6.1  Hausärztliche Versorgung

89. Die hausärztliche Versorgung erfüllt im deutschen Gesundheitswesen wesentliche Funk­tionen der gesundheitlichen Primärversorgung. Auf ihre nachhaltige Funktions­fähig­­keit kommt es daher entscheidend an, um die gesundheitlichen Belange der Bevöl­kerung in Deutschland sichern zu können. Die gesonderte Betrachtung der haus­ärzt­lichen Versorgung erscheint derzeit besonders notwendig, weil auf der einen Seite ihre Nachhaltigkeit nicht gesichert erscheint (u. a. "Nachwuchsmangel"), auf der anderen Seite mit dem demografischen Wandel und der Veränderung des Krankheitsspektrums der Bevölkerung gerade auf die primärmedizinische Versorgung der häufigen Gesund­heitsprobleme besondere Herausforderungen zukommen.

Das deutsche Gesundheitswesen ist derzeit immer noch stark von Mustern der Akut­medi­zin und der fachspezialistischen Versorgung geprägt. Während traditionell den fach­spezialistischen Interventionen eine hohe Bedeutung für die Versorgung chroni­scher Erkrankungen zugesprochen wird, ist die Bedeutung lebenslanger Beglei­tung chro­nisch kranker Patienten im Bereich der Primärversorgung zu wenig beachtet worden. Dies gilt, obwohl gleichzeitig in diesem Bereich die meisten Probleme der Patienten gelöst werden, und obwohl weltweit in diesem Versorgungsbereich durch die Einführung von Konzepten strukturierter und gestufter Versorgung wichtige Fortschritte erreicht wurden. In Deutschland muss hierbei - trotz der Etablierung einiger Disease Management-Programme - ein Innovationsstau verzeichnet werden, der sich weiter dramatisch verschärft, wenn die drohende Unterversorgung im hausärztlichen Bereich nicht bewältigt werden kann. Es wird daher in diesem Gutachten ein Konzept der haus­ärztlichen Versorgung als wichtiges Element einer populationsbezogenen Versorgung vorgeschlagen, das insbesondere den individuellen Belangen der wachsenden Zahl chro­nisch Erkrankter gerecht wird, und zudem die - angesichts der Reichweite der haus­ärzt­lichen Versorgung kaum anders zu lösenden - präventiven Möglichkeiten ausschöpft.

Begriffsbestimmungen

90. Da die Begriffe Allgemeinmedizin, hausärztliche Versorgung und Primärversor­gung sowie die verschiedenen Bezeichnungen der beteiligten ärztlichen Fachgruppen (Fach­ärzte für Allgemeinmedizin, hausärztlich tätige Fachärzte für Innere Medizin, Fach­ärzte für Innere und Allgemeinmedizin sowie Praktische Ärzte) häufig für Verwir­rung sorgen, werden diese in folgender Übersicht knapp erläutert: 

Tabelle 12: Begriffsbestimmungen

Fachdisziplin/Versorgungsbereich
AllgemeinmedizinMedizinische Fach- bzw. Wissenschaftsdisziplin mit eigenen Merkmalen, Kernkompetenzen und Umsetzungsbereichen bzw. Tätigkeitsgebieten. Pflichtfach im deutschen Medizinstudium. International: general practice bzw. family medicine.
Hausärztliche VersorgungIn Abgrenzung zur fachärztlichen Versorgung definierter Tätigkeitsbereich nach § 73 Abs. 1 SGB V: "Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung."
PrimärversorgungBereich medizinischer Grundversorgung, in dem die primäre (auch durch ungefilterte Erstinanspruchnahme), umfassende und individuelle Versorgung aller Gesundheitsanliegen erfolgt. Die Primärversorgung umfasst die niedrig­schwellige Betreuung auch durch andere Gesundheitsberufe und auch inner­halb von Familien sowie kommunalen Strukturen. International: primary (health) care.
In diesen Versorgungsbereichen tätige ärztliche Fachgruppen[1]
Praktische ÄrzteÄrzte ohne Weiterbildung in einem der nachfolgenden Gebiete (ent­weder ohne abgeschlossene Weiterbildung oder mit Weiterbildung in einem anderen, nicht zur hausärztlichen Versorgung geeigneten Fach­ge­biet). Da nicht mehr zur Niederlassung berechtigt, rückläufige Zahlen. 2007 = 7 928 vertragsärztlich tätige Praktische Ärzte (1997 noch 15 640).
Fachärzte für AllgemeinmedizinFachärzte mit fünfjähriger strukturierter Weiterbildung in Kliniken und Praxen nach Weiterbildungsordnung und bestandener Facharztprüfung, zur Niederlassung im hausärztlichen Bereich berechtigt. 2007 = 34 798 ver­tragsärztlich tätige Fachärzte für Allgemeinmedizin.
Fachärzte für Innere Medizin (hausärztlich tätig)Fachärzte für Innere Medizin, die sich für die hausärztliche Ver­sor­gung entschieden haben. 2007 waren 14 623 vertragsärztlich tätige Internisten hausärztlich und 7 520 fachärztlich tätig. Nach einer Entschließung des Deutschen Ärztetags 2007 sollen Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt aufgrund fehlender ambulanter Weiter­bildung im hausärzt­lichen Bereich zukünftig nur noch in Kliniken tätig werden.
Fachärzte für Innere und Allgemeinmedizin (Hausarzt)Vom Deutschen Ärztetag 2003 zur Überwindung der getrennten Weiter­bildung von Fachärzten für Allgemeinmedizin einerseits und hausärztlich tätigen Fachärzten für Innere Medizin andererseits neu eingeführte Fach­arztbezeichnung (inzwischen durch 16 von 17 Landesärztekammern in jeweilige Weiterbildungsordnungen umgesetzt)[2]. Voraussetzungen: Fünf­jährige Weiterbildung (3 Jahre Innere Medizin, andere patientenversorgende Fächer werden angerechnet), 2 Jahre Allgemeinmedizin (davon ggf. ein halbes Jahr Chirurgie) und 80 Stunden Seminarweiterbildung zur psycho­somatischen Grundversorgung

Quelle: Eigene Darstellung; Arztzahlen: BÄK 2009


[1] Auch Fachärzte für Pädiatrie können zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung wählen, werden hier (wegen der eindeutigen Abgrenzung) aber nicht gesondert betrachtet.

[2] Die Landesärztekammern Berlin und Mecklenburg-Vorpommern haben stattdessen den bisherigen "Facharzt für Allgemeinmedizin" beibehalten.

 

Stellung und Leistungskriterien innerhalb des Systems der gesundheitlichen Primär­versorgung

91. Primärversorgung - ein ursprünglich in Großbritannien in den 1920er Jahren ent­wickeltes Konzept - geht über allgemeinmedizinische bzw. hausärztliche Versorgung hinaus, indem sie unter den Gesichtspunkten der Versorgungsaufgabe, der verschiedenen Professionen und ihrer länder- und ressourcenspezifischen Ausprägungen unterschiedliche Modelle umfasst. Stellt man die Versorgungsaufgabe in den Vordergrund, kommt es u. a. darauf an, welche gewachsenen Versorgungsstrukturen zukünftig in der Lage sind, das Bedürfnis der Bürger nach primärer Versorgung aller Gesundheitsanliegen zu befriedigen.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) veröffentlichte am 14. Oktober 2008 den World Health Report 2008 mit dem Titel "Primary health care: now more than ever". Der WHO-Bericht begründet die Notwendigkeit einer starken Primärversorgung u. a. auch mit den zunehmenden Herausforderungen durch eine alternde Bevölkerung und die Zunahme chronischer Erkrankungen. Viele Gesundheitssysteme würden derzeit von einer kurzfristigen Maßnahme zur nächsten driften. Dabei sei eine zunehmende Fragmentierung der Gesundheitsversorgung zu beobachten, und ein Bewusstsein zur Vorbereitung auf die anstehenden Herausforderungen fehle häufig. Ein "Business as usual" sei für Gesundheitssysteme keine gangbare Option. Die WHO fordert alle Staaten (inklusive der Industrieländer) dringend auf, ihren Gesundheitssystemen eine stärkere Primary Health Care-Orientierung (PHC) zu geben.

In aktuellen Neubewertungen der Deklaration von Alma Ata und ihrer Ziele kommen auch andere Autoren zu der Erkenntnis, dass eine "Wiederbelebung des PHC-Konzepts" erforderlich ist. Dabei wird Primary Health Care immer wieder als ein Schlüssel für ein modernes Gesundheitssystem betrachtet, um eine gute, kosteneffektive und (vertei­lungs)gerechte Versorgung bereitstellen zu können.

Die WHO hat in ihrem World Health Report von 2008 erneut die Sinnhaftigkeit und Notwendigkeit der Koordinationsfunktion von "Primary Health Care-Teams" betont. Abbildung 7 beschreibt deren Rolle als Teil eines wohnortnahen Netzwerks.

Abbildung 7: Primärversorgung als zentraler Teil eines wohnortnahen Netzwerks

Quelle: WHO 2008

Die folgenden Begriffe gelten in der internationalen Literatur als wesentliche Leis­tungskriterien der Primärversorgung: Zugänglichkeit (accessibility), Gleichheit (equity), Angemessenheit (appropriateness), Qualität (quality), Effizienz (efficiency), Kontinuität (long-term continuity), Bevölkerungsbezug (community/public health oriented).

Beitrag zur Gesundheit der Bevölkerung

92. Zur Untersuchung des Beitrags einer hausarztzentrierten Versorgung zur Gesund­heit der Bevölkerung hat der Rat einen Evidenzreport in Auftrag gegeben (ausführliche Fassung unter www.svr-gesundheit.de).

Sowohl die methodische Qualität der einbezogenen Übersichtsarbeiten als auch die der Primärstudien war uneinheitlich. Beides erschwert eine abschließende Bewertung der Studienlage. Insbesondere besteht ein Mangel an qualitativ hochwertigen gesundheits­ökono­mischen Evaluationen zu Vergleichen zwischen hausarztorientierter und spezia­listenbasierter Versorgung.

In den 22 internationalen Übersichtsarbeiten, die insgesamt mehr als 1 000 Studien zusammenfassen, finden sich Belege für die Bedeutung aller Kernelemente bzw. o. g. Leistungskriterien allgemeinmedizinischer Versorgung:

Zugang: Es finden sich Untersuchungen, die belegen, dass eine hausarztorientierte Ver­sor­gung Zugangsbarrieren (einschließlich Wartezeiten) verringern kann. Es liegt weiter­hin Evidenz vor, dass eine hausarztorientierte Versorgung mit geringen Zugangs­beschrän­kungen mit einer Verbesserung von Gesundheitsindikatoren sowie mit einer vermin­derten Inanspruchnahme von Notfallambulanzen und einer niedrigeren Hospita­lisie­rungs­rate einhergehen. Ein vereinfachter Zugang zum Gesundheitssystem scheint auch mit einer höheren Zufriedenheit assoziiert zu sein.

Kontinuität: Für positive Effekte einer kontinuierlichen medizinischen Versorgung gab es in zahlreichen Studien Belege. Eine hohe Kontinuität in der Versorgung zeigte sich mit besseren gesundheitlichen Outcomes, höherer Patientenzufriedenheit, niedrigeren Hospitalisierungsraten, verringerter Inanspruchnahme von Notfallambulanzen, weniger Laboruntersuchungen, häufigerer Nutzung von präventiven Maßnahmen, besserer Compliance sowie geringeren Kosten assoziiert.

Arzt-Patienten-Beziehung: Eine gute Arzt-Patienten-Beziehung, die sich aus Sicht der Patienten auch durch längere Konsultationszeiten auszeichnet, steht im Zusammenhang mit einer schnelleren Genesung und Verbesserung des Gesundheitszustandes bei niedrigeren Gesundheitsausgaben durch Verringerung medizinischer Tests und seltenere Überweisungen. Ärzte mit durchschnittlich längeren Konsultationszeiten verschreiben weniger Medikamente und geben eher Empfehlungen zu Lebensstil und präventiven Maßnahmen. Nicht zuletzt durch die längerfristige Bindung zwischen Hausarzt und Patienten wird im Rahmen einer hausarztorientierten Versorgung die Etablierung einer "gesundheitsfördernden" Arzt-Patienten-Beziehung unterstützt.

Koordinierung: Verschiedene Veröffentlichungen zeigen einen positiven Effekt einer durch primary care teams koordinierten Versorgung auf ambulanter Ebene, insbeson­dere für Parameter der Prozessqualität, wie z. B. Angemessenheit, Kommunikation und Informationsfluss zwischen Leistungserbringern oder Zugang.

Qualität: Eine generelle Überlegenheit der Allgemeinmediziner gegenüber Spezialisten oder visa versa in der Patientenversorgung konnte nicht festgestellt werden. Die Studien­ergebnisse zeigen folgende Tendenz: allgemeinmedizinische Versorgung ist beson­ders bei chronischen Erkrankungen vorteilhaft, ein Versorgungsvorteil durch Spe­zia­­listen scheint bei seltenen Erkrankungen und bei einigen Akuterkrankungen zu beste­hen.

Kosteneffektivität: Es wurde gezeigt, dass sich durch eine hausarztorientierte Versor­gung Gesundheitsausgaben reduzieren lassen. Andererseits besteht Evidenz, dass bei komplizierten Verläufen bestimmter Erkrankungen (z. B. Asthma) die Versorgung durch Experten nicht nur mit besseren klinischen Outcomes einhergehen kann, sondern auch mit niedrigeren Gesundheitsausgaben.

Aus den internationalen und interregionalen Vergleichen von Gesundheitssystemen lässt sich erkennen, dass Länder mit einer starken Orientierung an den Merkmalen einer haus­arztorientierten Versorgung hinsichtlich verschiedener Indikatoren des Gesund­heitszustands der Bevölkerung im Vorteil sind.

Inanspruchnahme hausärztlicher Versorgung

93. Über 90 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland hat einen Hausarzt, im Alter über 65 Jahre sogar 96 %. Dabei handelt es sich in 83 % der Fälle um einen Facharzt für Allgemeinmedizin. Allgemeinmediziner sind die am häufigsten konsul­tierte Fach­gruppe. 1998 fanden 46 % aller Arztkontakte von Männern und 38 % von Frauen mit Allgemein­medizinern statt. Patienten mit einem Hausarzt suchen diesen ca. viermal pro Jahr auf, also durchschnittlich einmal im Quartal. Personen mit geringerem sozialen Status haben häufiger einen Hausarzt als Angehörige höherer sozialer Schich­ten und suchen diesen auch häufiger auf. Im ersten Quartal 2005 waren 42 % der Versicherten ausschließlich beim Hausarzt, 46 % haben zuerst den Hausarzt und dann den Fach­spezialisten aufgesucht, nur 11 % gingen direkt zum Fachspezialisten.

Eine Analyse von Versorgungsdaten der Gmünder ErsatzKasse (GEK) ergab, dass 92,6 % der Versicherten innerhalb eines Jahres mindestens einen ambulant tätigen Arzt aufsuchten. Jeder Versicherte hatte im Jahr durchschnittlich 17,9 Arztkontakte und fre­quentierte durchschnittlich 1,8 Ärzte (alle ambulanten Fachgruppen) in jedem Quartal. 54 % der Patienten nahmen innerhalb eines Jahres Ärzte aus mindestens vier Fach­gruppen in Anspruch. Diese international außerordentlich hohe Kontaktfrequenz wird auch daran deutlich, dass an einem beliebigen Montag fast 8 % der Bevölkerung in Deutschland einen Arzttermin wahrnehmen. An Spitzentagen, wie dem 1. Oktober 2007, sitzen 11,75 % der Bevölkerung (= 9,7 Millionen Personen) im Wartezimmer eines Vertragsarztes (jede Vertragsarztpraxis versorgte umgekehrt an diesem Tag durchschnittlich etwa 75 Patienten). Im Jahresdurchschnitt sahen die Vertragsärzte in Deutschland die international immer noch sehr hohe Zahl von 34 Patienten pro Tag. 

In dem nur bedingt repräsentativen telefonischen Gesundheitssurvey 2003 des Robert Koch-Instituts wurde die Häufigkeit der Kontakte von Patienten zu ihren Hausärzten (ohne Inanspruchnahme von Spezialisten) erfragt. Die Zahl der Kontakte nimmt mit dem Alter zu. Über 65-Jährige suchen demnach im Mittel sechsmal pro Jahr ihren Haus­arzt auf, und der Anteil von Patienten, die im letzen Quartal bei ihrem Hausarzt waren, steigt von 50 % bei den unter 50-Jährigen auf 80 % bei den über 65-Jährigen an. Die Zahl der Arztkontakte pro Jahr ist bei mehrfach erkrankten gegenüber nicht mehr­fach­ erkrankten Patienten doppelt so hoch (12 versus 6 Konsultationen pro Jahr). Dabei sind Patienten mit geringerem sozialen Status besonders häufig und früh von Multi­morbidität betroffen (GA 2000/2001).

Zur ambulanten Inanspruchnahme bei der Versorgung von Kindern und Jugendlichen zeigen Ergebnisse des Nationalen Kinder- und Jugendgesundheitssurveydass fast jedes Kind in den ersten beiden Lebensjahren einem Kinderarzt zur Früherkennung, Beratung, Diagnostik oder Behandlung vorgestellt wird. Mit zunehmendem Alter der Kinder sinken die Inanspruchnahmeraten bei Kinderärzten jedoch bis auf 25 % bei den 14- bis 17-Jährigen. Zugleich steigt die Rate bei Allgemeinmedizinern von 12 % auf 53 %. In ländlichen Regionen liegt die Inanspruchnahmerate der Kinderärzte deutlich unter der in Großstädten.

Krankheitslast chronischer Erkrankungen in der Hausarztpraxis 

94. Die hohe Prävalenz der Einzelerkrankungen sowie das hohe Ausmaß an Komorbi­di­täten und Hochrisikokonstellationen in der Hausarztpraxis führen zu einer hohen Routine­­belastung und zu komplexen Anforderungen an Therapie und langfristiges Management dieser Patienten, die vom Hausarzt bewältigt werden müssen. Insbeson­dere die hohe Prä­valenz kardiovaskulärer Risikofaktoren zeigt die Bedeutung des Haus­arztes für (sekundär)präventive Aufgaben in diesem Bereich. So wurden beispielsweise in der DETECT-Studie u. a. Stichtagsprävalenzen von 37 % für Hypertonie, 12 % für Koronare Herzkrankheit (KHK) und 15 % für Diabetes mellitus (vor allem Typ 2), die jeweils mit dem Alter zunahmen, festgestellt. Die Mehrzahl der betroffenen Patienten aller Altersstufen wies gleichzeitig mehr als eine der genannten Erkrankungen auf. Bei etwa 60 % der Patienten lagen gleichzeitig drei oder mehr kardiovaskuläre Risiko­faktoren vor, d. h. es handelte sich um Hochrisikopatienten. Im ADT-Panel des Zentral­instituts für die Kassenärztliche Versorgung (n=71 915 hausärztliche Patienten) wiesen im ersten Quartal 2008 31 % der Patienten die Abrechnungsdiagnose Hypertonie, 23 % eine Hyperlipoproteinämie, 10 % eine KHK und 9 % einen Diabetes mellitus Typ 2 auf.

Herausforderungen für die hausärztliche Versorgung 

Die hausärztliche Versorgung steht in Deutschland wie auch in vielen anderen ent­wickelten Ländern vor erheblichen Herausforderungen. Neben der Zunahme der Ver­sorgungslast durch chronische Krankheit und Multimorbidität ist hier auch der bereits deutlich erkennbare Nachwuchsmangel zu nennen. Im Folgenden sollen einige wichtige Herausforderungen genauer betrachtet werden. Inwieweit es gelingt, diese anzunehmen bzw. zu bewältigen, wird für die Qualität der gesundheitlichen Versorgung der Bevöl­kerung von erheblicher Bedeutung sein.

Sicherung des hausärztlichen Nachwuchses

95. In einer Studie der Berliner Charité wurde von Studierenden im Praktischen Jahr nur von 7 % der Befragten Allgemeinmedizin als Facharztrichtung erster Wahl ange­ge­ben. Es werden verschiedene Faktoren, die eine Entscheidung für eine Tätigkeit als nieder­­gelassener Hausarzt erschweren können, benannt. Hauptursache ist eine antizi­pier­te Unzufriedenheit mit den ärztlichen Arbeitsbedingungen.

Die Notwendigkeit einer nicht unerheblichen persönlichen Verschuldung bei Praxis­neu­gründungen oder (heute häufigerem) "Einkauf" in eine Praxis wird vielfach als Belas­tung gesehen. Dies führt schon jetzt dazu, dass eine Tätigkeit im Angestelltenverhältnis als attraktive Alternative zu einer Niederlassung in eigener Praxis angesehen wird.

Zukünftige Hausärztinnen, aber auch männliche Nachwuchsärzte, werden voraussicht­lich weniger als ihre Vorgängergenerationen bereit sein, die traditionell sehr hohen Wochen­arbeitszeiten in der eigenen Praxis zu akzeptieren. So ist schon jetzt deutlich, dass häufiger als bisher Teilzeit­be­schäftigungen bevorzugt werden. Diese Entwicklung muss zukünftig auch bei der Bedarfs­planung berücksichtigt werden. Selbst bei Auf­echterhaltung gleicher Nieder­las­sungs­zahlen ("Köpfe") dürfte aufgrund unter­schied­licher Vollzeitäquivalente (geringe­rer Arbeitsumfang auch bei voller Zulassung) die damit gegebene tatsächliche Versor­gungskapazität sinken.

Der generelle Wandel sozialer Rollen (hier des Arztberufes) und der zukünftig höhere Anteil von Hausärztinnen könnte dazu führen, dass es schwerer wird, Nachwuchs­medizinerinnen insbesondere für eine Tätigkeit in ländlichen Regionen zu gewinnen, da beispielsweise eine unzureichende Infrastruktur (Kindergärten, Schulen, kultu­relle Angebote, Verkehrsanbindungen, adäquate Arbeitsplätze für Lebenspartner) die Ansiedlungsbereitschaft reduziert.

Die Allgemeinmedizin ist als Fach insgesamt heterogener als andere, oft auf ein Organsystem (z. B. Kardiologie, Augenheilkunde) oder eine Technik (z. B. Radiologie, Labormedizin) bezogene Disziplinen. Die von Patienten durchaus geschätzte Vielfalt erschwert die Ausbildung einer gemeinsamen Identität. Auch die Größe der Fachgruppe (insgesamt rund 58 000 hausärztlich tätige Ärzte) behindert eine gemein­same, identitätsstiftende Orientierung innerhalb des Fachs und eine klar profilierte, nach­vollziehbar attraktive Außendarstellung (u. a. gegenüber dem potenziellen Nach­wuchs, anderen Fachgruppen, Kostenträgern etc.).

Arbeitsbedingungen am Beispiel Kontaktzahlen und Dokumentation

96. Bewertet man die in Deutschland hohe Zahl kurzer Arzt-Patienten-Kontakte im interna­tionalen Vergleich, spiegelt dies unter der Perspektive einer erwünschten konti­nuier­­lichen, vorgeplanten und durch evidenzbasierte Leistungen gekennzeichneten Ver­sor­­gung eine hohe Fragmentierung wider. Wenn gleichzeitig 80 % der hausärztlichen Patien­tenkontakte sich eigentlich auf Patientenanliegen im Bereich chronischer Erkran­kungen beziehen, scheint hier ein noch von der Akutmedizin geprägtes Inan­spruch­nahme­muster ("Tyrannei des Dringlichen") vorzuliegen, das auch den Hausarzt unbe­frie­digt lässt, weil er seine Qualifikationen kaum anwenden kann. Dabei geraten meist unzureichend geplante Konsultationen in Konflikt zu den Erfordernissen einer durch­dachten und geplanten Versorgung und Betreuung chronisch Erkrankter. Selbst Konsul­ta­tionen von durchschnittlich 15 Minuten Dauer (was deutlich über dem deutschen Durch­schnitt liegt) reichen nicht aus, um die präventiven und beratenden Aufgaben zu erfüllen, die bei vielen chronisch Kranken erforderlich sind. Es wurde zudem gezeigt, dass pro hausärztlicher Konsultation bei älteren Patienten durchschnittlich 3,88, bei Patien­ten mit Diabetes sogar 4,6 unterschiedliche Gesundheitsprobleme bzw. Bera­tungs­anlässe versorgt werden müssen - dies erfordert eine sorgfältige Planung und Prio­ri­­tä­tensetzung bei der Umsetzung von entsprechenden Betreuungskonzepten chroni­scher Erkrankungen.

Die hausärztliche Dokumentation muss zukünftig nicht nur den Gesundheitsverlauf des individuellen Patienten in der Primärversorgung angemessen darstellen können, sondern den Hausarzt dabei unterstützen, aus den vorhandenen Informationen die notwendigen Schlüsse zu ziehen (Beispiel: aus vorhandenen Labordaten zur Nierenfunktion wird eine Warnung gegenüber einem bestehenden Medikationsrisiko erzeugt). Außerdem muss sie dem Hausarzt durch die Bereitstellung entsprechender Statistiken seines Patienten­klientels erlauben, seiner bevölkerungsmedizinischen Funktion und seinem Auftrag zur Qualitätsförderung nachzukommen. Notwendig für eine effektive primärärztliche Ver­sor­gung sind u. a. Routinen zur Unterstützung der Impfmedizin, des Monitorings von chronischen Erkrankungen oder von Arzneimitteltherapien. Auch die Unterstützung von Pfaden strukturierter Versorgung sowie Möglichkeiten des Feedbacks zur leitlinien­basierten Therapie oder zu Praxisbesonderheiten sind bislang kaum realisiert. Bis heute ist festzustellen, dass die Ausstattung der Praxen mit Informationstechnik (soweit genutzt) völlig unzureichend auf die Erfüllung der primärärztlichen Funktionen des Haus­arztes abgestimmt ist. Die Schlüsselstellung der Informationstechnik für die moderne Hausarztpraxis kommt darin zum Ausdruck, dass die erhobenen Daten jeweils auch Valenzen für zusätzliche Bereiche aufweisen (Therapiesicherheit, Qualitäts­förde­rung, bevölkerungsmedizinische und wirtschaftliche Übersicht) und nicht nur auf die Abrechnungsbegründung zielen, die bisher zu Unrecht im Vordergrund stand.

In zahlreichen europäischen Nachbarländern (z. B. Niederlande, Großbritannien, Belgien) wurden inzwischen wegweisende Anstrengungen zur Optimierung der haus­ärztlichen Dokumentation unternommen. Ergebnis ist u. a., dass die Kodierung der festgestellten Erkrankungen nach ICD-10 in der primärärztlichen Versorgung insbeson­dere deswegen unpraktikabel ist, weil sie zu einer vorschnellen Festlegung auf diagnos­ti­sche Termini zwingt, während in der Hausarztmedizin häufig Frühstadien einer Erkrankung oder sogar bloße Risikokonstellationen gesehen und behandelt werden. Die International Classification of Primary Care (ICPC 2e) bietet hier eine Alternative, insofern sie auch Patientenanliegen und diagnostisch noch nicht klärbare Krankheits­zustände zu verschlüsseln erlaubt. Eine Zusammenführungstabelle mit dem ICD-10 liegt vor. In der hausärztlichen Langzeitbetreuung spielt überdies die Dokumentation der gesundheitlichen Patientenanliegen in Form des Episodenbezugs (abgelöst von der quartalsmäßigen Aufzeichnung eines "Falls" ohne Kontinuität) eine wichtige Rolle. Eine angemessene hausärztliche Dokumentation ist auch eine wichtige Grundlage allgemeinmedizinischer epidemiologischer Forschung. Deutschland befindet sich hier noch im Rückstand gegenüber Ländern wie den Niederlanden und Großbritannien, die bereits seit mehr als einem Jahrzehnt über große Morbiditätsdatenbanken aus der Primärversorgung verfügen.

Ausbildung

97. Mit Blick auf die Rekrutierung einer ausreichenden Zahl zukünftiger Allgemein­mediziner hat sich die universitäre Ausbildung von Ärzten als ein zentrales Handlungsfeld herausgestellt. Einige Untersuchungen lassen erkennen, inwieweit der Zugang (Zulas­sung) zum und die konkrete Ausgestaltung des Medizinstudium(s) die Motivation für eine spätere hausärztliche Tätigkeit und insbesondere die Bereitschaft zur ent­sprechen­den Versorgung im ländlichen Bereich beeinflussen.

In Ländern wie Großbritannien, Niederlande und Skandinavien, in denen die All­gemein­medizin ein hohes Ansehen und große Versorgungsanteile hat, ist dieses Fach auch als akademische Disziplin an den jeweiligen Universitäten deutlich stärker etab­liert als dies in Deutschland bislang der Fall ist. So gibt es z. B. in Großbritannien insge­samt 31 akademische Abteilungen mit zusammen 66 Professoren für Allgemein­medi­zin. Etwa ein Drittel aller Allgemeinpraxen in Großbritannien ist inzwischen an der Aus­bildung Studierender beteiligt, und die Allgemeinmedizin ist für 9 % (6-12 %) des gesamten Medizincurriculums verantwortlich.

In mehreren Ländern (u. a. USA, Schottland, Australien, Kanada und Neuseeland) wurde auf die Gefährdung der medizinischen Grundversorgung insbesondere in länd­lichen Regionen durch eine gezielte Ausbildung von Medizinern für struktur­schwache Regionen reagiert. Studien bzw. Reviews beschreiben diverse universitäre und curri­culare Einflussfaktoren, die zu einer verbesserten Rekrutierung zukünftiger Haus­ärzte sowie deren Verbleib im ländlichen Bereich führen können. Als effektiv haben sich vor allem erwiesen: Eine entsprechende Auswahl und Förderung von motivierten Studien­anfängern aus dem ländlichen Raum, ein curricularer Schwerpunkt auf dem haus­ärztlichen Versorgungsbereich mit Unterricht in diesem Setting (community based teaching) sowie Patenprogramme mit ländlichen Praxen.

Analysen an verschiedenen deutschen Universitäten (u. a. Frankfurt, Halle-Wittenberg, Heidelberg, Marburg, Magdeburg) zeigen, dass allgemeinmedizinische Praktika in einer akademischen Lehrpraxis (Dauer des Blockpraktikums über fünf Tage) Studierende zur Entscheidung für den Hausarztberuf motivieren können. Auch "studiumsimmanente" Aspekte, insbesondere die Relevanz eines Fachs in Prüfungen wie dem Staatsexamen, spielen dabei eine wichtige Rolle. Eine geringe Repräsentanz des Fachs Allgemein­medizin in den zentralen Prüfungen geht offenbar auch mit einer geringeren Bedeutung in der Wahrnehmung der Studierenden einher. Die Einführung eines Pflichtquartals Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr würde gleichzeitig auch zu einer obligatorischen Staatsexamensprüfung aller Absolventen im Fach Allgemeinmedizin führen und somit die Sichtbarkeit und empfundene Relevanz der Allgemeinmedizin innerhalb des Medizinstudiums verbessern.

Weiterbildung

98. Diskussionen über die ärztliche Weiterbildung in Deutschland konzentrierten sich in den letzten Jahren zumeist auf berufspolitische Aspekte. Dies ist wegen der berufs­rechtlichen Bedeutung der Weiterbildungsordnungen zwar verständlich, hat aber zu einer weitgehenden Vernachlässigung der inhaltlichen und didaktischen Nachwuchs­förderung geführt. Aus Sicht der betroffenen Ärzte stellt sich die Weiterbildung als ein Laufbahn-Abschnitt dar, in dem primär Leistungen als Assistenzärzte erbracht werden müssen; gezielte Förderung, individuelles Feedback, Austausch mit einem Mentor, abgestimmte Karrierewege u. ä. sind bisher zumeist dem Zufall über­lassen und fehlen weitgehend. Vor dem Hintergrund internationaler Erfahrungen mit der Weiterbildung von Ärzten werden hierzulande Chancen zur Unterstützung und Motivierung des ärztlichen Nachwuchses nicht genutzt.

Die Heilberufsgesetze der Länder haben den Ärztekammern die Verantwortung für die Weiterbildung übertragen. Die Kammern haben es bisher jedoch versäumt, die ärztliche Weiterbildung didaktisch zu gestalten. Eine didaktische Qualifikation der Weiterbilder ist in Deutschland praktisch unbekannt, Ermächtigungen werden weitgehend nach formalen Kriterien erteilt. Eine Beurteilung der Qualität von Weiterbildungs­einrich­tungen durch externe Begehungen oder eine Evaluation durch die Ärzte in Weiter­bil­dung selbst findet bislang kaum statt.

Wer in Deutschland Hausarzt bzw. Facharzt für Allgemeinmedizin werden will, steht vor der oft nicht einfachen Aufgabe, die erforderlichen Weiterbildungsabschnitte in Kliniken und Praxen in Eigenregie möglichst nahtlos aneinanderzureihen und sich dabei inhaltlich möglichst nah am späteren Berufsbild zu orientieren. Internationale Erfahrun­gen zeigen, dass die Organisation der Weiterbildung als Verbundsystem (so genannte "Verbund- oder Rotationsweiterbildung") sinnvoll und in Ländern mit qualitativ hochstehender Weiterbildung (z. B. Niederlande, Kanada, UK) in allen klinischen Fächern die Regel ist. Kernelemente sind ein vorab festgelegtes, strukturiertes Curricu­lum sowie ein einheitlicher und tarifgerechter Vertrag für alle stationären und ambu­lanten Weiterbildungsabschnitte. Dadurch

  • wird den betroffenen Ärzten eine gewisse Planungssicherheit für eine ohne unge­woll­te Unterbrechungen zu durchlaufende Zeit ihrer Weiterbildung gegeben,
  • kann die individuelle Abfolge von Weiterbildungsabschnitten auf das Weiterbil­dungs­ziel hin optimiert werden (z. B. nicht nur Krankenhaus der Maximalversor­gung, sondern vor allem der Regel-/Grundversorgung zur Verbreiterung des Erfah­rungs­spektrums),
  • kann gezielt die Qualität der Weiterbildung in den beteiligten Einrichtungen evalu­iert und weiterentwickelt werden (einschließlich einer Entfernung aus dem Weiter­bildungsverbund bei wiederholt negativer Beurteilung),
  • kann die Motivation junger Ärzte gezielt gefördert werden (z. B. durch Mentoren).

Nach Artikel 8 des zuletzt 2008 geänderten GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes können zukünftig auch regionale Projekte zur Förderung der Allgemeinmedizin vereinbart werden. Zwar hat die Bundesärztekammer ein Handlungskonzept zur Verbundweiter­bil­dung vorgelegt; hier ist jedoch die Umsetzung durch die Landesärztekammern viel­fach noch unklar. Beispiele aus Deutschland sind u. a. die "Koordinierungsstelle für die all­gemeinmedizinische Weiterbildung (KOSTA)" bei der Ärztekammer Sachsen-Anhalt und das in Baden-Württemberg als netzwerkartiger Zusammenschluss der fünf medizi­ni­schen Fakultäten etablierte "Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin". Ein wichti­ges Ziel ist die gezielte Einrichtung und Unterstützung regionaler Weiterbildungs­verbünde. Neben einer zentralen Rekrutierung ist auch ein begleitendes übergeordnetes Weiter­bildungsangebot für die Weiterbildungsassistenten und eine Vernetzung von Praxis, Klinik und Universität beabsichtigt. Die Weiterbildungsassis­tenten werden bei ihrer Karriereplanung durch Mentoren begleitet.

Es ist davon auszugehen, dass ein erheblicher Teil der vom Rat in seinen Gutachten wiederholt festgestellten Über-, Unter- und Fehlversorgung auch darauf zurückzuführen ist, dass die Zahl der Weiterbildungen je Fachdisziplin und die daraus resultierenden relativen Anteile unterschiedlicher Fachgruppen nicht den tatsächlichen Versorgungs­bedürf­nissen der Bevölkerung entsprechen. So ist zum Beispiel ein zunehmender Mangel an Hausärzten und Chirurgen erkennbar, gleichzeitig besteht infolge einer nicht bedarfsgerechten Verteilung gerade in Innenstädten bzw. Ballungszentren ein eklatanter Überschuss anderer Facharztgruppen. Mit Blick auf die Zahl weitergebildeter Fachärzte und die daraus resultierenden Anteile insbesondere im niedergelassenen Bereich kann daher auch von ärztlicher Über-, Unter- und Fehlversorgung gesprochen werden. Umso erstaunlicher ist es, dass in Deutschland bisher keine Diskussion zur anteiligen Steue­rung des Weiterbildungs-Nachwuchses geführt worden ist. 

Fortbildung 

99. Die in Deutschland verbreitete ärztliche Fortbildung sorgt infolge der immer noch häufigen Abhängigkeit von industriellen Interessen (Pharmazeutika, Medizinprodukte) für eine gravierende Verzerrung der Information, die den verordnenden Arzt erreicht. Ärztliche Fortbildungszeitschriften, die ausschließlich von Inseraten abhängen (so genannte "Streuzeitschriften/-zeitungen"), sind in ihrem redaktionellen Teil bezüglich aktuell vermarkteter Produkte nicht mehr unbefangen. Während internationale wissenschaft­liche Publikationsorgane inzwischen dazu übergegangen sind, mögliche Interessens­konflikte obligatorisch darzulegen, fehlt diese Verpflichtung in der ärztlichen Fortbil­dung noch weitgehend. 

Positiv sind die Qualitätszirkel zu erwähnen, in denen viele niedergelassene Ärzte einen großen Teil ihrer Fortbildung gestalten. Diese Form der zumeist interaktiven Fort­bildung erlaubt es, auf den Lernbedarf der Teilnehmer einzugehen, konkrete Qualitäts­probleme der Beteiligten (Praxen, Krankenhäuser, Abteilungen usw.) systematisch zu erfassen und umsetzungsnahe Lösungsmöglichkeiten zu diskutieren. 

Mit Blick auf die häufig unbefriedigende Situation ärztlicher Fortbildung in Deutsch­land hat die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) Kriterien formuliert, denen eine allgemeinärztliche Fortbildung genügen sollte:

  • Lernerzentrierung: Ärzte übernehmen selbst die Initiative zur Feststellung eines Lern­bedarfs, der Formulierung von Lernzielen sowie der Umsetzung und Evalua­tion eines persönlichen Lernvorhabens. Dem dienen neben dem individuellen Lernen und Veranstaltungen gerade auch Methoden wie Portfolio-Lernen, Mento­renschaften, Lernvereinbarungen, Kleingruppen-Arbeit und Hospitationen.
  • Kontextrelevanz: Inhalte und Darstellung müssen die Gegebenheiten der allgemein­ärztlichen Praxis berücksichtigen.
  • Evidenzbasierung: Veranstalter bzw. Verfasser müssen Inhalte, Empfehlungen usw. transparent begründen. Dazu gehört u. a. die systematische Berücksichtigung der Ergebnisse wissenschaftlicher Studien.
  • Patientenorientierung: Da in der allgemeinärztlichen Praxis die Vorstellungen, Bedürfnisse, Emotionen und Erwartungen von Patienten eine besondere Rolle spie­len, sollen bei Fortbildungsthemen gerade auch Strategien einer wirksamen und fun­dierten Patientenberatung erlernt werden können.
  • Werkzeuge statt Inhalte: Wegen der großen Zahl von in der Allgemeinpraxis rele­van­ten Themen und Fragestellungen müssen Strategien eines praxisbezogenen Infor­ma­tionsmanagements vermittelt werden; damit können Allgemeinärzte schnell und flexibel ihre individuellen Fragen bearbeiten.
  • Ausgewogene und transparente Finanzierung: Veranstalter, Vortragende, Verfasser usw. müssen ihre Verbindungen zu materiellen Interessen (Industrie) vollständig offen­legen, damit die Zielgruppe mögliche Interessenkonflikte abschätzen kann. 

Honorierung

100. Entsprechend der Forderung der Gesundheitsministerkonferenz sollte zur Sicher­stellung der Grundversorgung der Bevölkerung eine relative Besserstellung der Vergü­tung von Hausärzten und anderen beratungsintensiven, patientennah erbrachten Leistun­gen erfolgen. Da Regressandrohungen insbeson­de­re gegenüber dem potenziellen Nach­wuchs abschreckende Wirkungen haben, sollten schon kurzfristig alternative Wege (z. B. Beratungskonzepte) zur Ver­ringerung individueller finanzieller Risiken sowie zur Mengenbegrenzung beschritten werden. Bei der Festlegung entsprechender Budgets muss die besondere Versorgungs­situation von Hausarztpraxen, insbesondere in länd­lichen Gebieten, adäquat berücksichtigt werden.

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