1. Einleitung: Bedarfsgerechtigkeit als Kriterium der Gesundheitsversorgung

1. Bedarfsgerechtigkeit bildet ein normatives Konzept, demzufolge jeder Versicherte bzw. Bürger in quantitativer und qualitativer Hinsicht die Gesundheitsversorgung er­halten soll, die seinem Bedarf entspricht, d. h., die er nach möglichst objektiven Krite­rien benötigt. Obgleich dieser "objektive Bedarf" in zeitlicher Hinsicht einem Wandel unterliegt und darüber hinaus in Grenzen ein nicht messbares Indikandum bleibt, lässt sich die auf ihm aufbauende bedarfsgerechte Versorgung mithilfe positiver und negati­ver Kriterien zumindest tendenziell charakterisieren. So können bei verschie­denen Niveaus dieses objektiven Bedarfs Unter-, Über- und Fehlversorgung auftreten und im Prinzip auch weitgehend identifiziert werden.

Unabhängig vom Niveau des objektiven Bedarfs handelt es sich um eine Fehl­versor­gung, wenn die Gesundheitsleistungen nicht sachgerecht bzw. mit der erforder­lichen Qualität erbracht werden. Selbst bei einem hohen Niveau des objektiven Bedarfs kann eine induzierte Nachfrage eine Überversorgung verursachen und auch bei einem niedri­gen Niveau des objektiven Bedarfs können z. B. Probleme der Erreichbarkeit für bestimmte Versicherte noch zu einer Unterversorgung führen, sodass die ohnehin schon bescheidene normative Benchmark dann noch unterschritten wird. Letztlich erlaubt das Niveau des objektiven Bedarfs noch keine Schlüsse über das Ausmaß von Unter-, Über- und Fehlversorgung. Um es an einem einfachen Beispiel zu illustrieren: Das englische Gesundheitssystem orientiert sich im Rahmen seines National Health Service an einem - verglichen mit Deutschland oder Frankreich - niedrigeren Niveau des objektiven Bedarfs, muss aber ausgehend von dieser normativen Basis deshalb nicht zwangsläufig mehr Fehlversorgung aufweisen.

Unabhängig von Niveau und Struktur des jeweiligen objektiven Bedarfs, der nicht nur in temporärer Hinsicht, sondern sogar offensichtlich zwischen wirtschaftlich ver­gleichbaren Ländern divergiert, sollte sich eine bedarfsgerechte Versorgung primär am Schweregrad der Krankheit und/oder Behinderung des Patienten orientieren und nicht von seinem Vermögen, Einkommen, Geschlecht, Familienstand, Wohnort und Beruf oder seiner sozialen Schicht oder Herkunft abhängen. Zudem erfordern die Kriterien der Effektivität und Effizienz im Rahmen einer bedarfsgerechten Versorgung die Bereit­stellung von Gesundheitsleistungen, die als notwendige Bedingung eine hin­reichende Evidenz aus patientenorientierten Studien und eine wirtschaftliche Leistungs­erstellung aufweisen. Unter diesen optimalen Bedingungen treten idealerweise weder Fehl- noch Unter- oder Überversorgung auf.

Dieser objektive Bedarf besitzt wesentliche Gemeinsamkeiten, aber auch teilweise Unterschiede zu folgenden Begriffsinhalten:

  • subjektiver Bedarf,
  • latenter Bedarf,
  • Nachfrage nach Gesundheitsversorgung sowie
  • Nutzung von Gesundheitsleistungen.

2. Der "subjektive Bedarf" entspringt dem Bedürfnis bzw. dem Wunsch eines Ver­sicherten bzw. Patienten und damit neben objektiven Morbiditätskriterien auch dessen individuellen Präferenzen. Dabei können zwei Individuen trotz gleichen Alters und Geschlechts und identischer Morbiditätsmerkmale und -schwere sowie anderer exoge­ner Einflussfaktoren, z. B. aufgrund divergierender Sicherheitsbedürfnisse, einen unter­schiedlichen subjektiven Bedarf aufweisen. Dieser äußert sich dann in einer voneinander verschiedenen Nachfrage nach Gesundheitsversorgung, d. h. etwa hinsicht­lich Präventionsleistungen, Kontrolluntersuchungen und Arztbesuchen. Sofern diese Abweichungen funktional in einem gewissen Toleranzbereich bleiben, handelt es sich in beiden Fällen um eine bedarfsgerechte Versorgung, d. h., es liegt weder bei dem einen Individuum eine Über- noch bei dem anderen eine Unterversorgung vor. Eine Konzep­tion einer bedarfsgerechten Versorgung, die einzig auf den objektiven Bedarf abhebt und unterschiedlichen Bedürfnissen der Patienten nicht Rechnung trägt, verletzt in paterna­listischer Weise das Postulat der Geltung individueller Präferenzen.

3. Nach einer Abschätzung des objektiven Bedarfs stellt sich unter dem Aspekt der Bedarfsgerechtigkeit im Rahmen der GKV auch die Frage nach dem Umfang des Leistungskataloges und der mit ihm einhergehenden effizienten und effektiven Leistungs­erstellung. Unter Effizienz- und Effektivitätsaspekten bilden derzeit weniger das schon erwähnte, auch aus internationaler Perspektive umfangreiche Spektrum des Leistungskataloges der GKV, als vielmehr der nichtindikations- und situationsbezogene Einsatz der jeweiligen Leistungen und ihre zu intensive Nutzung das zentrale medizini­sche und fiskalische Problem. Unter diesem Aspekt steht die Gesundheitsversorgung im Rahmen der GKV besonders auf dem Prüfstand. Dies gilt unmittelbar für die Behand­lungen innerhalb der Leistungssektoren und an ihren Schnittstellen, aber auch mittelbar für die jeweiligen Angebotskapazitäten, die eine medizinisch wie ökonomisch problema­tische angebotsinduzierte Nachfrage erzeugen können. In diesem Kontext fällt auf, dass hinsichtlich der einzelnen Leistungssektoren bisher ein unterschiedliches Ausmaß an Transparenz und damit auch an Evidenz hinsichtlich der Behandlungsqualität besteht. So existieren in dieser Hinsicht weit mehr Daten und Analysen über Arzneimittel als über Medizinprodukte und die Statistik bietet mehr Daten über die Leistungen und die Behandlungsqualität im Krankenhaus- als im ambulanten Sektor. Nutzen- sowie Kosten-Nutzen-Analysen sollten sich daher nicht einseitig auf bestimmte Leistungs­sektoren beschränken, sondern sich mit nachvollziehbaren medizinischen und ökonomi­schen Kriterien auf das gesamte Leistungsspektrum der GKV erstrecken.

4. Das Verhältnis zwischen objektivem und subjektivem Bedarf und die damit einher­­gehenden Unterschiede in der Nutzung von Gesundheitsleistungen kann auch in regionaler Hinsicht variiren. Erst valide Informationen über die Determinanten der regio­nalen Disparitäten sowie ihre quantitativen Effekte erlauben tendenzielle Aussagen über die Abweichungen vom objektiven Bedarf, d. h. über Unter- und Überver­sorgun­gen in der GKV. Auf dieser Grundlage stellt sich dann die Frage nach den geeigne­ten Maßnahmen, um diese Abweichungen von der Bedarfsgerechtigkeit und auch von einer effizienten Gesundheitsversorgung zu beseitigen oder zumindest zu verrin­gern.

5. Im Unterschied zum Gutachten 2000/2001 behandelt das vorliegende Gutachten nicht das Verhältnis zwischen Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit sowie Unter‑ , Über- und Fehlversorgung. Die folgenden Ausführungen konzentrieren sich vielmehr in einem ersten Teil auf die Leistungsbereiche Arzneimittel, Medizinprodukte und Rehabi­li­tation. Dabei stehen im Rahmen der Versorgung mit Arzneimitteln und Medizin­produkten Themen der Qualitätssicherung bzw. Patientensicherheit und im Bereich der Rehabilitation Aspekte der Evidenzbasierung, der Regionalität, der Ver­gütung und des Wettbewerbs im Vordergrund der Betrachtungen und Analysen. Daneben geht es in einem ausführlichen zweiten Teil darum, wie sich auch vor dem Hintergrund der sich abzeichnenden demografischen Entwicklung in strukturschwachen Regionen, insbeson­dere dem besonders betroffenen ländlichen Raum, eine bedarfsgerechte Versorgung, d. h. eine bundesweit flächendeckende Versorgung auf hohem Qualitätsniveau, sicher­stellen lässt.


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