2. Korporative Koordination und Wettbewerb im Gesundheitswesen

1. Der Korporativismus beruht auf Vereinbarungen, die Organisationen als private Ver­bände oder Körperschaften des öffentlichen Rechtes schließen. Die korporative Ko­or­di­nation stellt neben dem Markt- und Preismechanismus und der öffentlichen Planung bzw. der staatlich-administrativen Steuerung einen gesamtwirtschaftlichen Allokati­onsmechanismus dar. Sie spielte als Koordinationsinstrument eine dominante Rolle in der mittelalterlichen Zunftwirtschaft und erlebte nach dem ersten Weltkrieg in mehreren Ländern eine Renaissance.

2. Wie in anderen Wirtschaftsbereichen versuchen auch im Gesundheitswesen zahlrei­che Verbände im politischen Prozess ihre partikularen Interessen durchzusetzen und damit spezielle Allokationsentscheidungen zu beeinflussen. Das deutsche Gesundheits­wesen beinhaltet mehr als jeder andere Wirtschaftssektor eine Fülle von korporativen Elementen. Die Gemeinsame Selbstverwaltung im Rahmen der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung bildet ein ,Paradebeispiel' einer korporativen Koor­dination. Die im deutschen Gesundheitswesen feststellbaren Fehlallokationen und die vor allem in den letzten Jahren langwierigen und ergebnisarmen Abstimmungsprozesse im Rahmen der Gemeinsamen Selbstverwaltung ließen Zweifel an der Leistungsfähig­keit der korporativen Koordination und in diesem Kontext auch an der Existenzberech­tigung der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) aufkommen.

3. Bei einer Beurteilung der korporativen Koordination gilt es in rechtlicher wie in öko­nomischer Hinsicht zunächst zu unterscheiden, ob es sich bei den jeweiligen Orga­nisa­tionen um private Verbände oder um Körperschaften des öffentlichen Rechtes han­delt. Während private Verbände ihre gruppenspezifischen Interessen gegenüber politi­schen Entscheidungseinheiten vertreten, erhalten die Körperschaften des öffentlichen Rechtes hoheitliche Rechte zur Erfüllung öffentlicher Aufgaben übertragen. Obgleich die korpo­rative Koordination gewisse konstitutive Vor- und Nachteile aufweist, legen auch ord­nungspolitische Aspekte nahe, zwischen den Schwachstellen eines Verbän­destaates und den korporativ bedingten Fehlallokationen im deutschen Gesundheitswe­sen zu differen­zieren.

4. Eine ordnungspolitische Besonderheit des deutschen Gesundheitswesens besteht darin, dass auf seinen einzelnen Teilmärkten unterschiedliche Allokationsmechanismen vorherrschen. Während im ambulanten Bereich die korporative Koordination und im stationären Sektor die öffentliche Planung bzw. staatliche Administration jeweils als zentrale Steuerungsinstrumente dienen, koordiniert bei den Arznei- und den meisten Hilfsmitteln im Wesentlichen der Markt- und Preismechanismus die knappen Ressour­cen. Dabei kann jedes dieser drei Koordinationsinstrumente auch subsidiär ein anderes ergänzen.

Wettbewerbsprozesse stellen zwar eine notwendige Bedingung für einen funktionsfähi­gen Markt- und Preismechanismus dar, laufen aber ebenfalls im Rahmen der staatlich-administrativen Steuerung und der korporativen Koordination ab. So konkurrieren z. B. Vertragsärzte innerhalb der KVen um Mandate, die u. a. eine (Mit-)Gestaltung der Ver­gütungssysteme ermöglichen, und als Leistungserbringer um Patienten. Varianten der korporativen Koordination können insofern auch unter Wettbewerbsaspekten zur Dis­kussion stehen und damit entsprechende Reformen nahelegen.

Allgemeine Schwachstellen des Korporativismus bestehen darin, dass 

  • die Vereinbarungen häufig zu Lasten nicht beteiligter Dritter gehen,
  • die Organisationen, sofern sie ihre Marktposition durch den technischen Fortschritt gefährdet sehen, nur ein geringes Interesse an Neuerungen besitzen,
  • die Verteidigung des Status quo zu Effizienzverlusten und Einbußen bei Wachstum und Beschäftigung führt und
  • die Organisationen den vielfach fälschlichen Eindruck erwecken, allfällige Risiken klein halten oder absichern zu können.

5. Das Spektrum der korporativen Organisationen reicht von Ärztekammern und ande­ren Körperschaften des öffentlichen Rechtes, wie KVen und Krankenkassen, die mit staatlichem Auftrag hoheitliche Aufgaben wahrnehmen, bis zu privaten Verbänden, wie z. B. dem Hartmann Bund, dem Marburger Bund oder Verbänden der pharmazeuti­schen Industrie. Eine interessante Mittelstellung nehmen hier einige Organisationen des pri­vaten Rechts ein, die zwar keine Zwangsmitgliedschaft aufweisen, aber bei der Er­fül­lung öffentlich-rechtlicher Funktionen mitwirken. Hierzu gehören u. a. die Bundes­ärz­tekammer, die Bundesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft.

6. Die Entwicklung korporativer Koordination folgte in den letzten ca. 30 Jahren kei­nem eindeutigen Trend, vielmehr lösten sich Phasen einer Stärkung und Schwächung ab, und teilweise fand auch gleichzeitig ein Aus- und Abbau korporativer Steuerungs­elemente statt. Während die korporative Koordination derzeit auf dem Prüfstand steht, orientierte sich das 2. GKV-Neuordnungsgesetz von 1997 noch an der Devise "Vorfahrt für die Selbstverwaltung". Den stärksten Zuwachs an korporativen Steuerungselemen­ten verzeichnete der stationäre Sektor, u.a. mit einer deutlichen Aufwertung der Kom­pe­tenzen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG). Obwohl sie keine Körper­schaft des öffentlichen Rechtes darstellt, übernahm der Ausschuss Krankenhaus ver­gleichbare Aufgaben wie der Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen im Rahmen der ambulanten Behandlung. Die DKG spielt auch im Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) eine allokativ ähnliche Rolle wie z. B. die KBV. Der GBA bildet quasi eine zentrale korporative ,Super-Organisation' mit erweiterten Vollmachten hinsichtlich der medizinischen Versorgung.

Gegenüber den Tendenzen in Richtung einer zentralisierten korporativen Steuerung nah­men sich die Reformen, die auf eine Substitution korporativer Elemente durch de­zentrale Wettbewerbsprozesse zielten, vergleichsweise bescheiden aus. Hierunter fallen vor allem die Intensivierung des Wettbewerbs der Krankenkassen, die Modellvorhaben und Strukturverträge und einige Maßnahmen des Gesundheitsmodernisierungsgesetzes von 2004, insbesondere die Modifikation der integrierten Versorgung. Es dürfte aller­dings noch geraume Zeit dauern, bis die dezentralen Wettbewerbsprozesse einen rele­vanten Marktanteil erreichen.

7. Im Rahmen der korporativen Koordination verhindern vor allem folgende Inflexi­bi­li­täten effizienz- und effektivitäts- bzw. qualitätssteigernde Prozesse:

  • Die Krankenkassen verfügen im Leistungs- und Vertragsbereich über zu geringe Ge­­­­­­s­taltungsmöglichkeiten.
  • Die ambulanten Vertragsärzte fungieren nur als Anpasser hinsichtlich Menge oder Qualität der Leistungen, was bei starren Budgets einen ,circulus vitiosus' in Rich­tung Über- und Fehlversorgung (,Hamsterradeffekt') auslöst.
  • Die Allokation im stationären Sektor leidet unter der dualen Finanzierung und unter Wettbewerbsverzerrungen infolge unterschiedlicher Finanzierung der jeweiligen Träger.
  • Die Arzneimitteldistribution erfolgt mit dem Fremdbesitzverbot und dem sehr einge­schränkten Mehrbesitz immer noch in zunftähnlichen Vertriebsstrukturen.
  • Die gemeinsame Selbstverwaltung erzielt zunehmend weniger tragfähige Kompro­misse und wälzt die Entscheidungen auf die Schiedsämter bzw. staatliche Ersatz­vornahmen ab.
  • Die medizinisch wie ökonomisch fragmentierten Behandlungsarten setzen immer noch zu geringe Anreize für eine sektorübergreifende Versorgung und einen ziel­orientierten Wettbewerb an den Schnittstellen.

Um die Inflexibilitäten aufzubrechen, die der korporativen Koordination anhaften, bietet sich eine Integration von dezentralen Wettbewerbsprozessen in Form von selektiven Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern an. Dabei stellt der Wettbewerb auch im Gesundheitswesen keinen Selbstzweck, sondern ein In­strument dar, das vornehmlich allokativen und distributiven Zielsetzungen dient. Unter geeigneten Rahmenbedingungen vermag der Wettbewerb der Krankenkassen um Versi­cherte bzw. Patienten bei den Leistungserbringern die Effizienz zu steigern und die Su­che nach effektiveren, d. h. auch versicherten- und patientengerechteren, Angeboten an­zuregen. Dabei setzt eine funktionsgerechte Intensivierung des Wettbewerbs auf der Ebene der Leistungserbringer ein flexibles Vertragsrecht voraus.

8. Im Rahmen dezentraler Wettbewerbsprozesse gründet sich die Tätigkeit der Leis­tungs­erbringer nicht mehr auf einmalige Zulassungsakte, sondern auf selektive Verträge mit einzelnen Krankenkassen. Diesen Verträgen setzt mit dem Ziel eines fairen Wett­bewerbs das deutsche und europäische Wettbewerbs- und Vergaberecht gewisse Gren­zen. Das SGB V schließt zwar in § 69 Abs. 1 die Geltung des deutschen Wettbewerbs­rechts für die Beziehungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern aus, es gilt aber das höherrangige europäische Wettbewerbsrecht. Zudem bindet ihr ho­heitlicher Status die Krankenkassen an spezielle Normen des Grundgesetzes, z. B. den allgemeinen Gleichheitssatz und die Berufsfreiheit. Analog zum Kartellrecht zielt das nationale und europäische Vergaberecht auf eine transparente, marktoffene und diskri­minierungsfreie Vergabe von öffentlichen Aufträgen. Obwohl es sich bei selektivem Kontrahieren zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zumeist nicht um öf­fentliche Aufträge handelt, bietet sich hier aus rechtlicher wie ökonomischer Sicht eine öffentliche Ausschreibung an, die transparente, objektivierbare und justiziable Kriterien beinhaltet.

9. Bei selektivem Kontrahieren entstehen in Form eines gestuften Verfahrens zwei Wett­bewerbsebenen. Auf der ersten fragen die Krankenkassen nach gewissen Auswahl­kriterien für ihr Versorgungsnetz Leistungserbringer nach und auf der zweiten bzw. un­teren Ebene entscheiden sich dann die Patienten für bestimmte Leistungserbringer. Auf der ersten Ebene, die bei Kollektivverträgen entfällt, stehen Krankenkassen und Leis­tungserbringer wechselseitig in Konkurrenz um Verträge bzw. Vertragspartner, und auf der nachgelagerten Ebene konkurrieren die Leistungserbringer um Patienten. Um die Effekte der jeweiligen Prozesse abschätzen zu können, bedarf es zunächst einer Ab­grenzung des jeweils wettbewerbsrelevanten Gesundheitsmarktes sowohl hinsichtlich des betreffenden Produktes als auch seiner räumlichen Dimension. Dabei hängt die Ab­grenzung des Produktmarktes im Wesentlichen von der Substituierbarkeit des Gutes ab, während beim geographischen Markt häufig Nutzer- bzw. Patientenflüsse als Kriterium dienen.

10. Der (partielle) Übergang von Kollektivverträgen zu selektivem Kontrahieren setzt so­wohl bei den Krankenkassen als auch bei den Leistungserbringern Anreize zu Zu­sammenschlüssen bzw. zu einer Intensivierung bereits vorhandener Konzentrationspro­zesse. Dabei handelt es sich überwiegend um horizontale Konzentrationsprozesse, die a priori, d. h. ohne Bezug zur jeweiligen Markt- bzw. Wettbewerbskonstellation, weder eine positive noch eine negative gesamtwirtschaft­liche Bewertung verdienen. Sie kön­nen die Effizienz und Effektivität u. a. durch Senkung der Transaktionskosten, Realisie­rung von Skalenerträgen, Abbau von Überkapazitäten, Förderung von Spezialisierungen und Risikostreuung erhöhen. Horizontale Zusammenschlüsse bergen andererseits die Gefahr, dass die fusionierten Anbieter ihre Marktmacht zum Schaden von Versicherten und Patienten ausnutzen.

Vertikale Zusammenschlüsse umfassen Anbieter von Leistungen, die auf verschiedenen, aber miteinander verbundenen Produktmärkten agieren, z. B. Krankenkassen, ambulante Ärzte und Krankenhäuser. Ihr Spektrum reicht von Fusionen oder Zukäufen über Ex­klusiv-, Koppelungs- und Meistbegünstigungsklauseln bis zu Gemeinschaftsprojekten. Vertikale Zusammenschlüsse können im Prinzip wie horizontale die Effizienz und Ef­fektivität steigern, aber auch, vornehmlich auf Gesundheitsmärkten mit Zutrittsschran­ken, wettbewerbsfeindliche Wirkungen erzeugen. Unbeschadet dieser Gefahren bietet das deutsche Gesundheitswesen noch einen erheblichen Spielraum für dezentrale Wett­bewerbsprozesse, die mit gesamtwirtschaftlichen Zielen harmonieren. Bei immer noch etwa 250 Krankenkassen und ca. 21.000 Apotheken sowie Regionen mit einer Überver­sorgung im stationären Bereich dürften zumindest horizontale Zusammenschlüsse ten­denziell zu einer Steigerung der Effizienz und teilweise auch der Qualität führen.

11. Da alle gesamtwirtschaftlichen Koordinationsinstrumente ihre spezifischen Vor- und Nachteile aufweisen, legen Defizite der korporativen Koordination noch nicht zwin­gend ihren partiellen oder gar vollständigen Ersatz durch alternative Steuerungs­ele­men­te nahe. Ob sich eine solche Substitution anbietet, hängt im Sinne gesamtwirt­schaft­licher Ziele davon ab, inwieweit die alternativen Steuerungssysteme die fiskali­schen, allo­kativen und verteilungspolitischen Funktionen per saldo besser erfüllen. So stehen die KVen auch nur dann zur Disposition, wenn andere Institutionen die entspre­chenden Aufgaben effizienter und effektiver wahrnehmen können. In diesem Kontext gilt es auch zu berücksichtigen, dass eine Auflösung der KVen mit einer Stärkung be­stehender und Gründung neuer ärztlicher Verbände privaten Rechtes einhergehen dürfte. Es steht zu erwarten, dass solche Verbände, ohne die Verpflichtungen einer Kör­perschaft des öf­fentlichen Rechtes und möglicherweise gewerkschaftlich organisiert, deutlich aggres­si­ver verhandeln als die heutigen KVen. Im Gegensatz zu den KVen, die bei Ver­gü­tungs­problemen auch innerärztlich vermitteln, stellen z. B. einzelne fachärzt­liche Grup­pie­rungen erheblich homogenere und damit durchsetzungsfähigere Einheiten dar.

12. Die Ausgaben der GKV für die vertragsärztliche ambulante Behandlung stiegen deut­lich unterproportional zu den gesamten Leistungsausgaben und auch weitaus schwä­cher als die entsprechenden Aufwendungen für stationäre Behandlung und Arz­nei­mittel an. Unabhängig von der Frage seiner allokativen Berechtigung ließ sich das fiskalische Postulat der Beitragssatzstabilität im Zuge der sektoralen Budgetierung mit Hilfe einer Körperschaft des öffentlichen Rechts vergleichsweise besser realisieren als im Be­reich des stationären Sektors und der Arzneimittel durch alternative Steuerungs­systeme. Dieser fiskalische Befund geht vor allem auf die Durchgriffsmöglichkeiten zu­rück, die eine solche Körperschaft im Unterschied zu privaten Verbänden bei der Ver­gütung ge­genüber ihren Mitgliedern besitzt. Hinsichtlich der vertragsärztlichen Vergü­tungen zei­gen sowohl theoretische Überlegungen als auch empirische Studien, dass die KVen keine monopol- oder kartellartigen Positionen einnahmen bzw. einnehmen konnten.

13. Im Rahmen der korporativen Koordination verliefen die Verhandlungsprozesse der beteiligten Organisationen nach innen wie außen in den letzten Jahren zunehmend kon­fliktreicher, mühsamer und ergebnisärmer. Dabei machte sich die Janusköpfigkeit der KVen, die einen Spagat zwischen Interessenvertretung und Ausübung hoheitlicher Auf­gaben in Bezug auf denselben Personenkreis verlangt, vor allem in allokativer Hin­sicht negativ bemerkbar. Dagegen fiel bis ungefähr Mitte der neunziger Jahre die Beur­teilung der allo­kativen Leistungsfähigkeit korporativer Koordination noch deutlich po­sitiver aus.

Der Befund, dass innerhalb von ca. zehn Jahren das Pendel von ,Vorfahrt für die Selbst­­verwaltung' in die Forderung nach ihrer - teilweisen oder weitergehenden - Sus­pen­die­rung umschlug, hing auch von exogenen Faktoren ab, die verstärkt oder neuartig auf das System einwirkten. Hierzu gehören u. a. das schwache Wachstum einer bud­ge­tier­ten Gesamtvergütung, die Niederlassungswelle von 1993, die Aufteilung in ein haus- und fachärztliches Budget, die Integration der stark wachsenden Leistungen von psy­cho­logi­schen Psychotherapeuten sowie die Aufgabe der Steuerung von Arznei- und Heil­mit­teln. Die Effekte, die aus diesen Faktoren resultieren, belasteten sowohl die Konsens­prozesse innerhalb der KVen als auch die Verhandlungen zwischen diesen und den Krankenkassen.

14. Die größten allokativen Defizite der korporativen Koordination bestehen derzeit in der schwachen Innovationsfähigkeit und der noch immer unbefriedigenden Qualitätssi­cherung. Diese Aufgaben können subsidiär dezentrale Wettbewerbsprozesse überneh­men, indem die Krankenkassen, z. B. im Rahmen der integrierten Versorgung, entspre­chende finanzielle Anreize setzen. Um den Qualitätswettbewerb zu fördern, sollten auch jene Ärzte und Krankenhäuser teilnehmen können, die derzeit über keine Zulassung ver­fügen, aber die geforderten Qualitätsnormen erfüllen bzw. durch Zertifizierungen nach­weisen. Sofern ein solcher Qualitätswettbewerb im Zuge eines steigenden Anteils inte-grierter Versorgung einen kleinen Anteil - z. B. 5 % - des ambulanten und stationären Sektors erreicht, dürfte er sich nicht nur für die jeweiligen Versicherten positiv auswir­ken, sondern auch auf das Gesamtsystem durchschlagen.

15. Für eine völlige Abschaffung der korporativen Koordination und der sie tragenden Organisationen sprechen derzeit weder theoretische Überlegungen noch empirische Fakten. Bei einem flächendeckenden Übergang zu einzelvertraglichen Regelungen dro­hen in wesentlich stärkerem Maße als im kollektivvertraglichen System Abweichungen im Qualitätsniveau der medizinischen Versorgung sowie höhere Transaktionskosten. Sofern sich kleinere und mittlere Krankenkassen, die den Sicherstellungsauftrag im Rahmen des Sachleistungsprinzips nicht mit vertretbarem Aufwand übernehmen kön­nen, zu größeren Gemeinschaften zusammenschließen und mit Ärzteverbänden verhan­deln, stehen sich auch wieder kollektive Einheiten gegenüber. Im Zuge solcher Prozesse können sich sowohl auf Krankenkassen- als auch auf Ärzteseite enge Oligopole bilden, die dann zwar nicht auf kollektiv-, sondern auf einzelvertraglicher Grundlage Verhand­lungen führen. Der völlige oder teilweise Übergang zu selektiven Verträgen kann auch zu einer Zersplitterung der Vertragslandschaft führen, die Patienten und Versicherte verwirrt und Ärzte vor kaum zu bewältigende administrative Probleme stellt. Anderer­seits sprechen Aspekte der Innovationsfähigkeit und der Qualitätssteigerung dafür, die korporative Koordination um dezentrale Wettbewerbsprozesse zu ergänzen bzw. sie mit diesen zu konfrontieren.

Gesamtwirtschaftliche Aspekte sprechen somit nicht dafür, die korporative Koordina­tion und mit ihr die KVen abzuschaffen, sondern über eine stärkere Gewichtung dezen­traler Wettbewerbsprozesse der Tendenz entgegenzuwirken, dass die korporative Koor­dination bzw. die sie tragenden Organisationen effizienz- und effektivitäts- bzw. quali­tätssteigernde innovative Prozesse ver- oder behindern. Hierzu bietet es sich an, dezen­trale Wettbewerbsprozesse in einen kollektiv-rechtlichen Rahmen einzubinden. Inner­halb dieses Rahmens können die Krankenkassen mit den Leistungsanbietern dann se­lektive Verträge schließen, die u. a. andere Versorgungsformen, höhere Qualitätsstan­dards und auch abweichende Vergütungsformen vorsehen. Den Leistungserbringern steht es zwar frei, im ,kollektiven Rahmen' zu bleiben, was aber auf Dauer mit deutli­chen ökonomischen Einbußen einhergehen kann. Die durch dezentrale Wettbewerbs­prozesse entstandenen Versorgungsnetze stehen somit sowohl untereinander als auch mit dem übrigen bzw. kollektivvertraglichen System in Konkurrenz. Im Rahmen dieses Wettbewerbsprozesses sollte die Versorgungsqualität darüber entscheiden, ob und wie zügig der Anteil an der Versorgung wächst, den dezentrale Wettbewerbsprozesse ein­nehmen.


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