2.3 Die Nutzenbewertung von Arzneimitteln nach dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) § 35a SGB V

26. Mit dem Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) wurde zum Jahres­beginn 2011 in Deutschland erstmals eine Bewertung des (Zusatz-)Nutzens von patent­geschützten Arzneimitteln inklusive hieran anschließender Erstattungsbetrags­verhand­lung zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem pharmazeutischen Unternehmen eingeführt. Zuvor war Deutschland eines der wenigen Länder, in denen pharma­zeutische Unternehmen die Preise ihrer neuen patentgeschützten Arzneimittel dauerhaft frei festlegen konnten.

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertung wird für alle seit dem 1. Januar 2011 erstmals in Verkehr gebrachten Arzneimittel (oder Erweiterungen des bisherigen Anwendungs­gebietes) eine Bewertung des Zusatznutzens gegenüber der sogenannten zweckmäßigen Vergleichstherapie durchgeführt. Bei mehreren Anwendungsgebieten eines Arzneimittels werden auch gesonderte Nutzenbewertungen durchgeführt. Eine wichtige Ausnahme bilden die sogenannten Orphan drugs für seltene Erkrankungen, solange ein solches Arzneimittel die Obergrenze von 50 Millionen Euro Jahresumsatz nicht überschreitet. Der Zusatznutzen dieser Arzneimittel gilt dann bereits durch die Zulassung als belegt. Lediglich das Ausmaß des Zusatznutzens wird noch vom G-BA ermittelt.

27. Der Prozess der Nutzenbewertung beginnt zum Zeitpunkt des erstmaligen Inverkehrbringens des Arzneimittels. Das pharmazeutische Unternehmen hat mit der Markteinführung ein Nutzendossier einzureichen, welches gesetzlichen Vorgaben zu entsprechen hat und die Basis jeder Nutzenbewertung ist. Der Verfahrensablauf Dossier, Nutzenbewertung, Beschluss, Erstattungsbetragsverhandlung/Festbetrag, ggf. Schieds­stelle ist einschließlich der damit verbundenen zeitlichen Fristen der folgenden Abbildung 1 zu entnehmen. 

Die frühe Nutzenbewertung fokussiert auf patientenrelevante Endpunkte, die beschrie­ben werden als Verbesserung des Gesundheitszustandes, Verkürzung der Krank­heitsdauer, Verlängerung des Überlebens, Verringerung von Nebenwirkungen oder Verbesserung der Lebensqualität.

Abbildung 1: Prozess der Nutzenbewertung und Erstattungsbetragsfindung

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an BMG 2013: Infografiken zum Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz,
www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/a/das-gesetz-zur-neuordnung-des-arzneimittelmarktes-amnog.html (Stand 07.06.2014)

28. Bis zum Stichtag 1. April 2014 wurden für 63 Präparate Verfahren der frühen Nutzenbewertung nach § 35a SGB V vorgenommen, wobei in 22 Fällen mindestens eine qualitativ hochwertige, aktiv kontrollierte Doppelblindstudie vorlag, welche die vom G‑BA geforderte zweckmäßige Vergleichstherapie berücksichtigte und Daten zu patien­ten­relevanten Endpunkten oder bewertbaren Surrogatparametern lieferte. 

Für 31 von 63 bewerteten Arzneimitteln konnte ein Anhaltspunkt, Hinweis oder Beleg für einen (wenn auch manchmal nur geringen) Zusatznutzen konstatiert werden. Zählt man die einzelnen bewerteten Indikationen bzw. Patientengruppen, so waren es insgesamt 101 Bewertungen, von denen nur 33 einen Anhaltspunkt, Hinweis oder Beleg für geringen oder beträchtlichen Zusatznutzen ergaben. Für 55 Wirkstoffe mit ihren Subpopulationen konnte kein Zusatznutzen belegt werden, in 12 Fällen ergaben sich Anhaltspunkte, Hinweise bzw. Belege für einen nicht quantifizierbaren Zusatznutzen, in einem Fall Anhaltspunkte für einen geringeren Nutzen. Insgesamt ist die Festlegung der zweckmäßigen Vergleichsmedikation durch den G-BA von großer Bedeutung für die frühe Nutzenbewertung.

29. Orphan drugs werden seitens der EU seit dem Jahr 2000 beschleunigte Zulassungs­verfahren, ermäßigte Bearbeitungsgebühren und zehn Jahre Markt­exklusi­vi­tät gewährt. Derzeit sind 76 (Stand 1. April 2014) Orphan drugs zugelassen, deren Ein­satz durch Erweiterung der Indikation, auch im Off-label-Bereich, ausgeweitet wird und offenbar auch finanziell für pharmazeutische Unternehmer nicht mehr uninteressant ist. Zusätzlich werden etwa 65 Orphan drugs mit einem solchen Zulassungsstatus außerhalb der EU auch auf dem deutschen Markt eingesetzt und im Rahmen der GKV erstattet. Zur Qualität der Studien in diesem Bereich wurde mehrfach bemängelt, die Mehrzahl der Präparate würde einer Nutzenbewertung nicht standhalten.

30. Ebenfalls von der Nutzenbewertung ausgenommen sind Arzneimittel, die aus­schließlich im stationären Sektor eingesetzt werden. Wenn der Gesetzgeber davon ausgeht, dass der Zusatznutzen für Arzneimittel im Allgemeinen (mit Ausnahme der Orphan drugs) nicht automatisch durch die Zulassung gegeben ist, dann ist es nicht nachvollziehbar, dass beispielsweise neue Medikamente gegen schwere Pilz­erkrankun­gen nicht überprüft werden. Neue Arzneimittel für den stationären Bereich wurden von der Nutzenbewertung freigestellt unter der Voraussetzung, dass die zu erwartenden Ausgaben für die gesetzlichen Krankenkassen geringfügig sind. Abgesehen von dem qualitativen Aspekt einer Zusatznutzenbewertung greift die Annahme der geringfügigen Kosten zulasten der Krankenversicherungen zu kurz, denn letztlich werden die mit diesen (unbewerteten) Innovationen verbundenen Kostensteigerungen auf die Kranken­häuser abgewälzt.

31. Zentraler Gegenstand des gegenwärtigen Bewertungs- und Preisbildungs­verfahrens ist der belegbare Nutzen eines Arzneimittels hinsichtlich patientenrelevanter Ergebnisparameter. Dafür sind dem G-BA Effektnachweise vor allem über randomi­sierte, kontrollierte klinische Studien vorzulegen. Aufgrund des frühen Bewertungszeit­punktes unmittelbar nach Marktzulassung ist eine Bewertung des Nutzens hinsichtlich der langfristigen Wirksamkeit oder Nebenwirkungen jedoch mit Unsicherheit behaftet. Der Gesetzgeber räumt deshalb dem G-BA die Möglichkeit ein, ergänzende versorgungsrelevante Studien auf Kosten des pharmazeutischen Unter­nehmers zu fordern. Von dieser Möglichkeit hat der G-BA bislang erst einmal Gebrauch gemacht. 

Wie unterschiedlich Nutzenabwägungen ausfallen können, zeigen auch Vergleiche der Nutzenbewertung auf internationalem Niveau. Es werden unterschiedliche metho­dische Anforderungen an Studien gestellt, die Skalierungen und Methoden der Nutzen­bewertung sind unterschiedlich, gerade die Frage der Vergleichstherapie wird nicht einheitlich gehandhabt und dementsprechend werden Arzneimittel in den einzelnen europäischen Ländern unterschiedlich bewertet. Einsparungen von Ressourcen bei den nationalen Bewertungen erscheinen möglich, wenn analog zum Zulassungsprozess ver­gleichbare Methoden bei der Nutzenbewertung verwendet würden und eine Aufgaben­teilung stattfinden würde. 

32. Im Falle von Arzneimitteln mit einem Zusatznutzen führen der GKV-Spitzen­verband und der pharmazeutische Hersteller Erstattungsbetragsverhandlungen durch. Wesentliche Determinanten sind dabei die Jahrestherapiekosten der zweck­mäßigen Vergleichstherapie, tatsächliche Abgabepreise in anderen europäischen Ländern sowie das Ausmaß des Zusatznutzens. Für diese Verhandlungen steht ein Zeitraum von sechs Monaten zur Verfügung. Kommt es innerhalb dieser Frist zu keiner Einigung, wird der Fall an die zentrale Schiedsstelle verwiesen, die innerhalb von weiteren drei Monaten einen Erstattungsbetrag festsetzt. Wenn eine der beiden Seiten die Entscheidung der Schiedsstelle nicht akzeptiert, kann beim G-BA eine weitergehende Kosten-Nutzen-Bewertung beantragt werden.

Arzneimittel ohne Zusatznutzen werden vom G-BA direkt in eine bestehende Festbetragsgruppe eingeordnet, sofern eine entsprechende Gruppe existiert. Ist dies nicht der Fall, so kommt es ebenfalls zu einer zentralen Verhandlung zwischen GKV-Spitzenverband und Hersteller, wobei der Erstattungsbetrag so zu verhandeln ist, dass die Therapiekosten nicht höher als die Kosten der zweckmäßigen Vergleichstherapie sind. 

Es erscheint paradox, dass die für Preisverhandlungen relevanten Informationen einer Kosten-Nutzen-Bewertung in der Regel erst nach gescheiterten Verhandlungen erhoben werden sollen. Ein wichtiger Grund dafür, dass die beiden genannten Möglich­keiten zum Einsatz von Kosten-Nutzen-Analysen bislang nicht genutzt werden, ist darin zu sehen, dass diese laut Gesetz ausschließlich vom IQWiG durchgeführt werden. Dies ist international ungewöhnlich und im Sinne einer Pluralität der Analysen auch nicht wünschenswert. Die methodischen Vorgaben für die gesundheits­ökonomischen Analy­sen sollten vom IQWiG erarbeitet und anschließend vom G-BA öffentlich diskutiert und erlassen werden. 

Die Kostendimension wird in dem beim G-BA einzureichenden Dossier auf Angaben zu den direkten Arzneimittelkosten (aus GKV-Perspektive) des zu bewertenden Präpa­rates sowie der zweckmäßigen Vergleichstherapie reduziert, ggf. zuzüglich der Kosten für zusätzlich notwendige GKV-Leistungen. Diese Betrachtung greift deutlich zu kurz, denn für eine Beurteilung der Zusatzkosten wären nicht die Brutto-, sondern die Nettokosten angebracht. Das betrifft insbesondere Einsparungen durch reduzierte Folgebehandlungen oder substituierte Leistungen.

Da Zulassungsstudien im Hinblick auf langfristige Behandlungsergebnisse sowie auf den realen Versorgungskontext zum Teil mit Unsicherheit behaftet sind, erscheint es zudem empfehlenswert, zumindest im Rahmen der Erstattungspreisverhandlung auch auf statistische Modellierungen zurückzugreifen, die auf extrapolierten Daten der Zulassungsstudien basieren.

33. Das Ergebnis der Preisverhandlungen wird durch einen Rabatt auf den zunächst vom Hersteller festgelegten Abgabepreis des Arzneimittels umgesetzt. Im Gegensatz zu den vertraulich eingestuften Rabattverträgen nach § 130a Abs. 8 SGB V wird der neu verhandelte Rabatt nach § 130b SGB V in den einschlägigen Listen der Arznei­mittel­preise ausgewiesen. Dies steht insbesondere aufseiten der Industrie in der Kritik. Konkret induziert ein in Deutschland verhandelter Rabatt Preismechanismen in anderen Ländern, welche im Rahmen einer erneuten Erstattungsbetragsverhandlung eines Wirkstoffes zu noch höheren Rabatten in Deutschland führen (können). Als Konsequenz dieser Entwicklung ist eine Zunahme von Re- und Parallelexporten von in Deutschland rabattierten Arzneimitteln in Länder mit höherem Abgabepreis denkbar. Auch könnte eine Verzögerung bzw. das Ausbleiben des Markteintritts Folge mangeln­der Vertraulichkeit des rabattierten Preises sein. Gegen eine stärkere Vertraulichkeit der Rabatte spricht vor allem, dass andernfalls Handelszuschläge auf den höheren und letztlich fiktiven Ursprungspreis gerechnet werden müssten.

Nutzenbewertung von Arzneimitteln des Bestandsmarktes

34. Durch die Etablierung einer frühen Nutzenbewertung mit dem AMNOG bestehen derzeit - je nachdem, ob die Zulassung eines neuen Arzneimittels vor oder nach dem Stichtag des 1. Januar 2011 erteilt wurde - ungleiche Voraussetzungen bezüglich der Arzneimittelpreisbildung für die betroffenen pharmazeutischen Hersteller. Zur Wahrung der Wettbewerbsgleichheit war daher vorgesehen, dass der G-BA Präparate des Bestandsmarktes ebenfalls einer Nutzenbewertung auf der Basis eines durch den pharmazeutischen Unternehmer einzureichenden Dossiers unterziehen kann. Eine wesentliche Herausforderung lag jedoch darin, ein Verfahren zu definieren, welches die Kriterien zur Auswahl (und Reihenfolge) von zu bewertenden Wirkstoffen rechtssicher vorgibt, ohne Wettbewerbsverzerrungen auszulösen. Der G-BA hatte im Juni 2012 einen ersten Schritt zur Bewertung des Bestandsmarktes gemacht: Es wurde die Bewertung der Gliptine, die als orale Antidiabetika eingesetzt werden, veranlasst. Der nur geringe Anhalt für einen Zusatznutzen bei Monotherapie steht im Kontrast zum Marktanteil der Gliptine (18 % der gesamten Verordnungskosten und etwa 9 % der verordneten Tagesdosen der Antidiabetika) und unterstreicht die Bedeutung der Nutzenbewertung auch von Arzneimitteln des Bestandsmarktes.

35. Am 20. Februar 2014 verabschiedete der Bundestag das 14. SGB V-Änderungs­gesetz. Mit der vollständigen Streichung des § 35a Abs. 6 SGB V findet nun nicht mehr systematisch eine Bewertung des Zusatznutzens von Bestands­marktarzneimitteln durch den G-BA statt. Begründet wird dies mit den bisherigen Erfahrungen, das Verfahren zur Nutzenbewertung und die darauf aufbauenden Erstattungspreisverhandlungen für Arzneimittel im Bestandsmarkt seien deutlich aufwendiger als zunächst absehbar. Mit einer Vielzahl an juristischen Prozessen sei angesichts der nur schwer rechtssicher auszugestaltenden Reihung der zu bewertenden Arzneimittel zu rechnen. Ferner seien die ausgabenmindernden Effekte der Bestandsmarktbewertung nur schwer zu kalku­lieren. Als Vorteil wird herausgestellt, dass der administrative Aufwand für die pharma­zeutischen Unternehmer und die beteiligten Institutionen der Selbstverwaltung entfällt. Um die geforderten Einsparungen bei den Arzneimitteln zu erzielen, wurde ebenfalls im Rahmen des 14. SGB V-Änderungsgesetzes das Preismoratorium befristet bis zum 31. Dezember 2017 verlängert und der allgemeine Herstellerabschlag für patent­geschützte Arzneimittel in Form des Mengenrabatts von bisher 6 auf 7 % erhöht. Die pragmatischen Argumente zur Beendigung der Bestandsmarktbewertung sind aus Sicht des Rates nachvollziehbar. Allerdings geht bei dieser rein auf die Kosteneinsparungen abzielenden Argumentation die qualitative Komponente der Nutzenbewertung verloren. Ein Verzicht auf die Nutzenbewertung des Bestandsmarktes bedeutet für viele weitere Jahre ein Nebeneinander von transparent evaluierten einerseits und im Hinblick auf ihren Zusatznutzen nicht bewerteten Wirkstoffen andererseits. Der G-BA kann allerdings weiterhin Nutzenbewertungen einzelner Arzneimittel nach § 139a SGB V Abs. 3 Nr. 5 in Auftrag geben und sollte davon auch Gebrauch machen. 


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