10. Empfehlungen

252. Zentrales Ziel eines patienten- bzw. nutzerorientierten Gesundheitssystems muss die Schaffung und Sicherstellung eines bedarfs­gerechten Versorgungsangebots sein, das für alle Bürgerinnen und Bürger bestmöglich zugänglich und erreichbar ist. Im Rahmen des vor­liegenden Gutachtens werden verschiedene Bereiche der Gesundheits­versorgung beleuchtet, jeweils mit einem besonderen Fokus auf regionale Unterschiede. Charakteristisch für das deutsche System ist eine ausgeprägte sektorale Gliederung. Der Rat hat sich bereits in früheren Gutachten wiederholt dafür ausgesprochen, insbeson­dere die Sektorengrenzen zwischen stationärer und ambulanter Versorgung durch eine integrierte Versorgung (vgl. z. B. SG 2009, Ziffer 1138ff.) und Lösung von Schnitt­stellenproblemen (vgl. SG 2012) zu überwinden. Innerhalb der einzelnen Sektoren treten ausgeprägte Allokationsprobleme auf, während das deutsche Gesund­heitssystem insgesamt sehr gut ausgebaut ist und z. B. über eine im internationalen Vergleich über­durchschnittliche Arztdichte verfügt. Besorgniserregend sind vor allem die zunehmen­den Fehlverteilungen der Kapazitäten: zum einen zwischen ländlichen und städtischen Regionen und zum anderen zwischen hausärztlicher Grundversorgung und speziali­sierter fachärztlicher Versorgung im ambulanten Bereich. Im stationären Bereich besteht insgesamt ein Überangebot an Versorgungs­kapazitäten. Zugleich gibt es einen nennens­werten Anteil defizitärer Häuser, auch in struktur­schwachen, ländlichen Regionen, die vor der Herausforderung stehen, ihre wirtschaft­liche Existenz sicherzustellen. In der vom Fachkräftemangel besonders stark betroffenen Langzeit­pflege werden die heutigen Kapazitäten und Versorgungsformen insgesamt nicht aus­reichen, die aufgrund des demografischen Wandels wachsende Anzahl der Pflege­bedürftigen mit einem sich wandelnden Morbiditätsspektrum zu versorgen.

253. Ansätze zur Optimierung der Gesundheitsversorgung zielen deshalb zum einen auf den gleichzeitigen Abbau von regionaler und fachspezifischer Über- und Unter­versorgung, zum anderen auf eine gezielte Weiter­entwicklungen innerhalb einzelner Sektoren sowie insbesondere die Etablierung zukunftsweisender Konzepte für eine integrierte und stärker koordinierte Versorgung. Im Rahmen des vorliegenden Gut­achtens werden daher gleichzeitig mehrere Wege beschritten und sich ergänzende Empfehlungen ausgesprochen.

Zur Stärkung von strukturschwachen Regionen mit Versorgungsdefiziten müssen dabei zum einen die bestehenden gesetzlichen Instrumente, die etwa durch das Ver­sorgungs­struktur­gesetz gegeben sind, wirkungsvoll ausgeschöpft werden, zum anderen müssen neue bzw. weitaus stärker wirksame Anreiz­systeme und weitreichendere Versorgungsmodelle entwickelt werden, als dies bisher der Fall war. Notwendige Ver­besserungen innerhalb der Sektoren betreffen eine regional ausgeglichene Verteilung der Kapazitäten – sowohl ambulant als auch stationär – sowie insbesondere eine nachhaltige Stärkung der hausärztlichen Primärversorgung und pflegerischen Langzeit­versorgung. Bei der Weiterentwicklung von regionalen Versorgungs­konzepten ist generell ein besonderes Augenmerk auf die ältere Bevölkerung zu legen.

Ambulante haus- und fachärztliche Versorgung

254. Für die ambulante vertragsärztliche Versorgung muss festgestellt werden, dass die bisher getroffenen Maßnahmen eine zunehmende Fehlverteilung der Kapazitäten mit einer Konzentration in urbanen Regionen und einer Ausdünnung in ländlichen Regionen nicht aufhalten konnten. Daher sind zukünftig deutlich stärkere Anreize für eine ärztliche Tätigkeit in von Unterversorgung bedrohten Regionen erforderlich. 

Konkret werden zwei sich ergänzende gesetzgeberische Maßnahmen vorgeschlagen: Ein „Landarztzuschlag“ für niedergelassene Ärzte, die in einem Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von unter 90 % für Hausärzte bzw. von unter 75 % für Fachärzte praktizieren, soll die dortige Tätigkeit attraktiver machen und Neunieder­lassungen befördern. Es handelt sich dabei konkret um einen für zehn Jahre garantierten Vergütungs­zuschlag von 50 % auf alle ärztlichen Grundleistungen der Versor­gungsstufen I und II (hausärztliche und allgemein-fachärztliche Versorgung) sowie der kinder- und jugend­psychiatrischen Versorgung. Alternativ zu einem einheitlichen 50%igen Zuschlag wäre auch eine gleitende bis zu 50%ige Bezuschussung, abhängig vom Versorgungs­grad, denkbar. Die Zuschläge sollten bei Feststellung der o.g. Versorgungs­grade automatisch wirksam werden und somit keine zwischen dem Ver­tragsarzt und der KV bzw. den Kostenträgern individuell zu verhandelnde Größe sein. Da die Zuschläge zulasten derjenigen Ärzte aller Fachgruppen finanziert werden sollten, die in nicht von Unterversorgung bedrohten Planungsbereichen tätig sind – und somit durch eine Vergütungs­umschichtung innerhalb der Ärzteschaft –, gestaltet sich das Modell für die Versicherten kostenneutral. Analog könnten die Vertragspartner auch in Selektiv­verträgen, z. B. nach §§ 73b, 73c, 140a-d SGB V, einen entsprechen­den Landarzt­zuschlag (in Höhe von 50 % oder gleitend nach Versorgungsgrad, s. o.) vereinbaren. Dieser müsste bei der notwendigen Bereinigung der Gesamtvergütung ebenfalls berücksichtigt werden. 

255. Zugleich sind ergänzende Maßnahmen zu ergreifen, um den bisher praktisch nicht stattfindenden Abbau von Überversorgung umzusetzen. Die im Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD vorgesehene „Soll“-Regelung zum Aufkauf freiwerdender Arztsitze bei Überversorgung wird begrüßt. Darüber hinaus wird vorgeschlagen, für Planungsbereiche mit einem Versorgungs­grad ab 200 % einen obligatorischen Aufkauf freiwerdender Arztsitze aller beplanten Gruppen durch die KV gesetzlich zu verankern („Muss-Regelung“), um die Perpetuierung ausgeprägter ambulanter Überkapazitäten zu vermeiden. Die Gruppe der Psychotherapeuten bedarf einer gesonderten Betrachtung und ist bis zur Entwicklung geeigneter Kriterien zur Bedarfsplanung und bis zur besseren Erfassung der tatsächlichen Versorgungssituation von dieser Regelung aus­zunehmen.

256. Ein grundsätzliches Problem ist, dass es bis heute keine Ermittlung des Bedarfs an Ärzten mit ausreichender empirischer Fundierung gibt. Es sind insbesondere keine Daten verfügbar, die zeigen, wie viele Versorgungsstunden eines Vertragsarztes für eine angemessene Versorgung einer spezifischen Bevölkerungs­gruppe benötigt werden. Hier müssen wissenschaftlich fundierte Grundlagen geschaffen werden, um die Bedarfs­planung zielgerichtet und populationsorientiert weiterzuentwickeln. Dabei sollten die bisher im Vergleich der KV-Bereiche sehr heterogenen Kriterien zur Feststellung insbesondere von drohender Unterversorgung vereinheitlicht werden.

257. Bei Unterschreiten eines Schwellenwertes von 75 % bei Hausärzten und ebenfalls 75 % bei grundversorgenden Fachärzten in einem Zulassungsbezirk sollte der Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung nicht mehr von den KVen (bzw. Krankenkassen) und somit getrennt vom stationären Sektor, sondern ebenfalls von den Ländern wahrgenommen werden können. Diese sollten auf der Grundlage einer überregionalen Rahmenbedarfsplanung die Sicherstellung der regionalen Versorgung sektorenübergreifend verantworten. Zur Abdeckung des Versorgungsbedarfs wird dabei insbesondere vorgeschlagen, das Instrument der Ausschreibung zu nutzen, welches Flexibilität in Bezug auf Honorierung und Investitionskostenbeihilfen ermöglicht. Eine Umsetzung sollte federführend durch die gemeinsamen Landesgremien nach § 90a SGB V erfolgen, deren Kompetenzen entsprechend erweitert werden müssten. Zur Finanzierung der ambulanten Versorgung in Gebieten, in denen die KV den Sicher­stellungsauftrag abgegeben hat, sind angemessen (um bis zu 100 %) erhöhte Anteile aus der Gesamtvergütung, Steuermittel der Länder sowie Investitions­kosten­beihilfen durch die Kommunen einzu­beziehen. 

258. Zur Attraktivitätssteigerung insbesondere einer grundversorgenden ärztlichen Tätigkeit sind außerdem qualitative Verbesserungen der Arbeitsbedingungen not­wendig. Hier spielen neue Arbeitsformen, beispielsweise die Anstellung an einem MVZ, und familienkompatible Arbeitszeiten eine große Rolle. Darüber hinaus können Delegations- und Substitutionskonzepte dazu beitragen, neue Formen von multi­professio­nellen und interdisziplinären Teams (z. B. im Rahmen von lokalen Gesundheitszentren) zu etablieren, die auch zu einer verbesserten Allokation knapper Fachkräfteressourcen führen können.

259. Neben räumlichen Disparitäten im Versorgungsangebot existieren zunehmende Defizite in der Ausgewogenheit des Verhältnisses zwischen haus- und fachärztlicher Versorgung. Eine ausgeprägte Diskrepanz zwischen Angebot und Bedarf findet sich insbesondere im Fach Allgemeinmedizin. Angesichts zunehmender Nachbesetzungs­schwierigkeiten von altersbedingt ausscheidenden Hausärzten und nicht zuletzt mit Blick auf die ohnehin teilweise gefährdete ländliche Versorgung ist daher eine gezielte Förderung des Fachs Allgemeinmedizin indiziert, die auf verschiedenen Ebenen ansetzen sollte: 

So ist der Stellenwert der Allgemeinmedizin an den medizinischen Fakultäten zu stärken. Curriculare Veränderungen wie ein für alle Studierenden obligatorisches Quartal in akademischen Lehrpraxen im Praktischen Jahr mit einer gesicherten Aufwands­entschädigung sowohl für die Studierenden (auf dem Niveau der Kranken­haus­abschnitte) als auch für die teilnehmenden Lehrpraxen können hierzu beitragen. Ein wichtiger Punkt bleibt die Einrichtung von allgemeinmedizinischen Lehrstühlen an allen medizinischen­ Fakultäten (vgl. SG 2012, Ziffer 107). Mögliche Veränderungen beim Auswahl­verfahren und der Hochschulfinanzierung, die hinsichtlich der anzustre­benden Wirkung jeweils auch zu überprüfen sind, sollten darauf zielen, mehr Studierende aufzunehmen und im Studium gezielt zu fördern, die sich für eine spätere Tätigkeit in ländlichen bzw. von Unterversorgung bedrohten Gebieten interessieren. Ein sechswöchiges Vorpraktikum, das bereits bei Studienantritt absolviert sein muss, würde zu einer frühzeitigen vertieften Auseinandersetzung mit dem Berufsbild des Arztes führen. Es sollte obligatorisch eingeführt werden, fakultativ auch ärztlich orientiert (z. B. in einer Praxis) abgeleistet werden können und die Hälfte des bisher dreimonatigen Pflegepraktikums ersetzen. 

260. Mit dem Ziel einer Verbesserung der Weiterbildungsstrukturen in der Allgemein­medizin sind gezielte, bisher weitgehend vernachlässigte Maßnahmen erforderlich: Universitär angebundene Kompetenzzentren Allgemein­medizin sollen nahtlose Übergänge zwischen der universitären Ausbildung und der nachfolgenden Weiterbildung ermöglichen und über regionale Weiterbildungskollegs mit strukturierten Begleitseminaren, individuellen Mentoringprogrammen, Train-the-Trainer-Angeboten sowie kontinuierlicher Evaluation und Qualitätssicherung eine höhere fachliche Qualität und Attraktivität sicherstellen. Regionale Weiterbildungsverbünde sollen darüber hinaus komplikationslose Rotationen zwischen den einzelnen Weiterbildungs­abschnitten in verschiedenen Kliniken und Praxen gewährleisten. Eine Erhöhung der Fördermittel für die beteiligten Weiterbildungs­praxen auf das in Kliniken übliche Tarifniveau soll eine Schlechterstellung der Ärzte in Weiterbildung während der Praxisphase vermeiden. Bei Anstellung eines Arztes in Weiterbildung könnte zusätzlich auch das Praxisbudget um den anteiligen Aufwand erhöht werden, der durch die fachliche Betreuung entsteht. Ein jedem Arzt in Weiterbildung persönlich garantiertes, bundesweit portables Förder­budget für die Weiterbildung böte zusätzliche, derzeit von Nachwuchsärzten wiederholt vermisste Sicherheit. Eine zu gründende „Förder­stiftung medizinische Aus- und Weiter­bildung“ könnte koordinierende Aufgaben bei der Finanzierung der Weiterbildungs­stätten von Ärzten in Weiterbildung und der Kompetenzzentren sowie der Aufwands­entschädigungen für Studierende und Lehr­praxen im Praktischen Jahr übernehmen sowie die Förderung von Modellprojekten zur Sicherung des Fachkräfteangebotes ermöglichen.

261. Im Hinblick auf eine patientenorientierte, koordinierte medizinische Versor­gung sieht der Rat Potenzial in der Förderung einer hausarztzentrierten Primärversor­gung. Für eine Stärkung medizinisch sinnvoll gestufter Versorgungs­wege wird die Etablierung von gezielten Anreizsystemen vorgeschlagen, beispielsweise im Sinne eines Selbstbeteiligungsmodells bei Direktinanspruchnahme höherer Ver­sorgungsstufen (ambulante Fachärzte, Klinikambulanzen) ohne vorherige Konsultation eines koordinie­renden Hausarztes. Eine entsprechende Regelung könnte im Rahmen der konkreten Ausgestaltung den freien Zugang (ohne Zuzahlung) bei Hausärzten, Augenärzten und Gynäkologen sowie in Notfällen und für Minderjährige beinhalten. Denkbar wäre eine nach skandinavischem Muster gestaffelte, von den Kostenträgern bargeldlos eingezo­gene Beteiligung der Versicherten in Höhe der durchschnittlichen entstehenden Mehr­kosten, z. B. in Form einer Gebührenstaffel (ca. 10 % orientiert am EBM, Spanne zwischen zehn und 50 Euro) oder alternativ als ein Festbetrag. Zudem wäre z. B. eine gestaffelte Zuzahlung bei Arzneimitteln denkbar, die (bei Aufhebung aller – derzeit sehr häufigen – Befreiungen) nur dann fällig wird, wenn keine Überweisung durch einen koordinierenden Hausarzt vorliegt.

Stationäre Versorgung

262. Auch im stationären Bereich ist ein Ausgleich von zum Teil deutlicher fach­licher und regionaler Über- und Unterversorgung anzustreben. Ein generelles Problem stellt die seit längerer Zeit zu beobachtende Unterfinanzierung der Kliniken durch die Länder dar, welche eine grundsätzliche Reform der Investitionsfinanzierung erfordert. Der Rat erneuert an dieser Stelle seinen in der Vergangenheit bereits wiederholt vorgebrachten Vorschlag (zuletzt SG 2012, Ziffer 341), zukünftig eine monistische Finanzierung der Kliniken vorzusehen. Angesichts niedriger, in vielen Ländern sogar weiter sinkender Investitionsquoten hat sich faktisch ohnehin bereits eine „schleichende Monistik“ entwickelt. In der individuellen Betrachtung einzelner bedarfsnotwendiger Häuser findet sich ein Mangel an qualifizierten Fachkräften, der kompensiert werden muss. Und schließlich bedarf es einer gezielten Weiterentwicklung von Konzepten, um die Qualität in der stationären Versorgung zu messen, vergleichend darzustellen und die Erkenntnisse im Sinne der Patienten auch bei der Kranken­hausplanung etwa durch Anforderungen an die Strukturqualität anzuwenden.

Zur wirtschaftlichen Situation der Krankenhäuser im ländlichen Raum liegen wenig explizite Daten vor. Die vorliegenden Untersuchungen deuten darauf hin, dass Kranken­häuser im ländlichen Bereich nicht grundsätzlich wirtschaftlich stärker gefährdet sind als im städtischen Raum, dass aber kleine und wenig spezialisierte Krankenhäuser eher wirtschaftliche Probleme haben als größere und stärker speziali­sierte. Hinzu kommt in Regionen, die von einem Bevölkerungsrückgang betroffen sind, die Problematik, dass ab einem bestimmten Punkt eine kritische Bevölkerungsanzahl, die zur wirtschaftlichen Führung eines Krankenhauses mit den herkömmlichen Finanzierungsinstrumenten mindestens notwendig ist, unterschritten wird.

263. Um die Finanzierung von auch für die Bevölkerung im ländlichen Raum gut erreichbaren stationären Kapazitäten sicherzustellen und den Besonderheiten der dort angesiedelten Krankenhäuser Rechnung zu tragen, ist aus Sicht des Rates das bestehende, ordnungs­politisch sinnvolle Instrument der Sicherstellungszuschläge zu stärken und weiterzuentwickeln, wie es im Koalitionsvertrag auch vorgesehen ist. Neben einer Festlegung der Fachrichtungen, die für eine flächendeckende Grundversorgung unabdingbar sind, müssen auch entsprechende Mindesterreichbar­keitskriterien, vor­zugs­weise eher an Wegezeiten als an Entfernungen orientiert, definiert werden. Durch die Anwendung dieser Kriterien wäre der Kreis der Krankenhäuser bzw. Fach­abteilungen, die für die Versorgung der Bevölkerung unverzichtbar sind und überhaupt für einen Sicherstellungszuschlag in Betracht kommen, definiert. Zur Kalkulation des Sicherstellungszuschlags ist ein durch das InEK zu erarbeitendes Kalkulations­schema für eine abteilungsbezogene Deckungs­beitragsrechnung anzuwenden. Zudem sollten bei der Kalkulation des Sicher­stellungszuschlags ggf. zur Attrahierung von qualifiziertem Personal höher anzusetzende Personalkosten berücksichtigt werden. Die Erfüllung der Kriterien für einen Sicherstellungszuschlag muss einen Rechtsanspruch des Kranken­hauses auslösen. 

Eine Finanzierung von Sicherstellungs­zuschlägen und auch der darin enthaltenen Personal­kosten­zuschläge sollte außerhalb des Landesbasisfallwertes über Steuermittel erfolgen. Nachrangig können auch kommunale Beihilfen weiterhin sinnvoll sein, sofern sie sich nicht lokal wettbewerbs­verzerrend auswirken, sie sind aber – nicht zuletzt aufgrund ihrer Abhängigkeit von der Finanzkraft der Kommune – kein geeignetes Instrument für eine flächendeckende Sicherstellung im ländlichen Raum.

264. Gleichzeitig ist ein planvoller Abbau von Überkapazitäten notwendig. Dies könnte zudem einen Beitrag dazu leisten, den zunehmenden Fachkräftemangel in zahlreichen Häusern zu überwinden. Definierte Erreichbarkeitskriterien sollten heran­gezogen werden, um einerseits Hinweise auf drohende regionale Engpässe, andererseits aber auch auf zu hohe Krankenhausdichten zu gewinnen. Die Einrichtung eines Fonds, der den Abbau und die Umwandlung nicht benötigter Krankenhauskapazitäten fördert und so zu einer notwendigen Marktbereinigung führt, sollte erneut erwogen werden, um den Ländern die Mittel für einen erforderlichen Abbau von Überkapazitäten zur Verfügung zu stellen. Dabei sollte eine erneute Fehlallokation in Richtung nicht benötigter Pflegekapazitäten vermieden werden, stattdessen sind zeitlich befristete Übergangszahlungen zu präferieren.

265. Im Sinne einer stärker integrierten, multiprofessionellen Versorgung ist eine weitere Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Behandlung grundsätzlich sinnvoll und absehbar notwendig. Entsprechend sollte in § 116a SGB V eine „Muss“-Regelung eingeführt werden, die die Zulassungsausschüsse zur Ermächtigung von für die ambulanten Versorgungserfordernisse geeigneten Häusern bei Unterversorgung oder zusätzlichem lokalen Versorgungsbedarf veranlasst.

Wünschenswert wäre eine stärkere Verbreitung des Beleg­arzt­systems, da es in manchen Fällen geeignet ist, die Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Sektor zu befördern. Hierzu ist die Beseitigung negativer Vergütungsanreize zu em­pfehlen. Auch die Anwerbung ausländischer Fach­kräfte kann einen Teil der fehlenden Kapazitäten kompensieren. Allerdings ist der Nachweis ausreichender Kenntnisse der deutschen Alltags- und medizinischen Fachsprache dringend zu empfehlen.

266. Ein Schwachpunkt der aktuellen Krankenhausplanung ist die bislang mangelnde Berücksichtigung von Qualitätsaspekten. In Bezug auf die kontrovers disku­tierten Mindestmengenvorgaben sollte – auch im Hinblick auf eine rechtssichere Aus­gestaltung – in ein gezieltes Forschungs­programm investiert werden, um mengen- und strukturabhängige Qualitätspotenziale zu prüfen. Mit Blick auf den ländlichen Raum sollte nicht jedes Krankenhaus das gesamte Leistungsspektrum seiner im Versorgungs­auftrag genannten Fachrichtungen erbringen. Stattdessen ist der Fokus auf eine qualitativ hochwertige Grundversorgung zu legen, während hoch spezialisierte Leistungen in dafür ggf. besser geeignete Einrichtungen mit entsprechender Infra­struktur gelenkt werden können. Eine verstärkte Abstimmung höher spezialisierter Leistungs­angebote zwischen Krankenhäusern auch im ländlichen Raum ist zu unterstützen, insoweit mit einzelnen höher spezialisierten Leistungsangeboten mit der notwendigen Infrastruktur und Expertise auch die Wirtschaftlichkeit des Kranken­hauses befördert werden kann.

Notfallversorgung

267. Zur Optimierung der Querschnittsaufgabe der Notfallversorgung wäre eine weitgehende räumlich-fachliche Integration der hier relevanten drei Bereiche – ärztlicher Bereitschaftsdienst der niedergelassenen Vertragsärzte, Rettungswesen und Notaufnahmen der Krankenhäuser – wünschenswert. Doch auch ohne vollständige Integration ist eine bessere Koordinierung sinnvoll und möglich. Dabei wird sich die bereits heute wichtige Rolle der Krankenhäuser vermutlich in Zukunft noch stärker ausprägen. Eine zentrale Leitstelle mit einheitlicher Notdienstnummer für alle Patienten­anliegen kann über die problemadäquate Versorgungs­ebene entscheiden und so zur Entlastung und Vermeidung von unnötiger Inanspruchnahme einer zu speziali­sierten Versorgungsebene (z. B. Rettungsdienst) führen. Auch ist die Etablierung inter­disziplinärer Notaufnahmen in Kliniken anzustreben, in die (z. B. angestellte oder belegärztlich tätige) breit qualifizierte Allgemeinmediziner integriert sind, die die Versorgung von Patienten, die eher dem vertragsärztlichen Bereitschafts­dienst zuzuord­nen sind, übernehmen. Damit kann auch finanziellen Fehl­anreizen zu einer medizinisch nicht erforderlichen stationären Aufnahme entgegengewirkt werden. Eine Notfall- bzw. Kurz­lieger­station, Case Manager und Kontakte zu niedergelassenen Ärzten und Pflegediensten können die weitere Versorgungsplanung erleichtern.

Zudem besteht weiterer Bedarf einer Erweiterung der vertragsärztlichen Praxis­öffnungszeiten. Die Neufassung von Bereitschaftsdienstbereichen wurde von einigen Regionen bereits umgesetzt und kann sinnvoll sein, um die Dienstbelastung für die Vertragsärzte gleichmäßiger zu verteilen. Eine generelle räumliche Vergrößerung von Bereitschafts­dienstbezirken mit einer deutlichen Zunahme von Wegezeiten für Arzt und Patient erscheint dem­gegenüber aus Qualitätsgründen nicht sinnvoll.

Pflegerische Langzeitversorgung

268. Die Bedeutung der pflegerischen Langzeitversorgung wird angesichts des demografischen Wandels und der Verschiebung des Morbiditätsspektrums in Zukunft weiter zunehmen. Wie in den meisten Ländern hat sie auch in Deutschland auf den Ebenen von Qualität und Nachhaltigkeit noch kein befriedigendes Niveau erreicht. Auch dem in einigen Regionen besonders ausgeprägten Fachkräftemangel muss mit Nachdruck begegnet werden. Erforderlich sind zum einen die Förderung und Weiter­entwicklung der Pflegeprofession, zum anderen ein Ausbau und eine Ausdifferen­zierung der pflegerischen Versorgung, um sowohl qualitativ wie auch quantitativ für die unterschiedlichen, meist komplexen Bedarfslagen Pflegebedürftiger gerüstet zu sein. 

269. Zur Beseitigung des Fachkräftemangels sind verschiedene Maßnahmen erfor­der­lich, zu denen auch eine Ausweitung der Ausbildungskapazitäten und eine Reform der Pflege­ausbildung mit Integration der Grundausbildung gehören. Zugleich ist es notwendig, die Attraktivität der Pflege zu steigern und neue Karriere­möglichkeiten zu eröffnen. Dazu gehört auch, die Professiona­lisierung der Pflege aktiv weiter zu fördern, den Ausbau von grundständigen, ausbildungs­integrierenden Bachelor- und konsekuti­ven Masterstudiengängen voranzubringen und die Förderung des wissenschaftlichen Nachwuchses zu intensivieren. Dazu ist auch ein erheblicher Ausbau universitärer pflegewissenschaftlicher Standorte erforderlich. Um den Fachkräftemangel zu beseiti­gen, ist außerdem eine Verbesserung der Arbeits­bedingungen und der Bezahlung der Pflege erforderlich.

270. Da es in vielen Bereichen der Pflege an empirischem Wissen mangelt, sind zur Sicherung einer bedarfsgerechten Pflege eine Verbesserung der Datenlage und ein Ausbau der Pflegeforschung erforderlich. Dieser ist auch deshalb voranzutreiben, weil Pflegeforschung in Deutschland noch kein international anschlussfähiges Niveau erreicht hat und sie bislang auf strukturelle und vor allem finanzielle Hindernisse stößt. Um das zu verändern und eine Verbesserung der Forschungsförderung zu ermöglichen, sollten die den Pflegekassen zur Verfügung stehenden Mittel zur Weiterentwicklung der Pflege zu 30 % der Pflegeforschung zugute kommen. Empfohlen wird, diese in die Versorgungsforschung des BMBF einfließen zu lassen und nach den dort üblichen Förderkriterien gezielt für pflegerische Versorgungsforschung zu vergeben.

271. Mit Blick auf die vielfältigen Herausforderungen in der pflegerischen Versor­gung ist der neue Pflege­bedürftig­keits­begriff unverzüglich einzuführen. Bereits in der letzten und vorletzten Legislaturperiode wurden in jeweils vom BMG eingesetzten Beiräten entsprechende Vorschläge erarbeitet, die rasch umgesetzt werden sollten, weil sie die Basis dafür bilden, vielen der in der Pflege bestehenden Fehl- und Unter­versorgungs­­erscheinungen begegnen zu können.

272. Notwendig ist außerdem, die Prävention von und bei Pflegebedürftigkeit sowie die Gesundheitsförderung im hohen Alter zu intensivieren. Gefordert sind dabei neben verhaltens­orientierten besonders verhältnisorientierte Konzepte, denn Letztere sind besonders für vulnerable und gesundheitlich fragile Patienten­gruppen, zu denen auch Pflegebedürftige gehören, geeignet. Auch die Entwicklung gesundheitsförderlicher Settings, besonders in den Kommunen, bedarf größerer Aufmerksamkeit. Das gilt auch für die Konzept­entwicklung im Bereich der Prävention von und bei Pflegebedürftigkeit sowie die Gesundheitsförderung als Aufgabe der Pflege und ebenso für die Rehabilita­tion in der Pflege. 

273. Eine auf Autonomieerhalt zielende Pflege setzt ausreichende Informations- und Beratungsmöglichkeiten voraus. Sie sind – trotz gesetzter Ausbauanreize – bislang nicht flächendeckend vorhanden und zudem nicht überall befriedigend organisiert. Daher sind Struktur, Organisation und Konzepte der Pflege­beratung und Pflegestützpunkte erneut auf den Prüfstand zu stellen und ggf. zu revidieren. Angesichts der Zersplitterung der Beratungslandschaft in Deutschland sind ferner neue integrierte Beratungskonzepte zu entwickeln, die über die sektoralen Grenzen hinausreichen (Trennung nach SGB V, IX und XI). Ebenso wird besonders im ländlichen Raum ein weiterer Ausbau zugehender mobiler Beratungs­struk­turen sowie eine intensivere Nutzung elektronischer Kommunikations­medien empfohlen.

274. Besonders in ländlichen Regionen mit Abwanderungstendenzen der mittleren Generation ist eine Intensivierung der Förderung der Solidar- und Hilfepotenziale von Familien, Wahlverwandten, Freunden, sozialen Netzwerken und informellen Hilfe­netzen erforderlich. Dabei ist einigen Entwicklungen besondere Beachtung zu schenken, so den an Bedeutung gewinnenden neuen Pflegekonstellationen (z. B. ältere Paare, Patchwork­familien, informelle Lebensgemeinschaften etc.), dem zunehmenden Alter pflegender Ange­höriger, aber auch bislang eher für wenig relevant gehaltenen Gruppen. Ebenso sind neue Formen der Unterstützung und der Ressourcen- bzw. Kompetenz­förderung notwendig. Dabei sind vor allem zielgruppenspezifische, lebenswelt­orientierte Konzepte gefragt, an deren Entwicklung pflegende Angehörige beteiligt werden sollten.

Zur Vorbeugung von Gesundheitsrisiken und Überlastungserscheinungen ist außer­dem der Ausbau der Gesundheitsförderung pflegender Angehöriger ratsam. Dabei haben edukative und verhältnisorientierte Ansätze sowie der Aufbau von Monitoring­strukturen hohe Bedeu­tung. Hinzuwirken ist weiter auf die Anerkennung der Gleichwertigkeit von Kinderbetreuungs- und Pflegeaufgaben in der Familie, die in den verschie­denen gesellschaftlichen Bereichen und (sozial-)politischen Handlungsfeldern verankert werden sollte.

275. Der ambulanten Pflege kommt künftig prioritäre Bedeutung zu, zumal eine häusliche Versorgung auch aus Nutzersicht präferiert wird. Auch angesichts der zu erwartenden Zunahme der Zahl Pflegebedürftiger ist ein quantitativer und qualitativer Ausbau der ambulanten Pflege zu fördern. Zugleich ist es erforderlich, Anreize zu setzen, um eine populationsorientierte Weiterentwicklung und Ausdifferenzierung der ambulanten Pflege zu stimulieren, sodass es ambulanten Pflegediensten künftig möglich ist, der gesamten Breite und Vielfalt des regionalen Bedarfs zu entsprechen. Besonders sind dabei die wachsenden Zahlen an Menschen mit komplexem Bedarf und an alleinl­ebenden Pflege­bedürftigen zu beachten. Darüber hinaus sind Anreize erforderlich, um die Etablierung neuer Formen der Arbeitsorganisation anzuregen, die zur Verbesserung der personellen Kontinuität und der Versorgungsqualität beitragen. Speziell um die Flexibilität in Regionen mit geringer Versorgungsdichte zu erhöhen, ist es außerdem erforderlich, in der ambulanten Pflege zu größeren Organisations­einheiten zu gelangen. Lokale Gesundheitszentren zur Primär- und pflegerischen Langzeit­versorgung, in denen alle für eine umfassende häusliche Versorgung und Pflege nötigen Dienste unter einem Dach angesiedelt sind, dürften dazu ein vielversprechendes Modell sein.

276. Darüber hinaus sind – speziell in ländlichen Regionen – neue Formen der Kooperation und Arbeitsteilung unerlässlich. Eine in diese Richtung weisende Reform sollte mit dem § 63 Abs. 3c SGB V angestoßen werden. Die Umsetzung wird bislang durch komplizierte Umsetzungsmodalitäten erschwert und sollte unbedingt vereinfacht werden. Außerdem sind unterstützend interprofessionelle Formen des Lernens zu fördern.

277. Die stationäre pflegerische Langzeitversorgung in Heimen wird für einen Teil der Bevölkerung auch künftig Bedeutung behalten, doch hat sich hier die Bedarfssituation der Nutzer u .a. durch die voranschreitende Ambulantisierung stark verändert. Diese Veränderung bedarf der Reaktion. Erforderlich ist, in der stationären pflegerischen Langzeitversorgung die nötigen personellen und konzeptionellen Voraus­setzungen für eine bedarfsgerechte Versorgung der dort lebenden Nutzergruppen zu schaffen. Dazu gehören vor allem eine bessere Personal­ausstattung, eine gezielte Einbindung spezialisierter (klinischer) Kompetenzen und Qualifi­kationen (z. B. im Bereich der Palliativpflege und geronto­psychiatrischen Pflege), eine Neuordnung von Steuerungs- und Koordinationsverantwortung zu entsprechend qualifizierten Fach­kräften sowie eine konse­quente Nutzung von Kennzahlen zur Ergebnisqualität im internen Qualitäts­management.

Notwendig ist außerdem der Aufbau einer neuen Form der stationären Übergangs­versorgung in Anlehnung an die heute verfügbaren Angebote der solitären Kurzzeit­pflege, aber mit einer Ausstattung, die dem akuten Versorgungsbedarf und den Rehabili­tations­erforder­nissen nach frühzeitiger Krankenhausentlassung Rechnung trägt. 

278. Viele der gegenwärtig diskutierten Reformansätze sind nur begrenzt wirksam. Not­wendig ist eine weitgreifende Strukturreform, der eine Perspektive einer bedarfs­gerechten und integrierten, qualifizierten und qualitativ hochwertigen pflegerischen Gesamtversorgung zugrunde liegt und die auf eine Stärkung der Teilhabe und Gemeinwesen-/Quartiers­orientie­rung setzt. Dabei sollten die Kommunen stärker als Gestaltungs- und Planungsinstanz der Lang­zeit­versorgung und Pflege verantwortlich eingebunden werden. Als Grundlage für die Entwicklung regional differenzierter Struk­turen bedarf es einer evidenzbasierten kommunalen Bedarfs- und Versorgungs­planung, die sich an der Morbiditätsstruktur der Bevölkerung orientiert. Hierzu werden geeignete Assessment-Instrumente benötigt. Im Sinne eines partizipativen Planungs­prozesses ist die obligatorische Institutionalisierung von Pflege­konferenzen bei den Kommunen empfehlens­wert.

Lösungsansätze für eine integrierte, multiprofessionelle Gesundheitsversorgung in ländlichen Regionen

279. Angesichts der komplexen Herausforderungen unseres Gesundheitssystems mit sektorenübergreifenden Problemlagen auf der einen Seite und regionalen Ungleich­verteilungen auf der anderen Seite, erscheint unter Bündelung der Ressourcen eine integrierte, multiprofessionelle Versorgung als besonders geeignete Lösung für ländliche Räume. Daher bedarf es über die oben genannten intrasektoralen Verbesserungen hinaus entsprechender sektorenübergreifender und populations­orientierter Ver­sorgungs­konzepte, deren Erprobung und Umsetzung bisher noch zu zögerlich voranschreiten. Auch bietet eine erfolgreiche Umsetzung integrierter Versorgungs­konzepte im ländlichen Raum eine Chance, deren Potenziale für Qualität und Wirt­schaftlichkeit auch in derzeit normal- oder überversorgten Regionen zu demonstrieren.

Für die Zukunft ist damit zu rechnen, dass die beschriebenen Entwicklungen weiter an Dynamik gewinnen werden. Anknüpfend an das Zukunftskonzept einer koordi­nierten Versorgung mit regionalem Bezug, das der Rat im Sondergutachten 2009 vorgestellt hat (vgl. SG 2009, Ziffer 1138ff.), ist es daher dringend erforderlich, insbesondere in ländlichen Räumen auf die jeweilige Region zugeschnittene, abgestufte Versorgungsstrukturen der Primär- und Sekundärversorgung zu etablieren, die die Anforderungen einer regional vernetzten Gesundheitsversorgung erfüllen und auf den Bedarf älterer Menschen zugeschnitten sind. Da ein solcher Prozess nur tragfähig sein kann, wenn er auf Langfristigkeit und Nachhaltigkeit angelegt ist, bedarf es über die Initiierung von Einzelprojekten hinaus institutionalisierter Kooperationsstrukturen ebenso wie einer gezielten Planung, Umsetzung und Evaluation. Die Förderung inno­vativer integrierter Versorgungsmodelle sollte auch bei der Vergabe der Mittel im Rahmen des geplanten Innovationsfonds gezielt berücksichtigt werden. Hier könnten als Förderkriterien der Integrationsgrad, d. h. u .a. die Vielfalt und Anzahl der beteiligten Einrichtungen und Leistungserbringer in verschiedenen Sektoren sowie die Eignung zur Sicherstellung der Versorgung im ländlichen Regionen genutzt werden.

280. Auf der Planungsebene ist eine sektorenübergreifende Versorgungsplanung auf Bundesland­ebene zu empfehlen, die über einzelne Gesundheitsprofessionen hinausgeht. Die Einrichtung gemeinsamer Landesgremien nach § 90a SGB V sollte verpflichtend im Sinne einer „Muss“-Regelung sein. Im Falle von drohender Unterversorgung – wobei hier homogenere Kriterien als bisher zu entwickeln sind – fiele diesen der Sicher­stellungs­auftrag zu. Regionale bzw. kommunale Gesundheits- und Pflegekonferenzen wären daran anschließend mit den kontinuierlichen Aufgaben von Versorgungsplanung und -monitoring zu beauftragen, um eine institutionalisierte Zusammen­arbeit der Akteure zu gewährleisten. Die Aufgaben würden u. a. ein Pflegemonitoring beinhalten, in dessen Kontext es einer Verbesserung der Datenlage zur regionalen Verteilung von Pflegebedürftigkeit, der sozialen Situation Pflege­bedürftiger und ihres sozialen Umfelds sowie zu den gegebenen Versorgungsstrukturen bedarf. 

Lokale Gesundheitszentren zur Primär- und Langzeitversorgung im ländlichen Raum

281. Mit Blick auf innovative Versorgungskonzepte bietet sich der national wie inter­national bereits bewährte Weg einer gewissen Zentralisierung medizinischer Versor­gungs­angebote mit dem Ziel, effizientere und insgesamt leistungsfähigere Strukturen auf hohem Qualitätsniveau zu schaffen, an. Diese sollten mit einer erhöhten Mobilität aufseiten der Patienten und auch der hier Beschäftigten (Ärzte und diverse Gesundheits­professionen) einhergehen, die über verschiedene mobile (Hol- und Bring-) Dienste bzw. „mobile Sprechstunden“ erreicht werden kann.

Speziell im Hinblick auf ländliche Regionen wird das Konzept von „Lokalen Gesund­heits­zentren zur Primär- und Langzeitversorgung“ (LGZ) vorgeschlagen (vgl. Abbildung 8). 

 Abbildung 8:  Umfassendes Modell einer regional vernetzten Versorgung im ländlichen Raum

 

Quelle: Eigene Darstellung

 

Je nach lokal vorherrschendem Versorgungsangebot kann es unterschiedliche Kristalli­­sa­tions­punkte und Ausprägungen eines LGZ geben. So ist ein praxisgestützter Typ („A“) mit ärztlichen und pflegerischen ambulanten Angeboten denkbar. Insbeson­dere die Weiter­entwick­lung von Berufsausübungsgemeinschaften (früher: Gemein­schafts­­­praxen), Praxis­gemein­schaften/Ärzte­­häusern und Medizinischen Versorgungs­zentren oder auch Praxiskliniken könnte hier ein Ausgangspunkt sein. Für die pflegerische Versorgung gilt Ähnliches. 

Krankenhäuser hingegen könnten gemeinsam mit weiteren Versorgern der Region zu einem klinikgestützten Typ („B“) weiterentwickelt werden, der je nach örtlicher Situation und lokalem Bedarf eine unterschiedliche Ausprägung hat. Das gilt auch für stationäre Pflegeeinrichtungen oder Institutionen der geriatrischen Rehabilitation. In jedem Fall böte ein LGZ an einem zentralen Ort verschiedene ambulante und ggf. stationäre Versorgungsangebote unter einem Dach oder auf einem Campus.

In den hier beispielhaft illustrierten Konstellationen sollen möglichst alle für eine um­fassende Versorgung besonders der älteren und chronisch erkrankten Bevölkerung erforder­lichen medizinischen, pflegerischen und sozialen Angebote sowie weitere Gesundheits­ein­rich­tungen integriert oder assoziiert sein. Die stationären Angebote des LGZ umfassen in erster Linie die für eine Grundversorgung typischen Fachrichtungen bzw. vor allem geriatrisch aus­gerichteten Angebote. In einer regionalen oder sogar überregional abgestimmten Arbeitsteilung ist es auch denkbar und je nach lokalen Gegebenheiten sogar wünschenswert, dass das LGZ auch höher spezialisierte Leistungen erbringt, wenn sich durch eine „Bündelung“ von betrof­fenen Patienten eine so große Patientenzahl erreichen lässt, dass sowohl die medizinische Expertise und Routine als auch entsprechende Backup-Leistungen sichergestellt werden können, um eine hohe Qualität der Behandlung zu gewährleisten. Eine stark interdisziplinäre Aus­richtung des am LGZ beschäftigten Gesundheitspersonals fördert effektives Arbeiten im Team.

Die ambulante ärztliche Versorgung wird in erster Linie durch niedergelassene Haus- und grundversorgende Fachärzte, die im Umfeld des Krankenhauses angesiedelt und mit diesem vernetzt sind, sichergestellt. Das LGZ kann eine koordinierende Funktion übernehmen und auch selbst regelmäßige Zweigsprechstunden von Ärzten und medizinischem Fachpersonal in den Gemeinden der Region anbieten. Auf diese Weise kann insbesondere die ambulante Primärversorgung ggf. auch weiterhin ohne längere Anfahrtswege für die Patienten sichergestellt werden.

Case Manager können eine patientenorientierte Versorgung, die über die Sektoren hinwegreicht, unterstützen, Termine koordinieren, die notwendigen Versorgungsschritte für den Patienten einleiten und im Rahmen eines arbeitsteilig arbeitenden Teams auf diese Weise z. B. auch Ärzte bei ihren Betreuungsaufgaben entlasten. Von besonderer Bedeutung ist auch die Sicherung niedrigschwelliger Zugangsmöglichkeiten, z. B. durch Anbindung an das öffentliche Verkehrsnetz oder an gezielt etablierte Mobilitätsdienste, z. B. in Form eines eigenen Fahrdienstes des LGZ oder als Sonderformen des öffent­lichen Personenverkehrs (etwa Anruf­taxis). In klinikgestützten LGZ kann auch die Notfall­versorgung der Region (vertragsärztlicher Bereitschaftsdienst, Rettungswesen, Notaufnahme) zugleich integriert und koordiniert werden.

282. Auch telemedizinische Anwendungen können in das Leistungsspektrum eines LGZ integriert sein - z. B. in Form von telekonsiliarischen bzw. teleradiologischen Diensten oder Telemonitoring. Allerdings besteht zurzeit eine Tendenz zu einer angebotsgetriebenen Implemen­tierung von telemedizinischen Anwendungen, deren Kosten beträchtlich, deren Nutzen aber vielfach nicht ausreichend belegt ist. Daher wird empfohlen, die technischen Applikationen zusammen mit einem Angebot von Gesundheitsleistungen als komplexe Interventionen im Rahmen von (cluster-)randomi­sierten und kontrollierten Studien zu erproben. Telemedizinische Anwendungen sollten in jedem Fall stets als ein Bestandteil eines Gesamtkonzeptes betrachtet werden, in dessen Mittelpunkt der konkrete Nutzen für betroffene Patienten stehen muss.

283. Um Erkenntnisse zur Weiterentwicklung von neuen Versorgungskonzepten für ländliche Regionen zu gewinnen, bedarf es einer wissenschaftlich fundierten Konzept­entwicklung, -erprobung und -evaluation, die bisher nur in Ansätzen stattfindet. Sowohl die im Koalitionsvertrag vorgesehene Förderung innovativer Versorgungsmodelle als auch die geplante Förderung der Versorgungsforschung bieten einen hervorragenden Ausgangspunkt für eine gezielte evidenzbasierte Konzeptentwicklung, systematische Implementation und Evaluation der hier vorgeschlagenen Versorgungsmodelle im länd­lichen Raum. Im Sinne der wissenschaft­lichen Unabhängigkeit sollte die evaluative Versor­gungsforschung durch methodisch erfahrene, hersteller- bzw. anbieter­unab­hängige wissenschaftliche Einrichtungen erbracht und nachhaltig finanziert werden.

 

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