer. pol. Dipl.-Volksw. Karin Hummel, Frau Sabine List, Ärztin, Frau Annette Riesberg, Ärztin, und als Leiter der Geschäftsstelle Herr Dr. oec. Dipl.-Volksw. Lothar Seyfarth. Für ihr außerordentliches Engagement, das das Ausmaß des sonst üblichen weit überstieg, gebührt ihnen allen besonderer Dank.

    Der Rat dankt auch den Mitarbeitern an den Lehrstühlen und Institutionen einiger Ratsmitglieder, insbesondere Herrn Dipl.-Soz. Martin Beyer, Medizinische Hochschule Hannover, Frau Dr. rer. biol. hum. Marie-Luise Dierks, Medizinische Hochschule Hannover, Priv.-Doz. Dr. med. Ferdinand Gerlach, M.S.P., Medizinische Hochschule Hannover, Herrn Dr. rer. med. Dr. phil. Thomas Gerlinger, Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung, Herrn Dipl.-Volksw. Markus Lüngen, Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie der Universität zu Köln, Herrn Dr. med Matthias Perleth, M.S.P., Medizinische Hochschule Hannover, Herrn Marcus Redaèlli, Arzt, Universität Köln, Herrn Dipl.-Volksw. Stefan Resch, Universität Mannheim, Frau Dr. med. Beate Rossa, Medizinische Hochschule Hannover, Frau Dr. phil. Ulla Walter, Medizinische Hochschule Hannover, Herrn Dipl.- Pflegepäd. Maik Winter, Fachhochschule Braunschweig-Wolfenbüttel, Herrn Dr. phil. Matthias Wismar, Medizinische Hochschule Hannover, sowie Frau Claudia Nitsch, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg.

    Der Rat dankt Frau Renate Schneid, die mit großer Sorgfalt und Geduld die technische Herstellung der Gutachtenbände bewältigte. Schließlich dankt der Rat Frau Ingrid Aengenheyster und Frau Sabine VanDen Berghe für die Unterstützung der Arbeit des Rates und der Geschäftsstelle.

    Wenn in dem Gutachten bei der Bezeichnung von Personengruppen, Gesundheitsberufen und anderen Kollektiven die männliche Form verwendet wird, so sind damit selbstverständlich Frauen und Männer gemeint. Die Verwendung der kürzeren männlichen Form dient ausschließlich der besseren Lesbarkeit.

    Für Fehler und Mängel des Gutachtens trägt der Rat die Verantwortung.

    Bonn, im Dezember 2000

    Gisela C. Fischer
    Adelheid Kuhlmey
    Karl W. Lauterbach
    Rolf Rosenbrock
    Friedrich Wilhelm Schwartz
    Peter C. Scriba
    Eberhard Wille


    Weiter zu "Band I-1. Mehr Zielorientierung im Gesundheitswesen"

Nach oben