III - 1. Einführung und Übersicht

1. Der Rat legt hiermit den Band III seines Gutachtens 2000/2001 vor.

Er steht wie die im März des Jahres vorgelegten Bände I und II unter der Gesamtüberschrift "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit". Diese Gesamtüberschrift nimmt Bezug auf den seit Dezember 1999 bestehenden gesetzlichen Auftrag des Rates (vgl. Anhang).

2. Während in den Bänden I und II der Rat insbesondere allgemeine Struktur- und qualitätsbezogene Überlegungen vorgelegt hat und dabei die Notwendigkeit von mehr Ziel‑, Patienten-, Qualitäts- und Präventionsorientierung in den Mittelpunkt stellte, konzentriert sich der Band III unter der Überschrift "Über-, Unter- und Fehlversorgung" in Teil III.1 auf

  • grundlegende Überlegungen und Definitionen zur Bedarfsgerechtigkeit von Versorgung und daraus ableitend zu Über-, Unter- und Fehlversorgung (III.1, Kapitel 2 und 3),
  • Konzept und Ergebnis seiner vorbereitenden Befragung von 300 wissenschaftlichen Organisationen, Körperschaften und Selbsthilfeeinrichtungen des Gesundheitswesens (III.1, Kapitel 4 und 5),
  • Betrachtungen zu Krankheits- und Versorgungsunterschieden zwischen Ost- und Westdeutschland nach der Wiedervereinigung (III.1, Kapitel 6) und
  • krankheitsübergreifende Struktur- und Qualitätsprobleme bei der Versorgung chronisch Kranker, einschließlich einer 'Fallstudie' zur Diabetesversorgung in Deutschland (III.1, Kapitel 7).

Die Teile III.2 und III.3 umfassen konkrete Detailanalysen zu Last, Perspektiven und Versorgung großer Volkskrankheiten in Deutschland:

  • ischämische Herzerkrankungen (III.2, Kapitel 8),
  • zerebrovaskuläre Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall (III.2, Kapitel 9),
  • chronische, obstruktive Lungenerkrankungen (III.2, Kapitel 10),
  • Rückenleiden (III.3, Kapitel 11),
  • Krebserkrankungen (III.3, Kapitel 12) und
  • depressive Störungen (III.3, Kapitel 13).

3. Bei allen Krankheitsgruppen sieht der Rat erheblichen Bedarf zur Verbesserung ihrer Versorgungskette, darüber hinaus in der Regel ein bedeutsames und nicht ausgeschöpftes Potenzial an Primär- und teilweise auch Sekundär- bzw. Tertiärprävention (Rehabilitation).

Die Fallstudie zur Diabetesversorgung (Kapitel 7[1]) - mit rund 70 lokalen oder regionalen Modellversuchen über eine Dekade ohne eine insgesamt durchgreifende Verbesserung der deutschen Diabetikerversorgung - spricht für eine, zumindest partiale, Fehlsteuerung durch die Verbände der 'Selbstverwaltung' im Gesundheitswesen. Nach den vorliegenden Daten hat Deutschland alle wichtigen Ziele der internationalen St.-Vincent-Deklaration von 1989 verfehlt.

Für ein vergleichbares Partialversagen spricht die Duldung des sog. 'grauen', nicht-qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings in Deutschland mehr als ein halbes Jahrzehnt nach der 'Deutschen Mammographie-Studie' (1994), die schwere Qualitätsmängel samt notwendiger Gegenmaßnahmen offen legte (Abschnitt 12.2). Das Anlaufen verbesserter kleinräumiger Modellversuche im Jahre 2001 ist verdienstvoll, spricht aber eher für das Steuerungsversagen.

Bei Koronarerkrankungen (Kapitel 8) sieht der Rat die Notwendigkeit, die hohe Frühsterblichkeit durch verbesserte Aufklärung, Optimierung der ärztlichen Notdienste und des Rettungswesens sowie Einrichtung kompetenter stationärer Einheiten zur Versorgung von 'Thoraxschmerz' zu senken. Die Indikation und Qualität koronarer Interventionen ist zu verbessern, hier besteht ein Missverhältnis zwischen Ressourceneinsatz und Ergebnissen. Die erhebliche Unter- und Fehlversorgung bei der Primär- und Sekundärprävention, sowohl durch verhaltens- wie settingbezogene und pharmako-präventive Intervention, verlangen ein integratives Gesamtkonzept im Sinne eines 'Nationalen Herz-Kreislauf-Präventionsprogramms'.

Bei zerebrovaskulären Erkrankungen, insbesondere Schlaganfall (Kapitel 9), besteht bevölkerungsweiter Aufklärungsbedarf, Bedarf an gezielten Angeboten der Kassen für Hochdruckpatienten, an kompetenter und frühzeitiger Schlaganfallrehabilitation sowohl im Frühstadium (Frührehabilitation) wie bei eingetretener Pflegebedürftigkeit (Rehabilitation in der Pflege). Die Einführung von DRGs als Regelvergütung im stationären Sektor wird hier neben die ungelösten alten, neue Versorgungsprobleme - v. a. in der rehabilitativen Pflege - stellen. Die älteren Probleme entstehen z. T. aus lange bekannten, aber durch die Selbstverwaltungen nur unzureichend behobenen (behebbaren) Systemfriktionen (Kuration, Rehabilitation).

Bei Patienten mit Asthma und anderen chronischen Lungenerkrankungen führt unzureichende Systemsteuerung zu einem Mangel an Schulungsmaßnahmen für Erwachsene und Kinder (Fehlen flächendeckender Vereinbarungen zu Schulungen) (Kapitel 10). Es fehlen 'Asthma-Sportgruppen'. In der Pharmakotherapie herrscht ein Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung als Ausdruck von Mängeln der ärztlichen Weiter- und Fortbildung. Wie beim Lungenkarzinom (Abschnitt 12.1) verweist der Rat auf die überragende Bedeutung einer 'Nationalen Anti-Tabak-Kampagne' gegen das Aktiv- und Passivrauchen.

Für die Krebstherapie in Deutschland regt der Rat eine stärkere Kompetenzbündelung, verbesserte Qualitätstransparenz und die breite Etablierung einer leitliniengerechten Schmerztherapie an (Abschnitt 12.3).

Bei der 'Volksseuche' Rückenleiden (Kreuzschmerzen) sieht der Rat eine deutliche Überversorgung mit bildgebenden diagnostischen und invasiv-therapeutischen Verfahren und eine Unterversorgung im aktivierenden Management chronisch 'Rückenkranker' einschließlich betrieblicher Gesundheitsförderungsansätze und sekundär-/tertiär-präventiver Rückenschulen (Kapitel 11).

Der Rat möchte ferner mit der Darstellung der Versorgung depressiv Erkrankter (Kapitel 13) zur verbesserten Akzeptanz und Behandlung psychisch Kranker anregen. Psychiatrische Notfälle gehören in Großstädten zu den häufigsten Einsatzanlässen für Rettungsdienste, unerkannte oder unzureichend behandelte psychisch Kranke sind 'Vielnutzer' des Systems, depressive Erkrankungen sind inzwischen ein führender Grund für Arbeitsfehlzeiten und für Krankenhausaufenthalte. Der Rat sieht Verbesserungspotenziale in der gegenwärtigen hausärztlichen Versorgung dieser Kranken, in der Pharmakotherapie und in einer öffentlichen Aufklärung (BZgA-Kampagne) zur verbesserten gesellschaftlichen Akzeptanz der Kranken und des Krankheitsbildes. Besondere Defizite sieht er in der Versorgung depressiv erkrankter alter Menschen in Alten- und Pflegeheimen, für die er neue Versorgungsformen fordert.

4. Die in Kapitel 14 dargestellten Probleme bei Zahnerkrankungen und in der Kieferorthopädie sind anders als die bisherigen Kapitel zu bewerten. Sie gehörten nicht zum 'Katalog' der vom Rat ausgewählten 'prioritären' Erkrankungen; ihre Kernstücke bilden externe, vom Rat erbetene Expertisen. Sie haben teilweise Programmcharakter, teilweise verweisen sie deutlich auf auch professionell gesteuerte Tendenzen zur 'Überversorgung' ('Marketing' am Patienten in der Praxis), teils auf gesellschaftlich induzierte Formen von 'Überversorgung', dort, wo ästhetische Ideale weit über medizinische Funktionserfordernisse hinausgehen (z. B. in der Kieferorthopädie).

5. Die vom Rat dargestellten Krankheitsgruppen verursachen vermutlich zwei Drittel aller Krankheitsausgaben des 'Systems'. Sie stellen also keine Quantité négligeable des Systems dar. Sie beschreiben aber vor allem den größten Teil der subjektiven Krankheitslast chronisch Kranker und davon mitbetroffener Familien und Bezugspersonen.

6. In diese krankheitsbezogenen Darstellungen der Kapitel 8 bis 14 sind auch die z. T. sehr detailreichen Stellungnahmen von 201 antwortenden Organisationen zu Über-, Unter- und Fehlversorgung aus ihrer jeweiligen Sicht eingeflossen. Der Rat musste ihre Hinweise und Wertungen sowohl in der Darstellung der Befragungsergebnisse (Kapitel 5) wie in den einzelnen Krankheitskapiteln (Kapitel 8 bis 14) i. d. R. verkürzt wiedergeben[2]. Er hat aber auf seiner Homepage dafür Sorge getragen, dass 192 Stellungnahmen dort für jeden Interessenten als PDF-Datei abrufbar sind (www.svr-gesundheit.de). Diese Befragung war außerordentlich aufwändig. Sie schien dem Rat aber angesichts des bis dahin praktisch völligen Mangels irgendeiner Übersicht zur Versorgungslage in Deutschland unerlässlich. Er hat den befragten Organisationen dazu bereits im Vorjahr seine Definitionskriterien erläutert und die Befragung i. W. auf die von ihm vorab ausgewählten prioritären Erkrankungsgruppen konzentriert (vgl. Kapitel 4).

Dennoch ist, wie zu erwarten war, bei der Befragung u. a. der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und der mit öffentlich-rechtlichen 'Versorgungsaufträgen' versehenen Körperschaften (Länder, Städte- und Gemeindetag, Körperschaften der Heilberufe und gesetzliche Krankenkassen) ein eklatanter Mangel an belastbaren Versorgungsdaten zutage getreten.

Der Rat hat daher konkrete Vorschläge zur Verbesserung der Versorgungsforschung mit gezielter Einbindung von wissenschaftlichen Fachgesellschaften sowie Betroffenen-Organisationen vorgelegt (Abschnitt 5.5). Eine unter unveränderten Bedingungen fortgeschriebene Befragung dieser Vereinigungen würde sonst nur begrenzten Sinn machen. Es ist aber auch deutlich geworden, dass der Erkenntnisstand von Kassen, Kammern, kassenärztlichen Vereinigungen und öffentlich-rechtlichen Gebietskörperschaften ungeachtet ihrer mittel- oder unmittelbaren staatlichen Aufgaben zur Sicherung einer flächendeckenden, qualitätsvollen und wirtschaftlich angemessenen Versorgung, zumal in regionalisierter, d. h. 'konkret vor Ort bezogener' Betrachtung, derzeit in keiner Weise ausreicht und sich auch durch die Zusammenführung von sog. Routinedaten allein nicht herstellen lässt.

7. Der Rat hat seine Wertungen auch auf eigene Recherchen gestützt. Sie umfassen Literaturrecherchen (publizierte Studien und 'graue Literatur') sowie unmittelbare Recherchen und Analysen. Dementsprechend enthält jedes Krankheitskapitel (Kapitel 8 bis 14) eine Diskussion und Bewertung der Versorgungslage aus Sicht des Rates und daraus abgeleitete Empfehlungen. 

Der Rat hat angesichts der überaus großen Vielzahl der anzusprechenden Probleme seine Bewertungen nach Erkenntnisstand und Dringlichkeit klassifiziert (Tabelle 1; siehe hierzu auch Abschnitt 4.3).


[1] In den vier Teilbänden (III.1 - III.4) erfolgt eine fortlaufende Kapitelzählung (Kapitel 1 bis Kapitel 14), so dass sich im folgenden die Nennung des Teilbandes bei den Kapitelangaben erübrigt.

[2] Zur Verdeutlichung sind diese Passagen im gesamten Gutachten durch ein abweichendes, verkleinertes Schriftbild kenntlich gemacht. 


 

Tabelle 1: Schema zu den Bewertungsstufen des Rates

Bewertungsstufe: VersorgungsproblemBewertungsstufe: Lösungsmaßnahmen
Ahinreichend sicherhinreichend sicher
Bhinreichend sichermodellfähige Hinweise
Chinreichend sichererscheinen möglich, aber noch keinemodellfähigen Hinweise
Dernstzunehmende Hinweisehinreichend sicher oder modellfähige Hinweise
Eernstzunehmende Hinweisemöglich oder z. Z. nicht beurteilbar
Fderzeit keine verwertbaren Hinweise-

Quelle: eigene Darstellung (entnommen aus III.1, Kapitel 4 "Ziele und Methoden der Befragung")

Die dringlichsten Handlungsempfehlungen (A) des Rates zum Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung im Gesundheitswesen sind im Anhang zusammengefasst. Er sieht hier nicht nur deutlichen Handlungsbedarf, sondern auch hinreichend umsetzungsreife Lösungsansätze. Die Logik der Empfehlungen (Tabelle 1) zeigt, dass Empfehlungen der Stufe B und C vom Handlungsbedarf her nicht unwichtiger als A, Lösungen aber weniger klar einzuschätzen sind. Die Bewertungskategorien D und E verweisen in der Regel auf Klärungsbedarf durch Versorgungsstudien (s. o.).

8. Den Leser des Gutachtens mag überraschen, dass in der Befragung und in den krankheitsbezogenen Kapiteln neben 'Überversorgung' außerordentlich viele Bereiche mit 'Unterversorgung' und - bezogen auf beide - viele mit fehlerhafter, also (potenziell) schädigender Versorgung benannt werden[1]. Dieser Befund mag auch deswegen erstaunen, weil

  • zahlreiche dieser Defizite nicht auf kurzfristigen Budget-, also Finanzierungseffekten beruhen, sondern ältere Qualifikations-, Organisations- und Systemprobleme ansprechen,
  • Qualitätsprobleme der Versorgung in Deutschland dennoch bis in die jüngste Zeit öffentlich allenfalls punktuell thematisiert wurden, vielmehr in der öffentlichen Rhetorik wichtiger Verbände das deutsche Versorgungssystem häufig als international 'vorbildhaft' eingestuft wurde.

Insbesondere die Befragungsergebnisse der 41 antwortenden Betroffenen-Organisationen (Abschnitt 5.3.) weisen als durchgängige Klage darauf hin, dass durch abgegrenzte Zuständigkeitsbereiche der Leistungsträger Versorgungsbrüche entstehen. Medizinisch sinnvolle Verzahnungen von Behandlungsphasen und -formen (der Kuration, Prävention, Rehabilitation, ggf. der sozialen Reintegration, der Hilfsmittelanpassung, der Schulung) entfallen oder werden dysfunktional deformiert. Mängel an Aufklärung und Entscheidungsteilhabe werden beklagt. Insgesamt lassen sich über unterschiedliche Krankheiten und Patientengruppen hinweg konvergente Muster überholter Paradigmen und Versorgungsgewohnheiten erkennen (Kapitel 7):

  • Das gegenwärtige System ist im Wesentlichen geprägt durch die Dominanz einer auf akute, episodenhafte und 'eindimensionale' Krankheitsformen ausgerichteten kurativen Versorgung, einschließlich eines entsprechenden 'strukturellen Überversorgungsgrades'.
  • 'Somatische Fixierung' des Gesundheitssystems: Die sozialen, psychischen, lebensweltlichen und biographischen Bezüge chronisch Kranker und ihrer Angehörigen werden oftmals nicht oder nur unzureichend berücksichtigt.
  • 'Aktiv-/Passiv-Problematik': Der chronisch Kranke wird als passiver Empfänger von medizinischen Leistungen betrachtet. Im Zentrum der passiven Behandlung stehen dementsprechend 'Reparatur, Kur und Schonung'.
  • Unzureichende Information, Schulung und Partizipation des Patienten und seiner wichtigsten Bezugspersonen.
  • Mangel an interdisziplinären und flexiblen Versorgungsstrukturen.
  • Abweichen von Grundsätzen einer evidenzbasierten Versorgung.
  • Inadäquate Anreizsysteme, die chronisch Kranke für die Krankenkassen und Leistungserbringer zu einem 'schlechten Risiko' machen.
  • Unzureichende Berücksichtigung der speziellen Versorgungsbedürfnisse chronisch Kranker in der Qualifikation und Sozialisation der Gesundheitsberufe.

Insgesamt können die Befragungsergebnisse zu einer realistischeren Gesamteinschätzung des deutschen Versorgungssystems beitragen (vgl. auch die Dokumentation auf der Homepage des Rates; www.svr-gesundheit.de).

9. Zu den bestätigten Strukturdefiziten gehört auch die vom Rat in Band I seines Gutachtens beklagte mangelnde Präventionsorientierung des deutschen Systems. Es ist aus Ratssicht gewinnbringend, dass in der Befragung auch aus klinischer und Betroffenensicht viele krankheitsbezogene präventive 'Lücken' und deren Lösung, einschließlich problemadäquater und modernisierter sog. Sekundär- und Tertiärprävention (Rehabilitation), thematisiert wurden.

Der Rat selbst hat sich - ergänzend zu seinen Ausführungen zu mehr Prävention bei älteren und alten Zielgruppen in der Bevölkerung sowie zur Optimierung von Impf- und Kariesprophylaxe bei Kindern in Band I vom März des Jahres - im vorliegenden Band v. a. schwerpunktmäßig zu Präventionspolitiken geäußert, die deutlich über die Grenzen von gesetzlichen (und privaten) Krankenkassen hinausgehen: 

  • Er fordert nicht nur, sondern er skizziert auch bereits in wichtigen Umrissen ein aus seiner Sicht dringend gebotenes 'Nationales Anti-Tabak-Programm' (s. Abschnitt 12.1, vgl. auch Kapitel 8 und 10). Dessen Nutzen wäre theoretisch allein um ein Vielfaches größer als die Verhinderung aller Straßenverkehrstoten in Deutschland. Er sieht darin einen 'Probierstein' für den Einstieg in eine glaubwürdige und von der Krankheitslast her dringend gebotene nationale Präventionspolitik in Deutschland. 
  • Er unterstützt ferner die Idee eines 'Nationalen Herz-Kreislauf-Präventions­programms' (Kapitel 8), z. B. nach dem Vorbild des staatlich erfolgreich angeleiteten Programms in Finnland.
  • Er setzt sich ferner nachdrücklich für den Ausbau der betrieblichen Gesundheitsförderung ein (Kapitel 11).

10. Gemäß § 142 Abs. 2 SGB V soll der Rat auch zu 'Wirtschaftlichkeitsreserven' Stellung nehmen. Angesichts der zahlreichen Versorgungs- und Strukturbrüche im System, die immer auch die Möglichkeit wirtschaftlicher Ineffizienzen beinhalten, ist eine sinnvolle monetäre Bewertung der Reserven nicht möglich. Vergleicht man die derzeit in 'Überversorgungen' gebundenen Aktivitäten und Mittel ('Wirtschaftlichkeitsreserven') mit den vielfältigen Anforderungen, die zur Beseitigung der derzeitigen zahlreichen Formen von Unterversorgung nötig erscheinen, bleibt schon theoretisch ungewiss, in welchem Umfang sich eine solche Umschichtung rechnerisch ausgleichen würde. Unklar ist zudem, ob und wie die an einer Stelle gezielt eingesparten Mittel zielgerecht in andere gebotene Verwendungsbereiche und nicht in neue 'Verschwendungsformen' umgeleitet würden. 

Ein allenfalls partieller kurzfristiger Abbau von Überversorgung lässt sich von neuen leitliniengestützten Versorgungsansätzen einschließlich sog. 'Disease-Management'-Programmen erwarten, vorausgesetzt, alle Beteiligten handeln vorrangig unter Qualitätsgesichtspunkten.[2] 

11. Ein nachhaltiger Abbau von Über- und damit verbundener Fehlversorgung einschließlich einer angemessenen Ausbalancierung von Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege erfordert eine längerfristige Umsteuerung des Systems durch eine mehrschrittige aber ziel- und gestaltungsorientierte und in ihren Zielen beständig angelegte Gesundheitspolitik. Sie verlangt eine grundlegende Veränderung von Strukturen und Anreizen, von Wissen und Werten. Sie verlangt veränderte Verantwortlichkeiten und Arbeitsstile der professionellen Akteure wie ihrer Institutionen. Strukturen und Grenzen innerhalb des Systems müssen sich an den Patienten, ihren Bedarfen und Bedürfnissen orientieren und nicht umgekehrt (Tabelle 2, s. a. Kapitel 7).

Unter diesen Voraussetzungen ist der Abbau heutiger Formen der Überversorgung weder eine einfach zu erschließende noch voraussichtlich eine überaus ergiebige 'innere' Finanzierungsquelle[3].


[1] Vgl. Kapitel 5 sowie 8 bis 13. In der publizierten Literatur lassen sich sogar mehr Studien zu Unter- als zur Überversorgung nachweisen. Mit diesem 'Bias' hatte sich gleichermaßen der Bericht des Institutes of Medicine der Academy of Sciences, Washington 2001, zur Qualität der US-amerikanischen Versorgung auseinanderzusetzen (www.nationalacademies.org/ iom/iomhome.nsf). Dessen Schlussfolgerung mündet in das auch vom Rat vertretene Plädoyer einer verstärkt interessenunabhängigen, also öffentlich geförderten Versorgungsforschung (vgl. Abschnitt 5.5).

[2] D. h. nicht unter rein monetären Verteilungsgesichtspunkten wegen der vom Gesetzgeber vorgesehenen Verknüpfung dieser Programme mit dem Finanzausgleich der Kassen ('Risikostrukturausgleich').

[3] D. h. ohne äußere Zuführung von Mitteln.


 

Tabelle 2: Neue Regeln für das System der Gesundheitsversorgung im 21. Jahrhundert

Gegenwärtiger AnsatzNeue RegelnUmsetzungsmöglichkeiten
Die Versorgung basiert primär auf Besuchen.Die Versorgung basiert auf dauerhaften Heilbeziehungen (healing relationsships).Langzeitbetreuung; Sicherung der Rehabilitationserfolge; verhaltensbezogene Maßnahmen der Risikomodifikation.
Die professionelle Autonomie verursacht eine Variabilität der Versorgung.Die Versorgung ist auf die Bedürfnisse und Werte des Patienten zugeschnitten.Individuelle Behandlungspläne; Berücksichtigung der lebensweltlichen Bezüge; ein breites, flexibles und differenziertes Versorgungsspektrum.
Die Professionen kontrollieren die Versorgung.Der Patient kontrolliert die Versorgung (source of control).Patient als selbstverantwortlicher Manager seiner Krankheit und kompetenter Nutzer des Systems; Partizipation.
Die Information ist eine Akte (retrospektiv, archiviert, passiv, unbeweglich)Wissen wird geteilt. Es besteht ein freier Informationsfluss.Information und Schulung; evidenzbasierte Patienteninformationen; Nutzung neuer Informationstechnologien.
Die Entscheidung basiert auf Training und Erfahrung.Die Entscheidung ist evidenzbasiert.Evidenzbasierte Medizin; evidenzbasierte Leitlinien; Health Technology Assessment; Entscheidungsanalysen; Versorgungsforschung.
Die Vermeidung von Schädigungen liegt im Bereich der individuellen Verantwortlichkeit.Sicherheit wird als Systemeigenschaft betrachtet.Qualitätsmanagement, Risk Management.
Heimlichkeit ist notwendig.Transparenz ist notwendig.Zertifizierte und öffentlich zugängliche Leistungs- und Qualitätsberichte; Aufklärung.
Das System reagiert auf Bedürfnisse.Bedürfnisse werden antizipiert.Umfassendes, individuelles Assessment; Erhebungen zu Präferenzen der Bevölkerung bzw. der Versicherten; Needs Assessment.
Es wird eine Kostenreduktion angestrebt.Verschwendung (Überversorgung) wird kontinuierlich abgebaut.Qualitätssicherung, Leitlinien, evidenzbasierte Medizin, Vergütungssysteme.
Die Rollenbilder der Gesundheitsberufe sind wichtiger als das System.Die Kooperation zwischen den Leistungserbringern / Professionen hat Priorität.Integration, Vernetzung, Inter-/ Multidisziplinarität.

Quelle: modifiziert nach Institute of Medicine (2001) und ergänzt (Spalte 3) (entnommen aus III.1, Kapitel 7 "Versorgung chronisch Kranker")


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