5.1 Multimorbidität und Anforderungen an Leitlinien

66. Aufgrund der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts wird die Anzahl älterer und hochbetagter Patienten mit Mehrfacherkrankungen in allen Ver­sorgungsbereichen zunehmen. Multimorbidität ist mehr als die Summe einzel­ner Er­krankungen. Neben den Belastungen durch die Einzelerkrankungen kommen Symptome wie Inkontinenz, kognitive Defizite, Immobilität, Sturzgefährdung, Schmer­zen und andere komplizierende Faktoren hinzu. Es entstehen Funktionsein­schränkungen und Behinderungen, die sich auf die Fähigkeit alter Menschen, den Alltag zu bewäl­tigen, auswirken. Der Schwerpunkt der Behandlung muss daher bei diesen Patienten auf die Funktionsfähigkeit gelegt werden und nicht primär erkrankungs­fokussiert sein.

67. Multimorbidität wirkt sich negativ auf die Lebensqualität, den subjektiven Gesund­­­heitszustand und die körperlichen Funktionen aus. Das Risiko für weitere chro­nische Erkrankungen steigt. Folgen der Multimorbidität sind außerdem vermehrte Arzt­kontakte, häufigere und längere Krankenhausaufenthalte, eine steigende Zahl von Ver­ordnungen mit der Gefahr von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und ein er­höhtes Risiko für die Entwicklung einer Pflegebedürftigkeit.

68. Trotz der steigenden Bedeutung der Mehrfacherkrankungen (ca. zwei Drittel der über 65-Jährigen haben mindestens zwei chronische Erkrankungen) liegen nur unzu­rei­chende Daten bezüglich der Besonderheiten der Betreuung dieser Patienten vor. Bereits bei der Definition und der Messung der Multimorbidität bestehen erhebliche Unter­schiede, die sich auf die erhobene Prävalenz auswirken. So werden in vielen Unter­suchun­­gen nur die Anzahl der Erkrankungen gezählt, die Schwere und die emergenten Syn­drome, die vor allem im geriatrischen Bereich eine Rolle spielen, jedoch nicht be­ach­tet. Auch bleibt die psychiatrische Komorbidität häufig unberücksichtigt, was schwer­wiegende Folgen haben kann, da beispielsweise eine Depression ein sehr wichtiger Faktor bezüglich der Ver­schlechterung der Gesundheit der Patienten ist. Das Bundes­ministerium für Bildung und Forschung hat frühere Empfehlungen des Sachver­ständigenrates aufgegriffen und in seinem Förderschwerpunkt "Gesundheit im Alter" seit 2007 die Förderung von sechs großen Netzwerkprojekten mit Schwerpunkten in der Versorgung und Epidemiologie von Patienten mit Multimorbidität aufgenommen, so­dass künftig detaillierte Studien­ergebnisse erwartet werden können. 

69. Bereits 1994 hat sich der Sachverständigenrat für die Entwicklung und Implemen­tie­rung von evidenzbasierten Leitlinien als systematisch entwickelte Handlungs- und Entscheidungskorridore für Patienten und Leistungserbringer ein­gesetzt. Obwohl seit­dem positive Entwicklungen verzeichnet werden konnten (wie eine zunehmende Anzahl qualitativ hochwertiger Leitlinien im Sinne des Deutschen Instruments zur metho­di­schen Leitlinien-Bewertung (DELBI) und Strategien zur Implementierung von Leit­linien), gibt es nur sehr wenige Leitlinien, die sich auf ältere Patienten mit mehreren chro­nischen Erkrankungen beziehen. Dieses Fehlen wurde auch von den Delegierten des deutschen Ärztetages (2008) bemängelt und die Forderung erhoben, in Therapie­emp­fehlungen und Leitlinien insbesondere ältere Patienten und solche mit Mehrfach­erkrankungen stärker zu berücksichtigen.

70. Die Hauptursache für das bestehende Defizit ist die fehlende Evidenz. Viele ran­domisierte kontrollierte Studien schließen multimorbide Patienten aus. Geh­behin­der­te oder an Demenz erkrankte Patienten können keine Studienzentren aufsuchen. Außer­dem belegen Untersuchungen, dass für wichtige Erkrankungen wie beispielsweise die Herz­insuffizienz die Einschlusskriterien nicht den klinischen Alltag widerspiegeln und somit pragmatisch angelegte Studien mit den nach Markteinführung typischen Konsu­menten eines Medikaments fehlen. Große Defizite gibt es insbesondere auch im Bereich "gene­rischer" d. h. relativ diagnoseungebundener Interventionen, die eine Akti­vie­rung und Förderung des Selbstmanagements bzw. den Erhalt selbständiger Lebens­führung in den Vorder­grund stellen.  

71. Darüber hinaus besteht ein grundsätzliches Problem darin, dass Leitlinien für Patien­ten mit Mehrfacherkrankungen anders strukturiert sein müssen als solche für ein­zelne Diagnosen. Sie müssen Behandlungsprioritäten setzen, an den Gesamtzustand des Patienten und seine Ressourcen und Fähigkeiten adaptiert sein und seine Lebens­erwar­tung und individuelle Situation berücksichtigen. Sie helfen somit Entscheidungen zu treffen, nehmen diese dem Arzt aber bei der Komplexität der Situation keineswegs ab. Zusätzlich müssen sich Leitlinien auch auf die Betreuungsstruktur und den Ver­sor­gungsprozess fokussieren und konkrete Vereinbarungen an Schnittstellen beinhalten. Hierbei sollten die Entwicklung, Verbreitung und auch die Implementierung der medi­zi­nischen Leitlinien in Deutschland als Teil der Versorgung angesehen werden. Die Im­ple­mentierung ist bis heute trotz einer weitgehenden Akzeptanz der Leitlinien bei den einzelnen Erkrankungen eine große Herausforderung geblieben.

72. Die Barrieren für die Implementierung sind vielfältig und beinhalten auch Vor­be­halte der Leistungserbringer wie eine mögliche Begrenzung der Autonomie, eine Be­vor­mundung und eine fehlende Praxisorientierung. Auch bei zukünftigen Leitlinien zur Versorgung von Patienten mit mehreren chronischen Erkrankungen muss dies berück­sichtigt werden. Hilfe verspricht eine Kombination von Implementierungs­strate­gien (beispielsweise eine Ver­ankerung in Aus-, Fort- und Weiterbildung und eine Einbezie­hung der Zielgruppe und Rückmeldungen bezüglich der Anwendung zum Beispiel im Rahmen von Qualitäts­zirkeln, kombiniert mit finanziellen Anreizen) und eine konse­quen­te Evaluation mit der Möglichkeit der kontinuierlichen Verbesserung. Da die Be­treu­ung älterer multimorbider Patienten eine kontinuierliche, idealerweise sektorüber­greifende Langzeitbetreuung durch ein Team und eine gute Koordination zwischen den unterschiedlichen Gesund­heitsberufen und Versorgungsebenen erfordert, sind ge­mein­same Ziele und ein strukturiertes Vorgehen entscheidend. Dies sollte die Im­ple­men­tie­rung der Leitlinien fördern.

73. Zusammenfassend wird für die Entwicklung von Leitlinien zur Versorgung bei Multi­morbidität empfohlen, Studien zu initiieren, die eine Evidenz u. a. für häufige Krank­heitskombinationen und Polypharmakotherapie sowie für die Priorisierung von Hauptrisiken und Gesundheitsproblemen liefern, dabei sollte eine Patientenselektion mög­lichst vermieden bzw. transparent gemacht werden. Zusätzlich sollten sektorüber­greifende Versorgungsverläufe und die Schnittstellen beschrieben werden sowie die Erfordernisse inter­­disziplinäre Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe. Die Ent­wicklung und Aktuali­sierung von Leitlinien muss durch ein unabhängiges, multi­disziplinäres Team erfol­gen und adäquat finanziert werden. Bei der Implementierung der Leitlinien müssen unter­­schiedliche Strategien angewandt werden, womit neben der Einbindung in Aus-, Fort- und Weiterbildung und in die Qualitätssicherung auch Strategien mit einer Rück­mel­dung und Beteiligung der Ziel­gruppe (wie in Qualitäts­zirkeln) sowie finanziel­le Anreize gemeint sind. Eine Evaluation der Umsetzungen von Leitlinien ist dringlich zu fordern.

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