11.2 Kompetenzbündelung am Beispiel der Hämophiliebehandlung

11.2.1 Epidemiologie und Krankheitslast

106. Genetisch bedingte Blutgerinnungsstörungen umfassen die klassische Hämophilie A (80 % der Bluter) und B, das von-Willebrand-Syndrom und andere seltenere Blutungsleiden. Die klinischen Erscheinungsbilder der genannten Formen sind nahezu identisch. Im Vordergrund der klinischen Symptomatik stehen vor allem die wiederholt auftretenden Gelenkeinblutungen, die zu chronischen Entzündungen bis hin zur vollständigen Funktionsunfähigkeit der Gelenke und zur Invalidität führen können.

Die Häufigkeit der Hämophilie ist mit 1 : 10.000 relativ gering. Die Prävalenz in Deutschland wird auf 6.000 - 8.000 Patienten geschätzt, davon sind 3.000 - 4.000 Patienten regelmäßig behandlungsbedürftig. Die jährlichen Ausgaben der Leistungsträger sind mit ca. 600 Mio DM dagegen sehr hoch. Die mittleren Substitutionskosten einer prophylaktischen Dauerbehandlung können je nach Schweregrad, Alter und Körpergewicht bis zu mehreren hunderttausend Mark pro Jahr und Patient betragen. Nach Erhebungen der gesetzlichen Krankenkassen schwanken die mittleren Kosten pro Patient und Jahr und je Behandlungszentrum zwischen 80.000 DM und 230.000 DM (Holtkötter, A. 1998). Die Therapiekosten für Hämophiliepatienten stellen lebenslang anfallende Kosten dar (SG 1997, Ziffer 225ff).

Die Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) und Behandler etablierten 1999 ein bundesweites Register (GTH-Hämophilieregister zur Dokumentation wichtiger Versorgungsdaten). Die erhobenen Daten sind bislang allerdings unvollständig.

107. Auf die Problematik der Versorgung von Patienten mit erworbenen Störungen der Blutstillung, wie z. B. bei Infektionen, Lebererkrankungen und Autoimmunerkrankungen, die numerisch eine weitaus größere Gruppe als die der Hämophilen darstellen, wird in dieser Analyse nicht eingegangen. In der Regel wird die primäre Versorgung dieser Patienten durch Ärzte unterschiedlicher Disziplinen eingeleitet. Zur Gewährleistung der optimalen Versorgung dieser Patienten besteht, wie bei der angeborenen Hämophilie, die Notwendigkeit der umfassenden Betreuung durch hämostaseologisch qualifizierte Ärzte, einschließlich der Dokumentation epidemiologischer, klinischer und ökonomischer Daten.

11.2.2 Therapiemöglichkeiten

108. Seit Anfang der siebziger Jahre stehen Gerinnungskonzentrate aus menschlichem Plasma, seit Anfang der neunziger Jahre auch gentechnisch hergestellte Präparate zur Verfügung, wodurch die Hämophilie erfolgreich therapiert werden kann. Die mittlere Lebenserwartung von Hämophilen lag in den sechziger Jahren noch bei 40 Jahren. Seit Einführung der Substitutionstherapie erreichen Hämophiliepatienten nahezu die durchschnittliche Lebenserwartung der deutschen Bevölkerung (Lechner, K. 1979).

Eine akute Blutung kann bei Verfügbarkeit der geeigneten Faktorkonzentrate meist gut beherrscht, beziehungsweise wie zum Beispiel bei geplanten operativen Eingriffen, erfolgreich vermieden werden. Bei mittelschwerer und leichter Hämophilie ist die situationsbezogene Substitution von Gerinnungsfaktoren üblich. Durch Desmopressin kann bei leichter Hämophilie und dem von-Willebrand-Syndrom eine Freisetzung von Faktor VIII aus dem Endothel bewirkt werden, so dass keine Faktor VIII-Substitution erforderlich wird. Bei der schweren Verlaufsform der Hämophilie hat sich dagegen die prophylaktische Dauerbehandlung v. a. bei Kindern und Jugendlichen bewährt; die Verbesserung der Lebensqualität sowie das Hinausschieben bzw. das Vermeiden von Gelenkblutungen konnte gezeigt werden. Die prophylaktische Behandlung führt zunächst zu höheren Kosten, die jedoch mit der Verbesserung des klinischen Ergebnisses einhergehen und mittelfristig direkte Kosteneinsparungen bewirken (SG 1997, Ziffer 225ff). Einige wenige Outcomes-Studien und ökonomische Analysen belegen diese Erfahrungen (Aledort, L.M. et al. 1994; Bohn, R.L. et al. 1998; Kasper, C.K. et al. 1970; Löfqvist, T. et al. 1997; Petrini, P. et al. 1991; Nilson, I.M. et al. 1992; Schramm, W. 1991 und 1996).

109. Eine schwere Begleiterscheinung der Hämophiliebehandlung mit Faktor-VIII-Präparaten ist die Entwicklung von Alloantikörpern (Hemmkörperhämophilie) gegen Faktor VIII. Eine passagere Antikörperbildung tritt bei ca. 25 % der Hämophiliepatienten auf; an einer chronischen Hemmkörperhämophilie leiden ca. 15 % der Patienten mit Hämophilie A. Bei Verwendung von gentechnisch hergestellten Präparaten werden in jüngster Zeit höhere Zahlen im Vergleich zu Plasmapräparaten diskutiert. Diese Entwicklung impliziert insbesondere ein ökonomisches Problem, da die Hemmkörpereradikation mit Immuntoleranztherapie Kosten von ca. 1 Mio. DM pro 10 kg Körpergewicht verursacht. Bei akuten Blutungen von Hämophilen mit Hemmkörpern sowie bei erworbenen Hemmkörpern hat sich in den letzten Jahren eine weitere Therapiemöglichkeit mit einem gentechnologisch hergestellten Gerinnungsfaktorkonzentrat (Faktor VIIa, NovoSeven) zusätzlich zu dem bereits erprobten, aus Blutplasma hergestellten Faktorenkonzentrat (aktivierter Prothrombinkomplex, Feiba) als wirksam erwiesen. Im Einzelfall können diese Therapien immense Kosten verursachen.

110. Ein weiterer Schwerpunkt in der Versorgung hämophiler Patienten besteht in der Behandlung der durch die Therapie mit verunreinigten Faktorkonzentraten vor der Entwicklung geeigneter Inaktivierungsverfahren hervorgerufenen Infektionen mit Hepatitis B, C und HIV.

11.2.3 Leitlinien

111. Die von der Bundesärztekammer publizierten Leitlinien für den Einsatz von Blutkomponenten und Plasmapräparaten sehen bei der Dosierung der Faktorenkonzentrate eine Bandbreite vor, innerhalb derer sich der behandelnde Arzt bewegen soll (Bundesärztekammer 2001). Darüber hinaus beschreiben Konsensusempfehlungen der GTH und des Ärztlichen Beirates der Deutschen Hämophiliegesellschaft die Behandlung und Betreuung von Hämophiliepatienten (Schramm, W. 1994).

Vor dem Hintergrund der europäischen Harmonisierung und dem Bestreben nach kontinuierlicher Blutsicherheit in der Europäischen Gemeinschaft wurde im Jahre 1999 die Wildbad Kreuth Initiative - Eine Initiative für optimale Anwendung im Auftrag der Europäischen Kommission und des Bundesministeriums für Gesundheit - durchgeführt. Allgemeine Empfehlungen wurden beispielsweise zu nachstehenden Punkten gemacht:

  • Auswahl der Präparate,
  • prophylaktische Therapie bei Kindern und
  • Einbeziehung von Patientenpräferenzen in die Therapie.

Damit eine Anpassung der Empfehlungen an den wissenschaftlichen Fortschritt sowie systemspezifische und gesellschaftliche Rahmenbedingungen gewährleistet sind, plant das Bundesministerium für Gesundheit in Zusammenarbeit mit der Europäischen Kommission im Jahr 2002 hierzu die Fortführung der Wildbad Kreuth Blood Initiative.

Erkenntnisse hinsichtlich der Umsetzung der Leitlinien und Konsensusempfehlungen fehlen bislang gänzlich. Dies begründet sich überwiegend in der Tatsache, dass hierzu eine umfassende und kontinuierliche Dokumentation erforderlich wäre. Die Bereitschaft der Behandler zur Dokumentation von Behandlungsdaten und -modi ist, wie die Erfahrungen im Rahmen des initiierten GTH-Hämophilieregisters der Fachgesellschaft (GTH) zeigen, noch zögernd.

11.2.4 Bedarf aus Sicht der Betroffenen

112. Aufgrund der Therapiemöglichkeiten von Hämophiliepatienten ist es heutzutage möglich, diesen Menschen ein im Vergleich zu anderen chronischen Erkrankungen nahezu beschwerdefreies Leben zu ermöglichen. Dies erfordert jedoch nicht nur höchste Kompetenz der Behandler, sondern ebenso eine hohe Compliance und Eigeninteresse/ ‑initiative des Patienten. Um dies zu unterstützen ist es wichtig, Erkenntnisse über Patientenpräferenzen sowie über die mit unterschiedlichen Therapien einhergehende Lebensqualität zu gewinnen und diese in die Versorgung und Betreuung einzubeziehen (Maurer, M. 2001). Hämophiliepatienten fordern insbesondere:

  • eine angemessene Behandlung,
  • Kontinuität der Betreuung,
  • Kompetenz der Behandler,
  • im Fall einer akuten Blutung, die Gewährleistung einer schnellen Behandlung rund um die Uhr und
  • die Verhinderung der Ablehnung der Versorgung von Hämophilen in Deutschland aus abrechnungstechnischen oder anderen finanziellen Gründen und damit das Entstehen eines regelrechten "Patiententourismus".

Spezialisierte Gesundheitseinrichtungen (Comprehensive Care Centers, CCCs) zur Behandlung Hämophiler erfüllen per Definition (Leitlinien der Deutschen Hämophilie-gesellschaft, Empfehlungen der Wildbad Kreuth Initiative, vgl. Tabelle 15) diese Forderungen.

11.2.5 Diskussion der Versorgungslage aus Sicht des Rates

1.1.5.1 Überangebot an Behandlungseinrichtungen

113. Die nachstehende Tabelle zeigt die Anzahl der gegenwärtig zur Verfügung stehenden Behandlungseinrichtungen in Deutschland (Deutsche Hämophiliegesellschaft 1998); Abbildung 5 ist die regionale Verteilung der Zentren zu entnehmen. Die Einteilung in die angegebenen Kategorien wurde vom Ärztlichen Beirat der Deutschen Hämophiliegesellschaft u. a. nach den folgenden Kriterien vorgenommen: Verfügbarkeit einer vierundzwanzigstündigen ärztlichen Bereitschaft, einer stationären Hämophiliebehandlung, einer wissenschaftlichen Begleitung neuer Behandlungsprinzipien, einer kompletten speziellen Gerinnungsdiagnostik, der Verfügbarkeit von Notfalldepots für Spezialpräparate, der Möglichkeit der interdisziplinären Zusammenarbeit mit anderen Spezialisten in der Klinik und der Zahl der behandelten Patienten.

Tabelle 14: Zahl und Kategorie der vorhandenen Hämophiliebehandlungsstätten

VersorgungskategorieAnzahl
IHämophilie-Behandlungszentren mit zusätzlicher spezialisierter Diagnostik und therapeutischen Möglichkeiten sowie Forschung13
IIHämophilie-Behandlungszentren19
IIIHämophilie-Behandlungseinrichtungen75

Quelle: Eigene Darstellung

Abbildung 5: Regionale Verteilung von Hämophiliebehandlungszentren mit/ohne spezialisierter Diagnostik bzw. therapeutischen Möglichkeiten

Quelle: DHG (1998); zur Einteilung der Behandlungsstätten nach Versorgungskategorien vgl. Tabelle 14

Wie oben erwähnt ist die Patientengruppe der Hämophilen eine sehr kleine Population, die bislang zu ca. zwei Dritteln in Hämophiliezentren der Kategorie I und II umfassend in Art und Umfang versorgt wird. In den 75 anderen Versorgungseinrichtungen wird lediglich ein kleiner Teil hämophiler Patienten betreut. Dementsprechend ist auch bekannt, dass verschiedene Fachrichtungen wie Hämatologen mit onkologischem Schwerpunkt, Labormediziner u. a. Hämophiliepatienten "nebenbei" versorgen. Daher ist davon auszugehen, dass im Bereich der Hämophilieversorgung ein qualitativ nicht bedarfsgerechtes Angebot mit "Überversorgungsgrad" besteht. Die über die Versorgungseinrichtungen der Kategorie I (und II) hinaus gehenden Zentren lassen keinen zusätzlichen medizinischen Nutzen für den Patienten vermuten. Im Gegenteil, es stellt sich die Frage, ob bei einem so kleinen Kollektiv das notwendige Erfahrungswissen und die Kontinuität in der Weiter- und Fortbildung der behandelnden Ärzte gewährleitet wird (Barthels, M. u. Scharrer, I. 1996).

11.2.5.2 Überversorgung mit Faktorenkonzentraten

114. Der Therapiestandard wird gemessen an den verbrauchten Einheiten pro Einwohner eines Landes. Er ist in Deutschland mit etwa 4,5 Einheiten pro Einwohner etwas niedriger als in Schweden und in Dänemark, jedoch höher als in anderen europäischen Ländern. Bislang gibt es keine einheitliche Vorgehensweise in der medikamentösen Therapie, wie die immensen regionalen Schwankungen in der Menge an verabreichtem Faktorenkonzentrat, sowie der unterschiedliche Einsatz von rekombinanten und aus Plasma gewonnenen Präparaten zeigen. Auch gibt es keine publizierten klinischen Untersuchungen, welche eine überaus hohe Substitution durch einen höheren klinischen Nutzen rechtfertigen. Outcomestudien könnten in diesem Fall Ergebnisse zur Abschätzung der optimalen Dosierung liefern und somit die Realisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven ermöglichen. Hierfür ist wiederum eine ausführliche Dokumentation notwendig.

115. Versorgungsleistungen, die über die individuelle Bedarfsdeckung hinausgehen, wie beispielsweise der ungerechtfertigte höhere Einsatz von Faktorenkonzentraten, der keinen hinreichend gesicherten medizinischen Zusatznutzen gewährt, sind als medizinische Überversorgung zu interpretieren. Des Weiteren könnte im Fall des Einsatzes von Faktorenkonzentraten von ökonomischer Überversorgung gesprochen werden, wenn bei Leistungen oder Versorgungsformen gleichen Nutzens nicht diejenigen mit der besten oder einer akzeptablen Kosten-Nutzen-Relation eingesetzt werden (Wirtschaftlichkeitsgebot §106 Abs. 5 SGB V).

Zur Feststellung der Kosten-Nutzen-Relation ist jedoch die Kenntnis möglicher Outcomes (z. B. Vermeidung von schweren Blutungsereignissen, Gelenkschäden, Verbesserung der Lebensqualität) grundlegend notwendig. Bislang liegen hierzu für Deutschland nur unvollständige Daten vor.

11.2.5.3 Unterversorgung

116. Eine Unterversorgung von Hämophiliepatienten in Deutschland im Sinne der teilweisen oder völligen Vorenthaltung der Behandlung, trotz individuellem, professionellem, wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkanntem Bedarf, ist aufgrund budgetärer Gründe im Krankenhausbereich gelegentlich zu erkennen: Mit Verweis auf hohe finanzielle Belastungen für das Krankenhaus oder aufgrund möglicher finanzieller Risiken werden u. U. Patienten beispielsweise in einem Haus unzureichend behandelt und zur weiteren Versorgung in eine andere Einrichtung verlegt. Dieses Verhalten, d. h. das Vorenthalten oder die verzögerte Erbringung von Leistungen, birgt zwangsläufig eine nicht unerhebliche Gefahr für den Patienten in sich. Es wird durch die Tatsache unterschiedlicher Sonderentgelte und Mischpreise in den einzelnen Bundesländern gefördert, die z. T. nicht kostendeckend oder an anderer Stelle dosissteigernd - weil gewinnbringend - sind. Bislang ist Bayern das einzige Bundesland, das eine kostendeckende Sonderentgeltvereinbarung mit den Kostenträgern hat (Landeskatalog).

11.2.5.4 Fehlversorgung

117. Die Tatsache, dass derzeit Hämophiliepatienten in kleineren Zentren sowie beim Hausarzt betreut werden, beinhaltet das Potenzial, dass durch nicht fachgerechte Erbringung der Versorgung ein möglicher medizinischer Nutzen für den Patienten durch die suboptimale Versorgung verloren geht. Damit würden auch höhere vermeidbare Kosten entstehen (z. B. beim anschließenden Komplikationsmanagement).

11.2.5.5 Bedarfsgerechte Versorgung: Kompetenzbündelung

118. Behandler und Patienten (DHG) befürworten seit einigen Jahren die Unterstützung der Weiterentwicklung von Hämophiliezentren zu sog. Comprehensive Care Centers (CCCs). Diese Forderung ist nicht nur national, sondern auch international verbreitet. In den Empfehlungen der Wildbad Kreuth Initiative (Schramm, W. 2000) und den Leitlinien zur Qualitätssicherung der Hämophiliebehandlung (Ärztlicher Beirat der DHG 2001) wird die Errichtung von "Einrichtungen mit umfassender Betreuung (CCCs)" explizit gefordert. Im Rahmen der Versorgung in diesen Zentren würde die gesamte Erfahrung der verschiedenen an der Versorgung beteiligten Personen zusammengeführt.

Ziel ist es, frühzeitig Gelenksveränderungen zu erkennen, die Therapie darauf abzustimmen und zusätzlich zur Behandlung der Hämophilie die qualitätsgesicherte Behandlung von durch Faktorenkonzentrate hervorgerufenen Infektionen wie HIV, Hepatitis B und C zu gewährleisten.

Evatt berichtete von einer 60 % höheren Mortalität von Patienten, die außerhalb eines Hämophiliezentrums versorgt werden, im Vergleich zu Patienten im Hämophiliebehandlungszentrum (Evatt, B. 2000; Soucie, J.M. et al. 2000).

119. Zur Gewährleistung und Sicherstellung der Kompetenz ist für ein Hämophiliezentrum, das die Bezeichnung CCC führen möchte, die Behandlung von mindestens 50 Patienten mit schwerer Hämophilie nach Ansicht des Sachverständigenrats eine Grundvoraussetzung. Damit die Erreichbarkeit eines Zentrums für alle Hämophilen in einem angemessenen Zeitraum möglich ist, sollte es dreizehn (plus x) Zentren in Deutschland geben. Der Bedarf an Behandlungseinrichtungen sollte zukünftig durch epidemiologische Daten und Versorgungsstudien festgestellt werden. Das bereits etablierte Hämophilieregister bietet hierfür eine optimale Ausgangsbasis zur Dokumentation aller relevanten Daten. Um die Qualität der CCCs zu sichern, ist eine Zertifizierung zu fordern.

Wildbad Kreuth Initiative: Beschreibung eines CCC 

120. "Ein sog. 'Basisteam' bestünde aus einem Pädiater und einem 'Erwachsenen-Hämostaseologen' mit Erfahrung in der Behandlung angeborener Blutungserkrankungen, aus einer Krankenschwester, einem orthopädischen Chirurgen, einem Physiotherapeuten, einem genetischen Berater und einem Sozialarbeiter. Das Basisteam würde zusätzliche Unterstützung durch einen Zahnarzt und durch einen Spezialisten auf den Gebieten der Infektiologie und Hepatologie erfahren" (Schramm, W. 2000). Die personelle Ausstattung wird wie folgt beschrieben:

Tabelle 15: Anforderungen an die personelle Ausstattung eines CCC zur Hämophiliebehandlung

"Primary" care team"Referral" support teamAlso available / should be used
HaematologistRheumatologistPsychologist
Nurse coordinaterOrthopaedic surgeonPsychiatrist
OrthopaedistDentistDietician
Physical therapistClinical geneticistOccupational therapist
Genetic counsellorInfectious disease specialistVocational rehabilitation specialist
Social workerHepatologist

Quelle: Schramm, W. (2000)

121. Die Etablierung von CCCs bedeutet nicht, dass Patienten nicht auch weiterhin Leistungen ihres Hausarztes in Anspruch nehmen können. Vielmehr wird eine enge Kooperation zwischen niedergelassenem Arzt und der hochspezialisierten Versorgungseinrichtung gefordert. Grundlage für eine solch enge Kooperation wäre allerdings die Einführung neuer Anreiz- und Entgeltsysteme (für beide Seiten: niedergelassener Arzt sowie CCC). Die einzelnen CCCs müssten obligatorisch alle relevanten Daten für die Aufarbeitung bislang noch ausstehender wissenschaftlicher Fragestellungen, wie z. B. Dosierung und klinische Outcomes, dokumentieren und zur Verfügung stellen. Ein weiteres Ziel, das mit der Etablierung von umfassend ausgestatteten Hämophiliezentren angestrebt wird, ist die Gewährleistung der längerfristigen personellen Kontinuität in der Behandlung. 

11.2.6 Finanzierung der Hämophiliebehandlung

122. Bislang gibt es keine bundesweit einheitliche Regelung der Finanzierungsmodalitäten für die Hämophiliebehandlung. Derzeit sind grundsätzlich drei Erstattungsarten gebräuchlich:

  1. Erstattung von Sonderentgelten für die Behandlung von Blutern (angeborene oder erworbene Gerinnungsstörung):
    Bei diesem in Deutschland am weitesten verbreiteten System erfolgt die Bewertung mittels festgelegter Punktzahlen für die verschiedenen Präparate bzw. daraus abgeleiteten Preisen. Durch Multiplikation der Dosis mit dem jeweils für einen Pflegesatzzeitraum (z. B das Jahr 2001) gültigen Preis wird die Höhe des abzurechnenden Entgeltes ermittelt. Auf den ersten Blick gibt dieses System keinen Anreiz zu Wirtschaftlichkeit. Da tatsächliche Einkäufe je nach Präparat zu niedrigeren oder höheren Preisen möglich sind, besteht bei dieser Erstattungsform der Anreiz, Patienten die für das Zentrum "rentabelste" Therapie zu verordnen, was negative Auswirkungen für Patienten aufgrund von zu häufigen Präparatewechseln nach sich ziehen kann.
  2. Erstattung auf der Basis von "Mischpreisen"
    Die Krankenkassen zahlen einzelnen Zentren mit einer großen Anzahl an Patienten und hohem Verbrauch "Mischpreise", um durch Einfluss auf den Einkaufspreis die Gesamtkosten zu senken. Alle anderen deutschen Zentren müssen jedoch höhere Einkaufspreise bezahlen. Da außerdem die Faktormenge in der Hämophiliebehandlung sehr unterschiedlich sein kann, kann die Zielsetzung der Einführung von Mischpreisen nur bedingt erreicht werden. Ein Zentrum maximiert seinen Gewinn bzw. Überschuss, wenn es Produkte einkauft, deren Preise deutlich unter dem mischkalkulierten Entgelt liegen und gleichzeitig seine Abgabenmenge ausdehnt. Hinsichtlich der optimalen Dosierung von Faktorenkonzentraten gibt es aufgrund ungenügender evidenzbasierter Erkenntnisse ja nur eingeschränkte Empfehlungen.
    Des Weiteren können finanzielle Argumente Therapieentscheidungen beherrschen, da die Festlegung von Mischpreisen ein zu starres Erstattungssystem darstellt. Patientenpräferenzen, wie z. B. die kontinuierliche Anwendung eines bestimmten, von dem Patienten lange erprobten Präparates, können somit aus finanziellen Gründen unterlaufen werden. Um einen vorgegebenen starren Mischpreis nicht zu überschreiten, kann ein Behandler aus Kostengründen genötigt sein, dem einzelnen Patienten nicht das therapeutisch adäquate Präparat zu verordnen.
  3. Erstattung von Sonderentgelten für "angeborene und dauerhaft erworbene Blutungskrankheiten" (Bayern):
    In einem Landeskatalog (nach § 16 Abs. 2 BPflV) sind die Krankheitsbilder (s. Tabelle 16) definiert, für die verabreichte Blut- und Plasmaderivate kostendeckend erstattet werden (d. h. Erstattung der tatsächlichen Präparatekosten sowie einer Aufwandspauschale für die vermehrte ärztliche und logistische Betreuung). Der Bezug erfolgt direkt (Selbstdispensierung als Ausnahme gem. Transfusionsgesetz § 34 "Änderung des Arzneimittelgesetzes § 47 1.a.").

Tabelle 16: Bayerischer Landeskatalog nach § 16 Abs. 2 BPflV

BlutungskrankheitICD 10-Schlüssel
Gerinnungsstörungen
  • Hämophilie A und B
D66 und D67
  • Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom
D68.0
  • Andere angeborene Faktorenmangelerkrankungen
D68.1 oder D68.2
  • Hemmkörperhämophilien
D68.8
  • Blutungen bei Leberzirrhose
D68.4
  • Blutungen bei Leberzirrhose
D68.3
Thrombozytopenien und -pathien
  • Angeborene Thrombozytopenien und -pathien
D69.1 oder D69.4
  • Immunthrombozytopenie
D69.3
  • Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura Moschkowitz
M31.1
Angiopathien (primär vaskuläre Blutungsneigungen, z. B. M. Osler)
  • Angeborene Angiopathien und -dysplasien
D69.8

Quelle: Eigene Darstellung


Weiter zu "11.3 Fazit und Empfehlungen"

 

Nach oben