10.3 Fazit und Empfehlungen des Rates

9.3.1 Versorgungsstruktur

200. Nach Auffassung des Rates ist die Struktur der pneumologischen Versorgung zur Prävention, Kuration und Rehabilitation bei Asthma- und COPD-kranken Kindern und Erwachsenen in Deutschland verbesserungsbedürftig.

Die Defizite in der Struktur der pneumologischen Versorgung sind aus der historischen Entwicklung in Deutschland abzuleiten. Die weitgehende Abkopplung der Pneumologie von der Entwicklung in anderen internistischen Subdisziplinen durch Konzentration auf den außeruniversitären, rehabilitationsnahen Bereich hat zu ihrer mangelnden Präsenz in Lehre, Forschung und Patientenversorgung geführt. 

Vor diesem Hintergrund empfiehlt der Rat folgende Maßnahmen: 

  • verbesserte pneumologische Weiter- und Fortbildung sowohl für hausärztlich tätige Mediziner als auch für spezialärztliche Internisten und Pädiater (A)[1];
  • Verbesserung der Strukturen für ambulante Patientenschulungs- und Rehabilitationsmaßnahmen, inklusive Regelung der Finanzierung und Sicherstellung von Qualitätsstandards (A);
  • mehr selbständige, bettenführende pneumologische Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern (A);
  • Lehrstühle für Pneumologie an jeder medizinischen Fakultät (B).

201. Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen sind nicht ausreichend auf den übrigen Versorgungsprozess abgestimmt und mit der Akutversorgung verzahnt. Der Rat plädiert daher für verstärkte Bemühungen um eine bessere Integration der pneumologischen Rehabilitation in alle Bereiche der pneumologischen Versorgung sowie in Lehre und Forschung. Dies sollte nach seiner Auffassung die Möglichkeit der Direkteinweisung in Rehabilitationskliniken mit angemessenen Qualitätsmerkmalen, z. B. bei Exazerbationen chronischer, obstruktiver Lungenerkrankungen, und die Implementierung von Case/Disease-Management-Strategien für Problemgruppen von Patienten einschließen (A).

9.3.2 Asthma

Prävention

202. Bei atopisch disponierten Kindern und auch in Nicht-Risikopopulationen kann durch Maßnahmen wie Elterninformation, -beratung und -schulung bzw. durch Stillen und Vermeiden der passiven Tabakrauchexposition die Inzidenz von Sensibilisierungen reduziert werden. Der Kenntnisstand und der Umsetzungsgrad solcher Interventionen sind selbst in Risikopopulationen wie 'Atopikerfamilien' verbesserungsfähig. Der Rat empfiehlt daher eine Optimierung der Primärprävention allergischer Erkrankungen bei Säuglingen und Kleinkindern durch Maßnahmen wie Stillen, Vermeiden der passiven Tabakrauchexposition und Beratung der Eltern (A). 

Hausstaubreduzierung sowie Vermeidung von Haustierhaltung und beruflicher Aller­gen­exposition sind für Personen mit Atopiedisposition, bestehenden Sensibilisierungen bzw. ersten Krankheitssymptomen zur Verhinderung einer Krankheitsprogression geeignet. Die veranlassten Maßnahmen werden jedoch relativ häufig unsachgemäß durchgeführt (z. B. hinsichtlich der Milbenkontamination in Bettzeug und Matratze). Nach Auffassung des Rates sind daher aktive, gegebenenfalls auch zugehende Beratungsangebote (Untersuchung des Wohnbereichs) empfehlenswert (B).

Es existieren effektive Interventionsmöglichkeiten zur Reduzierung der Allergenkonzentrationen in Aufenthalts- und Arbeitsräumen bzw. zum Schutz vor Kontakt mit allergisierenden Arbeitsstoffen. Der Rat empfiehlt deren verstärkte Umsetzung (A).

Diagnostik und Therapie

203. Die in den letzten Jahren zu beobachtende Leistungsausweitung im Bereich der Allergiediagnostik läßt sich teilweise durch den Prävalenz- bzw. Inzidenzanstieg von Sensibilisierungen und allergischen Erkrankungen erklären. Der Rat sieht allerdings ernstzunehmende Hinweise auf Qualitätsmängel bei der Indikationsstellung und Durchführung dieser Untersuchungen. Obwohl ausreichend abgesicherte Qualitätsvorgaben existieren, ist deren praktische Umsetzung mangelhaft. Aus Sicht des Rates ist daher eine verbesserte ärztliche Weiter- bzw. Fortbildung notwendig, um die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Diagnostik und Therapie zu optimieren (A).

204. Insbesondere bei Mono- und Oligosensibilisierungen hält der Rat Verbesserungen bei der spezifischen Immuntherapie (Sekundär/Tertiärprävention bei bereits Sensibilisierten bzw. bei Menschen mit Erkrankungssymptomen wie allergischer Rhinokonjunktivitis) für geboten. Subkutan durchgeführte Hyposensibilisierungen sind hinreichend evaluiert und sollten vermehrt eingesetzt werden. Allerdings müssen eine angemessene Qualifikation der Durchführenden, Überwachungsmöglichkeiten wegen der Gefahr der Anaphylaxie, die Standardisierung der Allergenextrakte und der Dokumentation der Behandlung sowie eine vorangegangene leitliniengerechte Allergiediagnostik gewährleistet sein (A). 

Patientenschulung

205. Die positiven Auswirkungen von Patienteninformation und ‑schulung auf Lebensqualtität, Symptomhäufigkeit, Mortalität, Leistungsinanspruchnahme, und Therapiecompliance sind hinreichend untersucht und zahlreiche Programme liegen evaluiert vor. Ein vergleichsweise günstiges Kosten-Nutzen- bzw. Schaden-Nutzen-Verhältnis dieser Interventionen kann angenommen werden. Dennoch besteht eine Unterversorgung von Patienten (und ihren Angehörigen) mit angemessenen Schulungsmaßnahmen. Schulung erfolgt zu selten, für die falschen Personengruppen oder z. T. mit unangemessenen Verfahren (z. B. für Jugendliche). Der Rat hält daher eine Intensivierung und Verbesserung von Patientenschulungen bei Asthmapatienten für geboten (A). 

Bislang existiert jedoch keine flächendeckende Vereinbarung zur ambulanten (Gruppen)Schulung von Asthmapatienten. Regionale oder kostenträgerspezifische (einzelne Kassen) Regelungen und verschiedene Modellprojekte reichen bei weitem nicht aus, den Versorgungsbedarf zu decken. Daher fordert der Rat eine einheitliche Regelung zur Asthmaschulung (eventuell über § 40 SBG V in Verbindung mit § 92 SGB V)[2] (A).

Die Deckung des Schulungsbedarfes sollte allerdings nicht allein an die niedergelassenen Pneumologen delegiert werden. Die Nutzung anderer Angebote und Ressourcen, je nach regionaler Struktur und Zielgruppe, sollte ebenfalls als Leistung der GKV möglich sein. Es sind verbindliche Qualitätsstandards für die Patientenschulung festzulegen, deren Einhaltung durch Qualitätsmanagementmaßnahmen sicherzustellen ist. Schulungsmaßnahmen sollten zudem unter Alltagsbedingungen begleitend evaluiert werden. Darüber hinaus hält der Rat die verstärkte Förderung von 'Asthma-Sportgruppen' und Selbsthilfeaktivitäten für wünschenswert (A).

206. Obwohl die Ausführungen zur Schulung von Asthma-Patienten prinzipiell auf Personen mit COPD übertragbar sind, sollten die Interventionen zwischen den Indikationsgruppen differenzieren. Besondere Bedeutung besitzt die körperliche Trainingstherapie für COPD-Patienten. Da zu wenig gut evaluierte Modelle für diese Patientengruppe vorliegen, sieht der Rat Entwicklungsbedarf (B).

Pharmakotherapie

207. In Deutschland liegt aus Sicht des Rates eine pharmakotherapeutische Unter-, Über- und Fehlversorgung von Asthmatikern vor. Eine Basistherapie mit inhalativen Kortikoiden (oder z. T. mit anderen antiinflammatorischen Substanzen) wird zu selten durchgeführt, während z. B. Xanthinderivate, kurzwirksame inhalative β2-Mimetika und Mukolytika zu häufig bzw. nicht entsprechend den evidenzbasierten Leitlinien eingesetzt werden. Die Therapie wird zudem unzureichend an den Schweregrad der Erkrankung angepasst. Auch wenn diese Probleme, einschließlich der patientenseitig oft unzureichenden Therapiecompliance, in anderen Ländern ebenfalls zu beobachten sind, schneidet Deutschland im internationalen Vergleich relativ schlecht ab. 

Die Umsetzung der vorliegenden evidenzbasierten Therapieleitlinien in die Praxis ist unzureichend. Um eine Änderung des ärztlichen Verordnungsverhaltens zu erreichen, sind nach Auffassung des Rates Maßnahmen zu empfehlen, die der Weiter- und Fortbildung und der Implementierung von Leitlinieninhalten dienen (A). Gegebenenfalls ist eine Kopplung der Honorierung an die Einhaltung von Behandlungsstandards ('leitlinienorientierte Vergütung') zu erwägen (C). Die medikamentöse Behandlung ist durch Patientenschulung, -information und -beratung (u. a. zur Förderung von Compliance und korrektem Gebrauch der Arzneimittel) zu ergänzen (A).

9.3.3 COPD

Prävention

208. Die Bedeutung des Tabakrauchens für die Entstehung einer COPD ist unstrittig. Der Rat sieht in Deutschland eine Unterversorgung mit angemessenen Maßnahmen zur Prävention der aktiven und passiven Tabakrauchenexposition einschließlich der Raucherentwöhnung. Zahlreiche Möglichkeiten der Intervention auf verschiedenen Ebenen für eine Vielzahl von Zielgruppen und Settings sind bereits evaluiert. Der Rat plädiert daher nachdrücklich für verstärkte Bemühungen auf diesem Gebiet (A). Er fordert zugleich eine Nationale Anti-Tabak-Kampagne für Deutschland (vgl. Abschnitt 12.1).

Diagnostik und Therapie

209. Diagnose und Behandlung der COPD erfolgen häufig zu spät und nicht leitliniengerecht. Über-, Unter- und Fehlversorgung im Bereich der Pharmakotherapie sind festzustellen. Hinreichend evidenzbasierte Behandlungsleitlinien liegen vor. Auch wenn Detailfragen der Therapie (z. B. Stellenwert von Steroiden und Mukolytika in der Langzeittherapie) z. T. schlechter evaluiert sind als für das Asthma bronchiale, besteht dringender Interventionsbedarf zur Umsetzung der Therapieempfehlungen. Daher sind Maßnahmen zu fördern, die der Praxisimplementierung von Leitlinien und der Verbesserung der pneumologischen Aus-, Weiter- und Fortbildung dienen (A).

210. Ergänzend weist der Rat auf die große Bedeutung Patientenschulung, Raucherentwöhnung, Trainingstherapie und Rehabilitation hin (A) (vgl. Asthma). 


[1] Zur Definition der Bewertungskategorien siehe Abschnitt 4.3.

[1] Dies gilt im übrigen ebenso für die Diabetiker-Schulung (vgl. Kapitel 7).


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