9.1 Beispiele für Ansätze zur Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

242. Da es bisher keinen zusammenfassenden Überblick über Vorhaben zur Auf­rechterhaltung der Gesundheitsversorgung in strukturschwachen Regionen gibt, hat der Rat im Zeitraum von Oktober 2013 bis Februar 2014 eine Anfrage bei Gesund­heits­ministerien und Landkreistagen der Flächenländer durchgeführt und um Information über entsprechende Initiativen gebeten. Die Anfrage wurde von 14/14 Ministerien und 9/13 Landkreistagen beantwortet (aus Brandenburg beteiligten sich zwei Ministerien). Das Spektrum an Antworten war breit gestreut und reichte von knappen Antwortmails bis hin zu ausführlichen Informationsschreiben mit oder ohne (ausführliche) Anlagen. Insgesamt waren den Antwortschreiben über 380 bestehende oder in Planung befindliche Vorhaben zu entnehmen, wobei Antworten zur medizinischen Versorgung über­wogen. Nachfolgend werden die Ergebnisse der Anfrage zusammenfassend dar­gestellt. Die Darstellung konzentriert sich auf die Themenfelder personal- und standort­sichernde Maßnahmen, neue Formen der Zusammenarbeit (n=90), Vernetzung und Koordination (n = 113), Überwindung von Distanzen (n = 83), gemeindenahe Ver­sorgungs­konzepte (n = 43), Bildung lokaler Gesundheitszentren (n = 3) sowie politische Gremien, Analysen und Strategien (n = 52). Eine ausführliche Darstellung der Befragungs­ergebnisse und Kurzdarstellungen beispielhafter Einzelprojekte aus Deutsch­land, Kanada und Finnland, die keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt, findet sich in der Langfassung des Gutachtens. Die einzelnen Beispiele sind nicht als Empfehlung zu verstehen, ebenso wie die Nichtnennung nicht als Abwertung verstanden werden will. Eine Übersicht über die in der Langfassung ausführlich beschriebenen Projekte ist der folgenden Tabelle zu entnehmen (vgl. Tabelle 9).

Tabelle 9: Projekte aus Deutschland, Kanada und Finnland zur regionalen Gesundheitsversorgung im ländlichen Raum

Personal- und standortsichernde Maßnahmen, neue Formen der Zusammenarbeit

Filialpraxen der KV Sachsen-Anhalt*
  • Eigeneinrichtungen der KVen gemäß §105 SGB V mit angestellt tätigen Ärzten

Vernetzung und Koordination

Ärztenetz Südbrandenburg*
  • Arztnetz von Haus- und Fachärzten mit multiprofessionellen Kooperationen
Onkologisches und Palliativmedizinisches Netzwerk Landshut*
  • Behandlungsnetzwerk einer Klinik und Praxis mit mobilen Diensten und Hospiz
Local Health Hubs**
  • Netzwerke zur wohnortnahen, sektorenübergreifenden Versorgung in Kanada
Huron-Perth Healthcare Alliance**
  • Netzwerk von Kleinst- und Kleinkrankenhäusern und mittelgroßen Kliniken in Kanada
Home First**
  • Programm zum Entlassungs- und Überleitungsmanagement für chronisch kranke und ältere Menschen in Kanada

Überwindung von Distanzen

Rollende Arztpraxis – Gesundheitsregion Wolfenbüttel*
  • Hausärztliche Versorgung von fünf Gemeinden mit einem zur mobilen Praxis umgebauten Fahrzeug
„Mallu“ - eine mobile Praxis**
  • Eine von Pflegenden geführte mobile Praxis in Südkarelien (Finnland)

Gemeindenahe Versorgungskonzepte

Arnsberger Lern-Werkstadt Demenz*
  • Kommunales Projekt zur Inklusion von demenziell Erkrankten mit Beratung und Koordination durch eine projekteigene Fachstelle

Das Projekt „Gemeindeschwestern Muschenheim“ *

  • Gesundheitsversorgung in der Gemeinde durch fortgebildete Gesundheits- und Krankenpfleger sowie Medizinische Fachangestellte in enger Abstimmung mit behandelnden Hausärzten

Bildung lokaler Gesundheitszentren

Gesundheitszentrum Gelstertal*
  • Gesundheitszentrum im ländlichen Raum mit Filialpraxen in umliegenden Orten
Kommunale Gesundheitszentren in Finnland**
  • populationsorientierte Gesundheitszentren zur medizinische Behandlung, Prävention, Gesundheitsberatung, ambulanten Pflege, Physiotherapie und betrieblichen Gesundheit, Notfallversorgung
Community Health Centres in Ontario**
  • Lokale multiprofessionelle Gesundheitszentren der Primärversorgung mit gesundheitlichen und sozialen Diensten in Kanada

Politische Gremien, Analysen und Strategien

Kommunale Gesundheitskonferenz Landkreis Reutlingen*
  • Steuerungsgruppe und Kommunikationsplattform für die an der Gesundheitsversorgung beteiligten Akteure
Zukunftsregionen Gesundheit – Kommunale Gesundheitslandschaften in Niedersachsen*
  • Landesweit koordinierte Projekte zur Mobilität, Prävention und Gesundheitsförderung

* Projekt InGe, ** Projekt DIVER 

Die exemplarischen Projekt-Darstellungen entstammen Forschungsvorhaben der Universitäten Frankfurt am Main (Institut für Allgemeinmedizin: Innovative Gesundheitsmodelle,InGe) und Bielefeld ( Fakultät für Gesundheitswissenschaften: Regional differenzierte Versorgung, DIVER – eine international vergleichende Analyse ländlicher Versorgungsmodelle) 

Quelle: Eigene Darstellung 

243. Die exemplarischen Projekt-Darstellungen entstammen Forschungsvorhaben der Universitäten Frankfurt am Main (Institut für Allgemeinmedizin: Innovative Gesundheitsmodelle, InGe) und Bielefeld (Fakultät für Gesundheitswissenschaften: Regional differenzierte Versorgung, DIVER – eine international vergleichende Analyse ländlicher Versorgungsmodelle). 

Personal- und standortsichernde Maßnahmen, neue Formen der Zusammenarbeit 

244. In zahlreichen ländlichen Räumen wird die Alterung der Bevölkerung dadurch verstärkt, dass vornehmlich berufstätige und damit jüngere Menschen städtische Räume (wieder) zunehmend als attraktiv empfinden. Diese (Re‑)Urbanisierung hat für ländliche Regionen komplementäre „Entleerungseffekte“ zur Folge. Gegen diesen Trend sind qualifizierte Fachkräfte im ländlichen Raum nur unter erschwerten Bedingungen zu gewinnen. Den Ergebnissen der Anfrage zufolge steht die allgemein­medizinische Tätigkeit im Mittelpunkt der ärztlichen Nachwuchsförderung. So werden Zuschüsse für Medizinstudierende angeboten, z. B. zur Absolvierung von Praktika, Famulaturen oder Abschnitten des Praktischen Jahrs in „Landarztpraxen“. Der Unterstützung von Ärzten in Weiterbildung dienen bei KVen oder Landesärztekammern angesiedelte, sogenannte Koordinierungsstellen für die Weiterbildung im Fach Allgemeinmedizin, regionale Weiterbildungsverbünde aus Kliniken und Praxen und universitär angebundene Kompetenzzentren zur Weiterbildung Allgemeinmedizin (bislang in Hessen und Baden-Württemberg). Weitgehend in der Hand der KVen liegen regionale Kampagnen, Beratungs­angebote sowie Programme zur Niederlassungs­förderung. Als indirekte Form der Niederlassungsförderung kann auch die Einrichtung und der Betrieb von Eigen­einrichtungen durch KVen angesehen werden. Ein weiterer Anreiz besteht in Qualifizie­rungsmöglichkeiten von nicht-ärztlichem Personal zur Ausübung arztent­lastender Tätigkeiten etwa als Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis (z. B. VERAH). Allerdings ist die Ausübung dadurch erschwert, dass die Abrechnungs­fähigkeit außer­halb von Verträgen zur hausarztzentrierten Versorgung bisher zumeist noch auf Aus­nahmen begrenzt ist. Auch muss betont werden, dass ein alleiniger Fokus auf eine Arztentlastung sicher zu kurz greifen würde. Es bedarf weitergehender Reformen, um neue Formen der Kooperation und Arbeitsteilung zu etablieren. In den Antworten der Anfrage weniger stark repräsentiert sind Vorhaben, die auf die Förderung der pflege­ri­schen Versorgung abstellen. Ausdrücklich benannt wurden Kampagnen zur Anwerbung von Fachkräften in der Alten- und Krankenpflege im In- und Ausland.

Vernetzung und Koordination

245. Eine wachsende Zahl von Zusammenschlüssen verfolgt das Ziel einer koor­dinier­ten Gesundheitsversorgung auf örtlicher oder regionaler Ebene. Dazu ge­hören sogenannte Praxis- oder Arztnetze, Zusammenschlüsse von niedergelassenen Haus- und Fachärzten – auch Psychotherapeuten –, die an der vertragsärztlichen Versor­gung teilnehmen. Aktuell schätzt die Agentur deutscher Arztnetze die Zahl der Arztnetze in Deutschland auf etwa 400. Seit Inkrafttreten des GKV-Versorgungs­strukturgesetzes im Jahr 2012 ist vorgesehen, dass Arztnetze eigene finanzielle Förderungen erhalten können (§ 87b SGB V). Die dazu im Jahr 2013 veröffentlichte Rahmenvorgabe der KBV für die Anerkennung von Praxisnetzen dokumentiert die Vielfalt möglicher Kooperations­inhalte und Versorgungsziele wie Patientenzentrierung, kooperative Berufsausübung und verbesserte Effizienz. Allerdings ist festzustellen, dass die Zahlung von Förder­mitteln bisher nicht in nennenswertem Umfang erfolgt ist. Eine erweiterte Organisations­form stellen regional orientierte und sektorenübergreifende Zusammen­schlüsse zwischen vernetzten Praxen einerseits und akutstationären Einrichtungen andererseits dar. Die Grenzen zu rein vertragsärztlich organisierten Arztnetzen sind dabei oftmals fließend.

Eine weitere Kooperationsform sind Verbünde zur Versorgung spezieller Patienten­gruppen bzw. Krankheitsbilder. Die im Rahmen der Anfrage erfassten Vorhaben deuten auf ein weites Spektrum von Handlungsfeldern und Akteuren. Ein Schwerpunkt zeichnet sich in der Versorgung vulnerabler Gruppen ab, beispielsweise von Pflegeheim­bewohnern, geriatrischen und palliativmedizinischen Patienten sowie von Menschen mit psychischen Erkrankungen. 

Neue Kooperationsformen werden auch in der Notfallversorgung eingeführt. So werden mit Neufassung der KV-Bereitschaftsdienstordnungen z. B. Notfallpraxen/ Bereit­schafts­­dienstpraxen als neue Angebotsstrukturen etabliert. In Baden-Württemberg ist die Erprobung eines von ambulant und stationär tätigen Ärzten gemeinsam getragenen Notfallstützpunktes geplant, in Brandenburg werden Kooperationen zwischen Bereitschaftsdienst, Rettungsdienst und den Rettungsstellen kommunaler Krankenhäuser erprobt.

Ein wichtiges Hilfsmittel für den Informationsaustausch stellen elektronische Systeme zur einrichtungsübergreifenden Verwaltung von Patientendaten dar. Zu ihrer Bedeu­tung, aber auch zu den Problemen bei der Einführung und Umsetzung hat der Rat bereits früher Stellung bezogen (SG 2012). Dabei weisen die Antworten aus der Anfrage darauf hin, dass nach wie vor verstärkte Anstrengungen notwendig sind, um alltags­gerechte Lösungen zu etablieren.

Überwindung von Distanzen

246. In dünn besiedelten Räumen geht der demografische Wandel mit einer zunehmend schlechteren Erreichbarkeit von Gesundheitsreinrichtungen einher. Mit den Konsequenzen sind vor allem ältere Menschen konfrontiert, die oft mobilitäts­ein­geschränkt sind und gleichzeitig häufig einen hohen Versorgungsbedarf haben. Verschiedene Initiativen, dem entgegenzuwirken, setzen besonders auf die regionale Bereitstellung von Verkehrsmitteln und mobilen Diensten für Patienten oder Ärzte bzw. verschiedene Gesundheitsprofessionen sowie auf Telemedizin.

Patientenbusse und mobile Arztpraxen sind komplementäre Ansätze, um die Erreich­barkeit von Gesundheitseinrichtungen in Regionen mit einer geringen Bevölkerungs­dichte zu verbessern. Umsetzungskonzepte für Patientenbusse umfassen Anrufbusse, die auf telefonische Anforderung hin eingesetzt werden ebenso wie ehrenamtlich organi­sierte Begleitdienste. Nur in der modellhaften Erprobung und sehr vereinzelt kommen mobile Arztpraxen zum Einsatz. Beispiele sind eine rollende Arztpraxis in Nieder­sachsen und eine mobile Zahnarztpraxis in Brandenburg. In einem Modellprojekt in Mecklenburg Vorpommern werden demenziell erkrankte Menschen und ihre Angehörigen mobil beraten und betreut. Zahlreich sind aktuelle Projektvorhaben zur Erprobung telemedizinischer Anwendungen. 

Exkurs: Telemedizin/Telenursing

247. Telemedizin umfasst ein breit gefächertes Spektrum von Möglichkeiten der Bereitstellung und/oder Anwendung von gesundheitlichen Dienstleistungen mittels Informations- und Kommunikationstechnologie zur Überbrückung einer räumlichen Distanz, falls Patient und betreuende Gesundheitsprofessionen bzw. diese unter­einander nicht am selben Ort sind. Die Anwendung umfasst sogenannte Apps auf Smartphones, die Übertragung physiologischer Daten vom Patienten zum Gesund­heits­dienstleister (Telemonitoring), aber auch die Übertragung von diagnostischen Bildern zur Beurteilung an einen entfernt stationierten Experten (Telekonsultation).

Weit verbreitet ist die Teleneurologie bei akutem Schlaganfall, wobei Experten über Bild und Video konsiliarisch hinzugezogen werden, um vor allem die rasche Indikationsstellung zur Thrombolyse (medikamentöse Auflösung eines Blutgerinn­sels im Gehirn) zu gewährleisten. Die zeitnahe Abklärung und umgehende Therapie trägt wesentlich zur Verringerung der Mortalität und vor allem zur Regeneration bei und hat Eingang in (inter)nationale Leitlinien gefunden.

Gerade ältere Menschen profitieren von häuslichen Besuchen. Telemedizinische Anwendungen könnten deshalb eine Möglichkeit darstellen, diese persönlichen Kontakte zu ergänzen und effizienter zu gestalten, z. B. durch den Transfer von physiologischen Daten. Aus der nationalen und internationalen Literatur ergeben sich Hinweise auf positive Effekte telemedizinischer Anwendungen. Es ließen sich jedoch keine Unterschiede zwischen unterschiedlichen Arten der Intervention nachweisen: So ist bei einigen Krankheitsbildern aufwendiges Telemonitoring nicht besser als ein strukturierter, regelmäßiger Telefonkontakt. Speziell für die häufig untersuchte Indikation Herzinsuffizienz fand sich insgesamt ein positiver Effekt auf Mortalität, Lebensqualität, Häufigkeit von Hospitalisierungen und eine Reduktion der Kosten. Metaanalysen deuten auf einen Publikationsbias hin, d. h. das bevorzugte Publizieren von Studien mit positivem Ausgang. Die Mehrzahl der Studien leidet unter methodischen Schwächen, geringer Fallzahl und die Interventionen sind kaum vergleichbar. Insgesamt liegen noch keine hinreichenden Belege dafür vor, welche Art der Telemedizin bei chronischen Erkrankungen den größten Effekt besitzt oder besonders kosteneffektiv ist. 

Telemedizin im weitesten Sinne hält prinzipiell viele Optionen zur Optimierung der Gesundheitsversorgung bereit. Sie kann Chancen bieten, regionaler Unter­versorgung zu begegnen und insbesondere älteren Menschen den Verbleib in der häuslichen Umgebung bei guter Lebensqualität zu ermöglichen. Auch die technischen Möglichkeiten der Telekonsultation sind vordringlich für Regionen mit geringer (Fach-)Arzt- oder Krankenhausdichte geeignet oder auch für die Kontaktaufnahme zwischen Patienten mit seltenen Leiden und entsprechend spezialisierten Zentren. Weiter zu beachtende Aspekte sind die Wahrung des Daten­schutzes sowie die Gewährleistung qualitätsgesicherter medizinischer Leistungen im Rahmen der Telemedizin, wie sie beispielsweise bei der Teleradiologie etabliert wurden. 

Zu beobachten ist jedoch auch eine deutliche Tendenz zu einer angebots­getriebenen Implementation, deren Nutzen vielfach nicht oder nicht ausreichend belegt ist. Die Technologie allein ist dabei nicht ausreichend: Telemedizinische Anwendungen sollten als Bestandteil eines Gesamtkonzeptes betrachtet und erprobt werden, das den Präferenzen von Patienten und Anforderungen der Gesundheits­professionen entspricht. Die Anwendungen müssen sich darüber hinaus einer kritischen Bewertung im Hinblick auf Kosten und Nutzen unterziehen. Es wird empfohlen, die technischen Applikationen mit einem Angebot von Gesundheits­leistungen als komplexe Interventionen in (cluster-)randomisierten, kontrollierten Studien zu erproben. 

Die Aufnahme telemedizinischer Leistungen im Rahmen der ambulanten Ver­sorgung wird gemäß der Rahmenvereinbarung zwischen GKV-Spitzenverband und KBV (nach § 87 Abs. 2a SGB V) überprüft. Die in der Rahmenvereinbarung auf­geführten Eckpunkte, die u .a. Vorteile in Bezug auf patientenrelevante End­punkte und/oder verbesserte Wirtschaftlichkeit als Kriterien beinhalten, sollten auch für stationär erbrachte Leistungen gelten. Die Überprüfung sollte durch den G-BA stattfinden.

Gemeindenahe Versorgungskonzepte

248. Die Stärkung örtlicher Gemeinschaften zielt auf die Erhaltung einer funktio­nierenden Infrastruktur und damit auch auf die Sicherstellung einer wohnort­nahen Gesundheitsversorgung. Dies spiegeln auch die Anfrageergebnisse aus Landes­ministerien und Landkreistagen wider, welche eine Reihe von Initiativen beinhalten, das soziale Umfeld einzelner Gemeinden und Quartiere zu festigen. 

Inklusives Quartiersmanagement verfolgt das Ziel, Versorgungsangebote klein­räumig vorzuhalten, um Menschen in ihrem individuellen Wohnumfeld zu erreichen. Den Ergebnissen aus der Anfrage zufolge liegt ein Schwerpunkt bisheriger Maßnahmen auf der Versorgung von älteren, pflegebedürftigen und demenziell erkrankten Menschen. In Rahmen von ländlichen Quartierskonzepten haben sich Dörfer zu lokalen Versorgungs­gemeinschaften zusammengeschlossen.

Beratungs- und Servicestellen stellen ein Angebot für kranke oder pflegebedürftige Menschen und ihre Angehörigen rund um die Themen Gesundheit und Pflege/-bedürftigkeit dar. Die im Rahmen der Anfrage übermittelten Beispiele weisen auf deutliche Schwerpunktsetzungen in den Themenfeldern Pflege und Alter hin. Neben Pflegestützpunkten gibt es Angebote beispielsweise im Bereich der Patienten- und Nutzerberatung (§ 65 b SGB V), ebenso zum Wohnen im Alter sowie zur Rehabilitation (Gemeinsame Servicestellen). 

Die Förderung bürgerschaftlichen Engagements stellt eine begleitende Maßnahme dar, mit der die sozialen Funktionen familiärer und nachbarschaftlicher Verbände gestärkt werden sollen. Die im Rahmen der Anfrage erfassten Projekte zielen auf die Qualifizierung und Unterstützung von pflegenden Angehörigen und den Aufbau von niedrigschwelligen Betreuungsleistungen und Unterstützergruppen. 

Bildung lokaler Gesundheitszentren

249. Die Sicherstellung einer flächendeckenden Gesundheitsversorgung wird zumeist mit dem Vorhandensein wohnortnaher Grundversorgungsangebote gleich­gesetzt. Raumordnungspolitisch erklärt sich dies aus dem Prinzip sogenannter Zentrale-Orte-Systeme, die eine gestufte Konzentrierung auf Ebene von Grund-, Mittel- und Oberzentren vorsehen. In einigen ländlichen Regionen stellt die Aufrechterhaltung dieser Strukturen ein zunehmendes Problem dar, weshalb Zentralisierungstendenzen beobachtet werden können. Die Ergebnisse aus der Anfrage des Rates zeigen an, dass ein Umbau von lokalen Strukturen zu regional orientierten Mitversorgungszentren stufenweise erfolgt und insgesamt noch in den Anfängen steckt. Nur dreimal wurde im Rahmen der Anfrage die Gründung von Gesundheitszentren explizit genannt. 

Politische Gremien, Strategien und Analysen 

250. Koordinierte Vorgehensweisen, um den Folgen des demografischen Wandels und der Ungleichheit regionaler Lebensverhältnisse zu begegnen, setzen die Verständi­gung über Problemlagen und die Einigung über daraus abzuleitende Maßnahmen voraus. Auf Ebene von Bundesländern, Landkreisen, Kommunen und Gemeinden bestehen verschiedene Aktivitäten, eine flächendeckende Gesundheits­versorgung durch übergreifendes Handeln zu gewährleisten.

Aus der Anfrage des Rates geht hervor, dass verschiedene Gremien, Fach-, Gesund­heits- und Pflegekonferenzen mit der politischen Beratung zur Ausgestaltung der regionalen Versorgungsstrukturen betraut sind. Gemeinsame Landesgremien, die nach § 90a SGB V über sektorenübergreifende Versorgungskonzepte beraten, oder vergleich­bare Gremien haben alle Flächenländer auf den Weg gebracht. Beratungen auf Orts- und Kreisebene finden i.d.R. im Rahmen von Gesundheits- oder Pflege­konferenzen statt, die mancherorts (z. B. in Nordrhein-Westfalen) integriert wurden. Im Rahmen der Anfrage gaben die Länder Baden-Württemberg, Bayern, Hessen und Nordrhein-Westfalen explizit an, dass Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungssituation aus empirischen Analysen zur aktuellen Versorgungssituation abgeleitet werden. 

Im Rahmen der Anfrage nannten mehrere Gesundheitsministerien Masterpläne und Förderprogramme, die auf Landesebene zur Sicherstellung einer flächendeckenden Gesund­heits­versorgung entwickelt wurden: das Landesprogramm „Älter werden in Mecklenburg-Vorpommern“, den „Masterplan zur Stärkung der ambulanten ärztlichen Versorgung“ in Rheinland-Pfalz, das Konzept „Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung in Brandenburg“, den „Hessischen Pakt zur Sicherstellung der gesund­heit­lichen Versorgung“ sowie den „Thüringischen Pflegepakt“.


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