3. Sozioökonomischer Status und Verteilung von Mortalität, Morbidität und Risikofaktoren 

16. In epidemiologischen Studien zum Zusammenhang zwischen der sozialen Lage und dem Gesundheits­zustand wurde dargelegt, dass Personen mit einem niedrigen sozioöko­nomischen Status (d. h. mit einer niedrigen Bil­dung, einem niedri­gen beruflichen Status und/oder einem niedri­gen Einkommen) überpro­portional häufig einen beeinträchtigten Gesundheitszustand und eine geringere Lebenserwartung aufweisen als Personen mit höherem sozio­öko­nomischen Status (socioeconomic status, SES). Danach haben Män­ner aus dem untersten Viertel der Einkommensskala eine um zehn Jahre geringere Le­benserwartung als Männer aus dem obersten Viertel (72 gegenüber 82 Jahren); für Frauen beträgt der entsprechende Unterschied fünf Jahre (81 gegenüber 86 Jahren).

17. Der Begriff 'soziale Ungleichheit' bezeichnet Unter­schiede im Hinblick auf die Bil­dung, den beruflichen Status und das Einkommen. Dabei handelt es sich um Merk­male 'vertikaler' sozialer Ungleichheit. Die Bevölkerung lässt sich auch mit Hilfe von Merk­malen wie Alter, Geschlecht und Nationalität (bzw. Mi­grati­ons­hin­ter­grund) diffe­ren­zie­ren. Zwischen diesen Gruppen kann eine 'horizontale sozi­ale Un­gleichheit' be­stehen. Weiter­hin können Merkmale wie der Fami­lienstand, die Zahl der Kinder und Charak­te­ristika des Wohnortes für eine Gruppen­bil­dung ver­wendet werden. 

18. In der soziologischen Diskussion wird oft betont, dass keine klar unter­scheid­baren so­zia­len Schichten mehr feststellbar sind, und dass sich die vielfältigen 'Lebenslagen' nicht mehr mit Hilfe von Kriterien wie Bildung, Berufsstatus und Ein­kommen in eine kon­sistente hierarchische Ordnung bringen lassen. Merkmale der vertikalen sozialen Un­gleichheit sind für die Gesundheitspolitik aber inso­fern von Bedeutung, als sie mit empirisch nachgewiesenen Häufigkeiten bzw. Wahrscheinlichkeiten von Morbidität und Mortalität ein­hergehen.

19. Empirische Studien über statusspezifische Unterschiede in der Mortalität beruhen meist auf einem 'ökologischen Design'. Dabei wird ein regionaler Vergleich durchge­führt, d. h. Angaben zur durchschnittlichen Mortalität in einer Region werden mit An­gaben zur sozioökonomischen Struktur der Region verglichen. Ergebnisse regionaler Ver­gleiche sind aber oft schwierig zu interpretieren. Studien, die auf einem Vergleich von Individualdaten basieren und die ohne einen Ver­gleich zwischen Regionen aus­kommen, sind in Deutschland dagegen selten.

Studien, für die Individualdaten ausgewertet wurden, deuten auf einen statistischen Zu­sammenhang zwischen Schulbildung, beruflichem Status und Einkommen auf der einen Seite und Mortalität und Morbidität auf der anderen Seite hin.

20. Über sozioökonomische Unterschiede in der Morbidität ist erheblich mehr bekannt als über Unterschiede in der Mortalität. Die für Deutschland vorliegenden Studien­er­gebnisse beziehen sich auf

  • den allgemeinen Gesundheitszustand bei Kindern und Jugendlichen,
  • den allgemeinen Gesundheitszustand bei Erwachsenen,
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
  • Diabetes mellitus,
  • Krebserkrankungen,
  • Zahngesundheit,
  • Allergien,
  • Atemwegserkrankungen,
  • Hauterkrankungen,
  • Unfälle,
  • Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates,
  • psychische Morbidität und
  • Multimorbidität.

Abbildung 1 enthält eine Übersicht über empi­rische Ergebnisse zum Zusammenhang von sozialer Schicht bzw. dem sozio­ökonomischen Status (SES) und der Mor­­bi­dität.

Abbildung 1: Übersicht über empirische Ergebnisse zum statistischen Zusammenhang von SES und Morbidität

Zusammenhang von SES und Morbidität I: Überproportional hohe Morbidität bei einem niedrigen SES 
  • Allgemeiner Gesundheitszustand bei Kindern und Jugendlichen,
  • Allgemeiner Gesundheitszustand bei Erwachsenen,
  • Herz-Kreislauf-Krankheiten,
  • Diabetes mellitus,
  • Magen-/Darmkrebs, Lungenkrebs, Nieren-/ Blasenkrebs, Leukämie und maligne Lymphome,
  • Krankheiten des Magens,
  • Zahngesundheit,
  • evtl. Bronchitis (bei Erwachsenen),
  • Bandscheibenschäden, rheumatische Krankheiten, Gicht,
  • Unfälle (bei Kindern),
  • psychische Morbidität sowie
  • Multimorbidität.
Zusammenhang von SES und Morbidität II: Überproportional hohe Morbidität bei einem hohen SES
  • Allergien (bei Kindern und Erwachsenen)
  • 'Pseudokrupp' (bei Kindern)
  • evtl. Bronchitis (bei Kindern)
  • Einige Hautkrankheiten, z. B. Neurodermitis (bei Kindern), und
  • eingeschränktes Sehvermögen (Kurz-, Weitsichtigkeit).
Zusammenhang SES und Morbidität III: Höhere Schweregrade bei niedrigem SES
  • Asthma (bei Kindern)
  • Unfälle (bei Kindern).
Kein mit Hilfe von Ergebnissen aus Deutschland gesicherter Zusammenhang:
  • bei anderen Krankheiten, weil statistische Zusammenhänge mit dem SES nicht untersucht wurden oder nicht existieren.

Quelle: Eigene Darstellung

21. Empirische Ergebnisse über statusspezifische Unterschiede bei Risikofaktoren lie­gen zu den Themen Rauchen, Übergewicht, Mangel an sportlicher Betätigung und Er­nährung vor. Diesen nicht nur kardiovaskulären Risikofaktoren wird in der Public Health-Forschung eine hohe Bedeutung beigemessen.

Relativ viele Studien wurden zum Rauchen publiziert. Die Ergebnisse sind eindeutig. Das Rauchen ist in unteren Statusgruppen sowohl bei Jugendlichen als auch bei Er­wachsenen überproportional weit verbreitet. Mit höherem Alter nimmt die soziale Un­gleichheit beim Rauchen ab, bei Frauen mehr als bei Männern.

Die aus Deutschland vorliegenden Studien über statusspezifische Unterschiede im Al­koholkonsum ergeben kein klares Bild. Einige Studien zeigen, dass der Alkoholkonsum in der oberen sozialen Schicht höher ist als in der unteren, andere Studien weisen auf einen umgekehrten Zusammenhang hin.

Der Risikofaktor 'Übergewicht' zeigt einen ähnlich klaren Zusammenhang mit dem so­zi­­alen Status wie der Risikofaktor 'Rauchen'. Die empirischen Ergebnisse stimmen da­rin überein, dass die Prävalenz des Übergewichts in der unteren Statusgruppe überpro­por­tional hoch ist. Auch zwischen der sportlichen Aktivität und dem SES besteht ein Zusammenhang: Die Prävalenz fehlender sportlicher Aktivität steigt mit zunehmendem Alter und abnehmender sozialer Schicht an. Soziale Unterschiede bestehen überdies im Ernährungsverhalten.

22. Im Hinblick auf die Arbeitsbedingungen können die folgenden 'Belastungen aus der Arbeitswelt' unterschieden werden:

  • Umgebungsbelastungen (z.B. Lärm, Dämpfe, Hitze) und Unfallgefahren,
  • körperliche Belastungen (schwere Lasten, einseitige Muskelbelastung) und
  • psychische und psychosoziale Belastungen (Monotonie, Zeitdruck, Verhalten von Vorgesetzten).

Erforderlich sind empirische Studien, in denen für jede Statusgruppe untersucht wird, wie groß diese Belastungen sind und welchen Beitrag sie zur Erklärung der gesund­heit­li­chen Ungleichheit leisten. Im Rahmen der Public Health-Forschung sind dazu nur weni­­ge empirische Studien aus Deutschland vorgelegt worden, obwohl die Bedeutung status­spezifischer Unterschiede bei den Arbeitsbedingungen für die Erklä­rung der ge­sund­­heitlichen Ungleichheit immer wieder herausgestellt wird.

In den letzten Jahren ist versucht worden, die psychoso­zialen Arbeitsbelastungen besser zu verstehen. Der 'job strain'-An­satz konzen­triert sich auf die Kombination aus hoher Anforderung und geringem Hand­lungsspielraum. Beim 'effort-reward-imbalance'-An­satz steht die Diskrepanz zwischen hoher beruflicher Veraus­gabung und niedriger Be­lohnung im Mittelpunkt. 

23. In der Diskussion über das Thema 'Gesundheit und soziale Ungleichheit' wird bis­her noch zu selten beachtet, dass sich stark belastete Bevölkerungsgruppen häufig in be­stimmten Regionen bzw. Stadtteilen konzentrieren. Die Beachtung der regionalen Ver­teilung von Gesundheitsproblemen bzw. -chancen ist vor allem dann wichtig, wenn In­terventionen zur Verringerung der gesundheitlichen Ungleichheit ge­plant werden. Er­folg versprechen Maßnahmen, die dort umgesetzt werden, wo besonders belastete Per­sonengruppen wohnen, arbeiten oder ihre Freizeit ver­bringen. 

24. Ohne eine angemessene Berücksichtigung der komplexen Ursachen sozialschicht­spe­zi­fischer Unterschiede in den Ressourcen und Belastungen, der Morbi­dität und Mor­ta­lität besteht die Gefahr einer Reduktion von Problemlagen auf zu einfa­che Erklä­rungs­an­­sätze mit der Konsequenz zu eng gefasster Interventionen. Der Zu­sammenhang zwi­schen dem SES und dem Gesundheitszustand muss in die Strategie­entwicklung auf dem Gebiet der Prävention eingehen. Prinzipiell sollten Zielgruppen im Sinne des social marketing unter Berücksichtigung von sozialen Unterschieden präzise definiert und ab­gegrenzt werden, um die Wirksamkeit von Interventionen zu gewähr­leisten. Dabei kön­nen vertikale Merkmale (Bildung, beruflicher Status, Ein­kommen) mit horizontalen Merk­malen (Alter, Geschlecht, Familienstand, Nationa­lität bzw. Migrationshintergrund) kombiniert werden. 

Im Hinblick auf die Datenbasis gesundheits- und sozialpolitischer Entscheidungen las­sen sich aus dem Zusammenhang zwischen dem sozioökonomischen Status und der Verteilung von Mortalität, Morbidität und Risikofaktoren zwei Forderungen ableiten:

  1. Berücksichtigung der Ungleichheit von Gesundheitschancen in der Gesundheits­be­richt­erstattung und in der Berichterstattung über Armut und Reichtum bzw. Ver­knüp­fung beider Berichtssysteme.
  2. Durchführung weiterer Studien und von Surveys zur Studienlage mit dem Ziel, die Entwicklung der beschriebenen Zusammenhänge im Zeitverlauf zu verfolgen.

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