4. Strategien der Primärprävention

Ziele und Interventionsformen der Primärprävention

25. Ein beachtlicher Teil der Ver­besserung des Gesundheitszustands und der Verlänge­rung der Lebenserwartung seit dem 19. Jahrhundert geht weniger auf medizinisch-ku­rative Inno­vationen als auf wirt­schaft­liche und soziale Ent­wick­lungen sowie Umwelt-, Ernährungs-, Hygiene- und Bildungsfortschritte zu­rück. Der Beitrag der medizinisch-kurati­ven Ver­sorgung zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation beläuft sich, je nach Modell­ansatz und methodischem Vor­gehen und auch in Abhängigkeit vom Ge­schlecht, auf ca. 10-40 %. Der verbleibende Anteil erklärt sich primär aus Verbesserun­gen in den Lebensbedingungen bzw. -stilen. Damit haben außer der expliziten, d. h. der als solche bezeichneten und von Gesundheitsministerien verantworteten Gesundheits­politik, verschiedene andere Politik­felder eine prinzi­pielle Bedeutung für die Primärprä­vention:

  • Wirtschafts- und Sozialpolitik, darunter Arbeitsmarktpolitik,
  • Bildungspolitik, darunter Schulpolitik,
  • Verbraucherschutz, Ernährung und Landwirtschaft,
  • Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und
  • Umweltpolitik.

Eine effektive und nachhaltige Primärprävention setzt unter diesen Voraussetzungen einen gemein­samen Ziel­­horizont, Konsens über die Eignung von Strategien sowie eine enge inter- und intra­sektorale Kooperation der Akteure in unterschiedlichen Lebens­berei­chen und Politik­­feldern vor­aus. 

26. Die Ziel­­setzung der Primär­prävention lässt sich auf einer allgemeinen Ebene wie folgt näher be­stimmen: 

  • Vermeidung, Abschwächung oder zeitliche Verschiebung von Mortalität und Mor­bi­­dität und den sich er­gebenden Einbußen an Lebensqualität und Einschrän­kungen der Teil­habe am so­zialen Leben ('intangible' Krank­heits­kosten),
  • Vermeidung, Verringerung und/oder zeitliche Verschiebung des Res­sourcen­ein­satzes für Kuration, Rehabilitation und Pflege bzw. von Ausgaben der Kranken-, Un­fall-, Renten- und Pflegever­sicherung ('direkte' Krankheitskosten),
  • Investition in Gesundheit als einen auf­grund demographischer Trends zu­nehmend wichtigen Bestandteil des 'Humankapitals' bzw.
  • Vermeidung, Verringerung und/oder zeitliche Verschiebung 'indirekter' Krank­heits­­kosten (ge­samtgesellschaftliche Produktions- und Wohlfahrtsverluste); Erhalt bzw. Er­höhung des 'Pro­duktionspotenzials', wobei 'Produktion' in einem weiten Sinne jede Form des sozialen Engagements und der aktiven sozialen Teilhabe ein­schließt.

27. Die Verhältnisprävention zielt auf die Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen als Rahmenbedingungen der Gesundheitserhaltung und Krankheitsentstehung. Dabei ver­änderten sich im Zeitablauf mit den Lebensverhältnissen und dem Morbi­di­täts- und Mortalitätsgeschehen auch die Schwerpunkte der Prävention. Im ausgehenden 19. Jh. bis in das 20. Jh. hin­ein standen die Kontrolle von Infektionskrankheiten und in diesem Zusammenhang u. a. die Wohn­- und Ernährungsverhältnisse sowie die öffentliche Hy­giene im Mittelpunkt von primärpräventiven Inter­ventionen. Mit der Wahrnehmung von poten­ziell ge­sund­heits­­schädlichen Um­welt­belastungen ge­wannen im Verlauf des 20. Jh. um­weltpolitische Aspekte an Bedeutung. Andere relevante Politik­felder sind der Ver­braucher­schutz und die Agrarwirtschaft. Zur Verhältnisprävention sind auch zahlreiche Maß­­nahmen des 'Ge­sund­heits­schutzes' zu rechnen, u. a. in den Bereichen:

  • gesundheitlicher Verbraucherschutz (Trinkwasserschutz; Sicherheit von Produkten, u. a. von Lebens- und Arzneimitteln),
  • Infektionsschutz, z. B. Meldepflicht für Infektionskrankheiten, 
  • umweltbezogener Gesundheitsschutz (Immissionsschutz, Strahlenschutz, Anlagen­sicherheit),
  • Arbeitsschutz in Betrieben,
  • Verkehrssicherheit,
  • Sicherheitspolitik (Prävention von 'Bioterrorismus').

Bei den Regelungen mit prä­ventivem Gehalt im deutschen Verwaltungsrecht überwiegt der Anteil der Ver­hältnis­prävention. Die Verhältnisprävention ist da­her im Prinzip eine etablierte Interventionsform. Viele Regelungen, Interventionen und Initiativen mit Be­deutung für die Primärprävention bewegen sich allerdings außer­halb des traditionellen Aufgabenspektrums der (expliziten) Ge­sundheits­politik bzw. der explizit ge­sund­heits­be­zogenen Präventionspolitik, zumindest so­weit diese in den Verantwortungsbereich von Gesundheits- und Sozial­ministerien fällt.

28. Entstehung und Verlauf verschiedener chronischer Krankheiten, die das Morbidi­täts- und Mortalitätsgeschehen heute weit­gehend dominieren, werden maßgeblich durch in­dividuelle Verhaltens- und Konsummuster beeinflusst. Aus diesem Grund fokussieren präventive Interventionen häufig auf Verhaltensweisen (Verhaltensprävention), wo­bei sich diese Interventionen z. T. aber auch in Informations- und Edukationsmaßnahmen er­schöpfen. Dieser Art der Prävention fehlt daher oft der Bezug zu den Entstehungsbe­dingungen von Verhaltens- bzw. Konsum­mustern. Die Effektivität ziel­gruppen- und kontextun­ab­hängiger und auf Risiko­information bzw. 'Gesundheits­er­ziehung' redu­zierter Inter­ventionen ist gering. 

29. Während eine 'reine' Verhältnis­prävention idealtypisch keine lebensstilbezogenen Ent­scheidungen voraussetzt, weist eine 'reine' Verhaltensprävention als ent­gegen­ge­setz­tes Extrem keinen Bezug zu den Kontext-, Rahmen- und Entstehungsbedingungen von Verhaltensweisen und Lebensstilen auf. Als richtungsweisend erscheinen vor allem Zwi­schen­­formen jen­seits dieser Extreme. Derartige Zwischen­formen lassen sich als 'kon­textorientierte Ver­haltens­prä­vention' bezeichnen. Sie können in umfassenden 'Mehr-Ebenen'-Präventions­kampagnen zu einzelnen Gesund­heits­pro­blemen (z. B. Anti-Tabak-Kampagne), vor allem aber im Rahmen des 'Setting-An­satzes' um­gesetzt wer­den. Da Präventionskampagnen eine sehr unterschiedliche Komplexität aufweisen und der Set­ting-Ansatz ebenfalls unterschiedlich interpretiert wird, lassen sich primärprä­ventive Inter­ventionen im Hinblick auf ihren Kontext­bezug auch wie folgt ordnen:

  • 'Reine' Verhaltensprävention ohne expliziten Kontextbezug (z. B. Informationen zu Ge­sund­heitsproblemen, kontextunabhängige Medien­kampagnen, Be­ratungs-, In­for­mations- und Trainingsangebote in Kursen und Gruppen in Ein­richtungen der Krankenkassen)
  • Kontextorientierte Verhaltensprävention
      a) Verhaltensprävention mit einem expliziten Kontextbezug, z. B. Interventionen für präzise definierte Zielgruppen unter Verwendung von Konzepten und Instru­menten des social marketing sowie Nutzung eines Settings als Zu­gangs­weg für definierte Zielgruppen ('Gesund­heits­förderung im Setting')

      b) Integration von Verhältnis- und Verhaltensprävention, z. B. im Rahmen von 'Mehr-Ebenen'-Kampagnen zu einzelnen Gesundheits­problemen wie Rauchen oder Bewegungsmangel oder in der Gestaltung von ver­haltens- und lebensstil­prägenden Settings ('gesund­heits­fördernde Settings')

  • 'Reine' Verhältnisprävention ohne die Notwendigkeit individueller Entscheidungen über Ver­haltens- und Konsummuster (z. B. durch Normierung im Verbraucher- und Immissionsschutz).

30. Inter­ventionen der Verhaltensprävention lassen sich außer nach dem Kriterium des Verhaltenskontextes nach den Inter­ventions­ebenen Indi­viduum, Setting und Bevölke­rung klassifizieren (Tabelle 1). 

Tabelle 1: Interventionsebene, Kontextbezug und Beispiele für verhaltenspräventive Interventionen

Interventions­ebeneVerhaltensprävention mit Fokus auf Information, Motivation, Bera­tung ohne verhältnispräventive ElementeVerhaltensprävention mit Kontext­bezug bzw. Weiterentwicklung von Rahmen­bedingungen des Verhal­tens
Individuum
(Mikroebene)
Ärztliche Gesundheits­bera­tung für ei­nen Patienten in der Arztpraxis‚Präventiver Hausbesuch‘ mit Bezug / Beratung zu Lebensbedingungen und Lebensstil
Setting
(Mikro- bzw. Mesoebene)
Edukative Angebote in Schulen (‚Ge­sundheitsunterricht‘), Infor­mations­an­gebote in BetriebenGesundheitsförderung in Schulen, Betrieben und Verwaltungen u. a. durch Orga­ni­sationsent­wicklung ,ge­sund­heitsför­dernde Settings‘
Bevölkerung (Makroebene)Motivationskampagnen ohne Kon­textbezug (‚Esst mehr Obst‘, ‚Rau­chen gefährdet die Ge­sundheit‘) social marketing ohne Be­ein­flussung von Rahmen­bedingungenAnti-Tabak-Kampagne unter Ein­schluss verhältnispräventiver Maßnahmen (Abbau von Zi­garettenauto­maten, Regulierung der Werbung, Ta­baksteuer

Quelle: Modifiziert nach Rosenbrock, R. (2004)

Ein expliziter Kontextbezug stellt sicher, dass das jeweilige Lebensumfeld und damit die Rahmenbe­dingungen des Verhaltens in die Planung und Durch­führung von Inter­ventionen eingehen. Das Ziel ist es, auf diese Weise ge­sund­heitsdienliche Ver­haltens­entscheidun­gen und eine Habitualisierung dieser Ver­haltens­muster zu erleichtern und die Nachhaltigkeit von Interventionen zu gewährleisten.

31. Bis heute gilt die Ottawa-Charta der WHO (1986) als ein Grundsatzdokument moder­ner Gesundheitspolitik. Eine an der Ottawa-Charta orientierte Politik entfaltet auf mehreren Handlungs­feldern Aktivitäten:

  • Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik, die sich nicht auf das klassi­sche Gesundheitsressort (Krankenversicherung und -versorgung, öffentlicher Gesundheitsdienst) beschränkt, sondern andere Lebensbereiche und Politikfelder berück­sichtigt,
  • Entwicklung gesundheitsfördernder 'Lebenswelten' (Settings), 
  • Neuorientierung der Gesundheitsdienste, z. B. Kran­ken­häuser, Rehabilitationsein­richtungen, Alten- und Pflegeheime (Zielgruppen: Mitarbeiter und Nutzer), und
  • Entwicklung und Stärkung gesundheitsrelevanter Ressourcen in der Bevölkerung und / oder in bestimmten Zielgruppen.

32. In der wissenschaftlichen Literatur werden zahlreiche für den Erhalt bzw. für die Stär­kung der Ge­sundheit relevante, einer quantitativen Erfassung aber unterschiedlich gut zugängliche Ge­sundheits­ressourcen erwähnt. Da­bei lassen sich personale, soziale und materielle Ressourcen unter­scheiden. Zu den personalen Ressourcen zählen gene­relle 'Lebens­kom­petenzen' (life skills) und Bildung. Da­zu ge­hören die formale Aus­bil­dung, die berufs­bezogene Bildung und Er­fahrung sowie die generelle Persönlich­keits­bildung bzw. das gesamte Repertoire an Strategien zur Lebens­ge­staltung und zur Be­wältigung von widrigen Umständen und Krisen. Soziale Ressourcen ergeben sich aus der Struktur und Qualität sozialer Be­ziehun­gen und Netz­werke. Sie um­fassen die psy­cho­soziale Unter­stützung in einer Partner­schaft bzw. Familie, am Arbeits­platz und im Rahmen anderer sozialer Netz­werke, aber auch Aspekte gesellschaftsweiter sozialer Ko­häsion. Materielle Ressourcen wie Er­werbseinkommen, privates Vermögen und finan­zielle Planungs­­sicherheit vermehren die individuellen Optionen einer ge­sund­heits­dien­li­chen Lebens­ge­staltung. 

33. Primärprävention umfasst sowohl die Senkung von Belastungen als auch die Stär­kung von Ressourcen, um individuen- und populations­bezogen das Risiko einer Erkran­kung (bzw. eines Unfalls) und die Inzidenzrate zu senken (Abbildung 2).

Abbildung 2: Primärprävention als Risikoreduktion

Quelle: Eigene Darstellung

Eine unterschiedliche Ausstattung mit personalen, sozialen und materiellen Ressourcen, Unterschiede in der Belastung durch Verhaltens- und Konsummuster, Lebens- und Ar­beitsbedingungen führen zu Unterschieden in den Gesund­heitschancen und im Krank­heits­risiko. Umgekehrt können Interventionen und Ent­wicklungen auf den verschiede­nen Politik­feldern danach be­wertet werden, inwiefern sie die Bilanz von Belastungen bzw. Expositionen einerseits und gesundheitsrelevanten Ressourcen andererseits für die Bevölkerung insgesamt sowie für abgrenzbare Be­völke­rungs­gruppen über ver­schiedene Zeit­horizonte hin be­ein­flussen. 

34. Für Prävention und Gesundheitsförderung werden in Deutschland unterschiedliche Terminologien verwendet. Ein Grund zur Aufrechterhaltung einer Unterscheidung zwi­schen Gesund­heitsförderung und Prävention kann darin gesehen werden, dass andern­falls der Ansatz der Ressourcenstärkung aus dem Blick geraten könnte. 

Verteilung von Gesundheitschancen

35. Zusammenhänge zwischen dem so­zio­öko­nomischen Status, gemessen mit Hilfe der Indikatoren Bildung, Beruf und Ein­kommen, und dem Gesund­heits­status sind empirisch nachweisbar und für die Primärprävention relevant. Sie wurden bisher aber nicht befrie­digend erklärt. Theoretische Er­klärungsmuster für die Ent­stehung sozial­schicht­spezifi­scher Unter­schiede und für ihre Ent­wicklung im Zeitverlauf, welche die relative Be­deutung einzelner Ein­flussfaktoren aufzeigen und die Planung von Inter­ventionen unter­stützen, liegen nicht vor bzw. er­scheinen als empirisch noch nicht hinreichend ­ge­sichert. 

36. Aus der Band­breite der Einflussfaktoren auf den Ge­sund­heits­status ergibt sich eine Vielzahl an möglichen Konstellationen aus Belastungs­­faktoren und Res­sourcen­­aus­stat­tungen. Für die Entstehung und den Verlauf von Krankheiten ist dabei nicht nur das Verhältnis von Belastungen und Ressourcen zu einem bestimmten Zeitpunkt, sondern vor allem seine Entwicklung im Zeitverlauf von Bedeutung. Die Bilanz von Ressourcen und Belastungsfaktoren variiert aber nicht nur zwischen Indi­viduuen mit ihren unter­schied­lichen Voraussetzungen und Leben­s­­stilen, sondern weist zugleich auch mit so­zio­ökonomischen Statusdifferenzen assoziierte Ver­teilungsmuster auf. Angehörige status­niedrigerer so­zialer Schichten sind tendenziell mehr Belastungen (z. B. Belastungen in der Arbeitswelt und aus dem Wohnumfeld) ausgesetzt, weisen überproportional häufig der Gesundheit abträgliche Verhaltensweisen auf und verfügen zu­gleich über weniger Ressourcen bzw. Bewältigungsstrategien als Angehörige status­höherer Sozialschichten. Vor diesem Hinter­grund erscheint eine Reduktion des Problems 'so­zial bedingte Un­gleichheit von Gesundheitschancen' auf einzelne kausale Ursachen als inad­äquat. Rea­litäts­näher ist die Annahme einer Vielzahl möglicher Wirkungs­kanäle, die erst in ihrem Zu­sammen­spiel zu der empirisch nachweisbaren Un­gleich­ver­teilung von Gesund­heits­chancen führen. 

37. Wesentliche Einfluss­faktoren von sozioökonomischen Statusunterschieden liegen außerhalb des Einflussbereiches der (ex­pliziten) Gesundheitspolitik. So sieht eine Ex­pertise des Institute of Medicine in den USA die größten Errungenschaften in der Ver­gangenheit und das größte Potenzial zur Verringerung von Unterschieden im Gesund­heitsstatus sowie für die Verbesserung der Ge­sundheit der Bevölkerung insgesamt in der Verbesserung des so­zio­ökonomischen Status der benachteiligten Bevölkerungs­gruppen. Diese Analyse führt zu der Schlussfolgerung, dass dem wirt­schaft­lichen Wachs­tum und einer günstigen Entwicklung des Arbeitsmarktes, die eine Verbesserung der sozioökonomischen Situation dieser Gruppen ermöglichen, auch aus der Perspektive der Primärprävention eine hohe Bedeutung zu­kommen.

38. Zwischen der Primärprävention und der Wirtschafts-, Sozial- und Bildungspolitik be­stehen inhaltliche Verbindungen. Der Zusammenhang zwischen dem Ge­sund­heits­status und der Ar­beits­losigkeit lässt die gegenwärtige Arbeitslosigkeit, vor allem die Lang­zeit­arbeits­losig­keit, nicht nur als eines der größten un­gelösten wirtschafts- und so­zial­politischen Probleme, sondern zugleich auch als ein vorrangiges Public Health-Problem er­scheinen. 

39. Bei der Erarbeitung umsetzbarer primärpräventiver Strategien und der Planung von Inter­ventionen müssen Unterschiede in der sozialen Lage berück­sichtigt werden. Eine realistische Um­setzungs­strategie des §20 SGB V wird sich auf Inter­ventionen zu Gun­s­ten gesund­heitlich be­nach­teiligter Gruppen konzentrieren müssen. Als Kriterien zur Bildung von Clustern für eine Interventionsplanung kommen u. a. folgende Merkmale in Betracht:

  • Personen mit niedrigem Einkommen und ihre Familien­angehörigen und in diesem Kontext vor allem Kinder und Jugendliche als primäre Zielgruppe nationaler Stra­tegien zur Primärprävention,
  • Personen mit niedriger Schulbildung und geringen Chancen auf dem Arbeitsmarkt, 
  • andere überdurchschnittlich be­lastete Personengruppen wie z. B. Alleinerziehende, kinder­reiche Familien, Langzeitarbeitslose, Behinderte, Ob­­dach­lose etc.

Dabei ist jeweils zu entscheiden, ob im weiteren Sinne sozialpolitische Interventionen oder unmittelbar gesundheitsbezogene Maßnahmen bzw. Angebote von Einrichtungen des Ge­sund­heits­wesens zielführend sind.

40. Über präventive Interventionen zugunsten von Zielgruppen mit einer vergleichs­weise un­günstigen Ressourcen-Belastungs-Bilanz hinaus wird auch grundsätzlich eine öffentliche Unterstützung sozial und ge­sundheitlich be­nach­teiligter Teile der Bevölke­rung notwendig sein. Eine weitere Auf­gabe der Politik besteht darin, den Prä­ventions­gedanken auch außerhalb des Ge­sund­heits­systems und der 'expliziten Gesundheitspoli­tik', d. h. noch auf anderen politischen Handlungs­feldern zu verankern ('implizite Ge­sundheitspolitik'). Pro­blematisch sind in diesem Zusammenhang vor allem die eng li­mitier­ten und z. T. noch zurück­gehenden Hand­lungs­spiel­räume in den öffentlichen Haus­hal­ten, die gesundheits- und sozialpolitische Initiativen er­schweren, und das Aus­bleiben von durch­greifenden Erfolgen auf den wirtschafts­politischen Hand­lungs­feldern der Ar­beits­markt-, Struktur- und Wachstumspolitik.

41. Soweit sich Interventionen allein im Be­reich der 'expliziten' Ge­sund­heits- bzw. Prä­ventionspolitik bewegen, kommen vornehmlich in Betracht:

  • Appelle zur Änderung von gesundheitsschädlichen Verhaltensweisen durch ziel­grup­­penorientierte Public Relations-Konzepte und social marketing, vor allem aber um­fas­sende 'Mehr-Ebenen'-Präventionskampagnen zu aus­ge­wählten Themen wie Tabak­konsum, Alkoholabusus, Bewegung und Ernährung, und
  • Interventionen nach dem Setting-Ansatz, vor allem in Schulen bzw. generell Bil­dungs­ein­­richtungen, in privaten und öffentlichen Betrieben und Verwaltungen so­wie in den Kommunen, insbesondere an 'sozialen Brennpunkten' in Städten und Ge­meinden.

Zur Verminderung sozial bedingter Unterschiede von Gesundheitschancen eignet sich der Setting-Ansatz. Er vereint die Vor­teile eines vergleichsweise ein­­fach zu organisie­renden und weitgehend diskriminierungsfreien Zu­gangs zu unter­schied­lichen Ziel­­grup­pen mit der Möglich­keit der Inte­gration von verhältnis- und ver­haltens­prä­ventiven Ele­menten und der Stärkung bzw. Ver­mehrung von gesundheitsrelevanten Ressourcen. Settings können gezielt, z. B. in Stadtteilen mit einem hohen Anteil sozial benachteilig­ter Einwohner, für Interventionen ausgewählt werden. Von be­sonderer Relevanz sind dabei die Settings Schule, Betrieb bzw. Ver­waltung, Stadtteil bzw. 'Quartier' sowie Freizeiteinrichtungen.

Gesundheitspsychologische Modelle und Bestimmungsfaktoren des Gesundheits­ver­haltens

42. Gesundheits- bzw. sozialpsychologische Modelle des Verhaltens und der Verhal­tens­­modi­fikation (vor allem Modell der gesundheitlichen Überzeugungen, Theorie des ratio­na­len Handelns, Salutogenese, Modell der Stadien der Veränderung) unterscheiden sich in ihrem Fokus und in den Grenzen ihrer Aus­sage­kraft. Sie setzen sich aus einer limi­tier­ten Aus­wahl an Variablen zusammen und bilden nicht sämtliche Einflussfakto­ren auf das gesundheits­relevante Verhalten ab. So fällt der Einfluss unterschiedlicher Le­bens­lagen auf das Verhalten mitunter aus der Betrachtung heraus. Die Modelle sind zwar prinzipiell für weitere Einfluss­faktoren, z. B. soziostruktureller bzw. so­zioökono­mi­scher Art, offen, beziehen diese aber oft nicht ex­plizit bzw. in ihrer Komplexität ein, obwohl zwischen risikoerhöhenden Ver­haltens­­mustern und so­zio­öko­nomischen Ein­fluss­faktoren ein empirischer Zu­sammen­­hang besteht. 

43. Unter den gesundheitspsychologischen Theoren und Modellen nimmt das Salutoge­nese-Modell aufgrund seines umfassenden Ansatzes eine besondere Stellung ein. Im Zentrum steht die Vorstellung, dass individuelle Überzeugungen und Werte dazu bei­tragen, belastende Lebensereignisse wie Krankheit einordnen und bewältigen zu kön­nen. Diese Fähigkeit wird als gesundheitsbildende Ressource verstanden. Das Modell ist mittlerweile empirisch besser fundiert, was die Empfehlung rechtfertigt, seine ge­sundheitsfördernde Potenz und Eignung für Interventionen durch weitere Forschung ge­nauer zu ermitteln. Ferner sollte der Begriff der Salutogenese präziser als z. T. üblich verwendet werden.

44. Für die Präventionspolitik ergibt sich aus der Bedeutung von Kontextfaktoren und Ressourcen die Schluss­folgerung, dass komplexe Ansätze wie der Setting-Ansatz, der eine Ver­bindung von spezifischen Interventionen zu bestimmten Belastungsfaktoren mit un­spezifischen Interventionen ermög­licht, kon­zeptionell engeren An­sätzen häufig über­legen sind. 

Gesundheitskommunikation, soziales Marketing und Präventionskampagnen

45. 'Massenmedien' informieren über Pro­dukte und Dienstleistungen, deren Konsum den Ge­sundheitszustand von Konsumenten potenziell beeinflusst. Neben pro­duktbezo­ge­nen Informationen, die z. T. werblichen Zwecken dienen, vermitteln Massen­­medien Lebens­bilder und Rollenmodelle. Daher sollte vermehrt nach Möglichkeiten gesucht werden, in Kooperation mit Kommunikations­experten und der Film- bzw. Unterhal­tungs­industrie Kommunikationsstrategien zu entwickeln, die für be­stimmte Ziel­gruppen attraktive Lebens­stile, Rollen- oder Konsum­­modelle mit aus primär­prä­ventiver Per­spektive sinnvollen Verhaltens­mustern verbinden. 

46. Instrumente der Öffentlichkeitsarbeit haben in der Vergangenheit zum Erfolg von Prä­ventionsmaßnahmen beigetragen (z. B. Impfkampagnen, Jodprophylaxe). Primär­präventive Inter­­­ventionen sollten Public Relations-In­stru­­­mente allerdings im Rahmen eines Ge­samt­kon­zepts z. B. für eine 'Mehr-Ebenen'-Kampagne einsetzen und sich nicht allein auf die Vermittlung gesundheitsbezogener Informationen beschränken.

47. Seit den 1950er Jahren wurden Instrumente des kommerziellen Marketing auch für nicht-kommerzielle Zwecke eingesetzt (social marketing). Die zum Instrumentarium des kommerziellen Marketing zählenden Handlungsfelder product, price, promotion und place nehmen bei einer Nutzung für primärpräventive Zwecke aber eine eigene, vom kommerziellen Marketing z. T. abweichende Be­deutung an.

48. Ein zentraler Bestandteil des sozialen Marketing ist eine sorgfältige Ziel­gruppen­be­stimmung. Sie erscheint schon deshalb als notwendig, weil die gesundheitsrelevanten Belastungen und -ressourcen zwischen sozialen Schichten und Bevölkerungs­gruppen differieren. In diesem Zusammenhang gilt es, auch Einfluss­faktoren wie kulturelle Prä­gungen bei Ein­wan­de­rern aus einem anderen Kultur­kreis ('Migrationshinter­grund'), 'gender'-Aspekte, unter­schiedliche Lebensphasen und weitere die Lebenslage prägende Faktoren zu berück­sichtigen.

49. Unter Kampagnen werden in der Praxis der Prävention oft lediglich Informations-, Aufklärungs- und Motivations­aktivitäten verstanden, die auf eine Kommunikation von gesundheits­relevanten Infor­mationen und auf die Bildung ge­sund­heitsdienlicher Intenti­onen zielen. Um­fassende 'Mehr-Ebenen-Kampagnen' nutzen zwar die Möglichkeiten der Ge­sund­heits­kommunikation bzw. des social marketing, bedienen sich aber darüber hinaus noch weiterer Instru­mente, um einen Kontextbezug herzustellen. Sie setzen dem­zufolge auf unter­schied­lichen Wissens- und Inter­ventions­ebenen an:

  • individuelle verhaltensbezogene Belastungsfaktoren und Ressourcen (Verhaltens­prä­vention u. a. durch gesundheitsbezogene Kommunikation, soziales Marketing, Bildungsangebote),
  • Interventionen nach dem Setting-Ansatz (Gestaltung von 'Lebenswelten'), z. B.:
      a) Setting Stadt und Gemeinde (Interventionen im Lebens- bzw. Wohnumfeld, Ent­wicklung von Stadtteilen und Quartieren, Abstimmung von Gesundheits- und Sozialpolitik auf kommunaler Ebene),

      b) Setting Betrieb und Verwaltung (Arbeitsschutz, betriebliche Gesundheits-
       förderung bzw. betriebliches Gesundheitsmanagement),

      c) Setting Kindergarten, Kindertagesstätte, Schule und ggf. Hochschule (Inter­ventio­nen in Bildungs­einrichtungen),

      d) Setting Krankenhaus, Alten- und Pflegeheim (Interventionen in Gesundheits- und Sozialeinrichtungen) sowie

  • sozioökonomische Rahmenbedingungen (vor allem Wirtschafts-, Arbeitsmarkt-, So­zial-, Bildungs-, Ver­braucher- und Umweltpolitik).

'Mehr-Ebenen-Kampagnen' zielen darauf ab, der Vielzahl der Ein­­­­fluss­­faktoren auf Ge­sundheit und Krankheit dadurch Rechnung zu tragen, dass sie Maß­nahmen auf unter­schied­lichen Ebenen miteinander kombinieren und auf diese Weise Synergieeffekte er­möglichen.

50. In Deutschland wurden bisher wenige Präventionskampagnen durch­geführt, u. a. eine er­folgreiche Kampagne zum Sicherheitsgurt in den 1960er Jahren, die 'Trimm Dich'-Kampagne seit den 1970er Jahren und die HIV/Aids-Kampagne seit den 1980er Jahren mit Erfolgen vor allem in zentralen Zielgruppen. Über diese Kampagnen hinaus wur­den Informations- und Motivationskampagnen ohne expliziten Zielgruppen- und Kon­textbezug initiiert, die zwar ver­gleichsweise ein­fach zu organisieren sind, deren Ef­fekti­vität aber zweifelhaft ist. 

Betriebliche Gesundheitspolitik

51. In der betrieblichen Gesundheitspolitik lassen sich zwei Perspektiven der Präven­tion unterscheiden. Die eine fokussiert auf einzelne Gesundheitsprobleme wie Arbeits- und Wegeunfälle, Bewegungsdefizite, Alkohol oder Tabakkonsum. Präventive Inter­ventionen in der Arbeitswelt können populationsbezogene Kampagnen zu diesen Pro­b­lemen ergänzen bzw. im Rahmen derartiger Kampagnen intensiviert werden. Die an­dere zielt auf systemische Interventionen, die sich am betrieblichen Kontext, den kon­kreten Bedarfslagen im einzelnen Betrieb und / oder am Leitbild einer 'gesunden Orga­nisation' orientieren. Unabhängig von der gewählten Perspektive ergibt sich die Be­deutung der Arbeitswelt als Handlungsfeld der Präventionspolitik bereits aus der Größe der Ziel­gruppe (erwerbstätige Bevölkerung).

52. In den kommenden Jahren und Jahrzehnten ist eine Verschiebung der Alters­ver­tei­lung der Belegschaften von Betrieben zu erwarten. Dazu tragen die Veränderung der Altersverteilung der Bevölkerung, u. U. aber auch Knapp­heiten auf dem Arbeits­markt bei qualifizierten Arbeits­kräften und eine Erhöhung des Renten­ein­trittsalters bei. Daher steht das betriebliche Gesundheits­management vor der Aufgabe, die Krank­heits­last bzw. die Zahl der aufgrund von Arbeitsunfähigkeit ausgefallenen Arbeitstage (AU-Tage) der Be­schäftig­ten zu reduzieren und generell ihre Ein­satzbereitschaft und Pro­­duktivität langfristig zu erhalten und zu erhöhen. Ein steigender Stellenwert der Primär­prävention im Betrieb bedeutet, dass das be­trieb­liche Gesund­heits­­manage­ment ein inte­graler Be­stand­teil der Personal­politik werden sollte. 

53. Ein klassisches Gebiet betriebsbezogener Gesundheitspolitik ist der Arbeits­schutz, für den innerhalb der Sozialversicherung vor allem die gesetzliche Unfallver­sicherung (GUV) bzw. deren Träger (Berufs­ge­nossen­schaften und Unfallversicherungsträger der öf­fentlichen Hand) zuständig sind. Die Aufgabe der Primär­prävention ist in keinem an­deren Zweig der Sozialver­sicherung ähnlich lange gesetzlich verankert.

Der Arbeitsschutz wurde durch rechtliche sowie durch naturwissenschaftlich-technische Perspektiven geprägt. Er führte zu einer Fülle an Sicher­heitsvorschriften. In einer Er­weiterung des Präventionsauftrags wurde der GUV 1996 neben der Ver­hütung von Ar­beitsunfällen und Berufskrankheiten auch die Prä­vention arbeitsbedingter Gesund­heits­gefahren übertragen. 

54. Einen völlig anderen Ausgangspunkt als der Arbeitschutz nahm die Entwicklung der betrieblichen Gesundheitsförderung. Die Anliegen, Begriffe und Strategien der Ge­sund­heits­förderung wurden wesentlich durch Initiativen und Publikationen der WHO, vor allem durch die Ottawa-Charta, geprägt. Die WHO war auch an der Entwicklung des Setting-Ansatzes beteiligt. Das Setting 'Betrieb' wurde, wie das Setting 'Kranken­haus', 'Schule', und 'Stadt', in vielen Ländern zum Ziel von Aktivitäten der Ge­sund­heitsförderung. Die betriebliche Ge­sund­heits­förde­rung bildet inzwischen auch ein etab­liertes Handlungsfeld der Krankenkassen. Ihr Potenzial wird allerdings noch nicht aus­geschöpft, so dass eine breitere Nutzung dieses Präventionsansatzes zu fordern ist. Er­fahrungen und Erfolge aus dem 'Setting Betrieb' sollten überdies für Interventionen in nichtbetrieblichen Settings genutzt werden.

55. §20 SGB Abs. 2 SGB V ermöglicht es den Krankenkassen, den Arbeitsschutz er­gän­zende Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchzuführen. An­reize für eine Krankenkasse, Maßnahmen der betrieblichen Gesundheitsförderung durchzu­führen, bestehen insofern, als ein redu­zierter Krankenstand die Ausgaben für Behand­lung und Krankengeld senkt und erfolgreiche Interventionen das Image der Kranken­kasse im Betrieb verbessern. Um Arbeitgebern einen zusätzlichen Anreiz zur betriebli­chen Gesundheitsförderung zu setzen, können Krankenkassen Bonusmodelle auf der Basis von §65a Abs. 3 SGB V in ihre Satzung aufnehmen. Dabei erhalten sowohl der Arbeitgeber als auch die an der jeweiligen Maßnahme teilnehmenden Versicherten einen Bonus. Derartige Bonus-Modelle lassen sich damit begründen, dass arbeits­bedingte Krank­heiten auch zu Lasten der GKV gehen. Gesundheitsbezogene Kosten, die ihren Ursprung u. a. in der Arbeitswelt haben, werden von Betrieben teilweise ex­ternalisiert. Umgekehrt wird die GKV durch eine effektive betriebliche Primärpräven­tion entlastet. 

56. Interventionen im betrieblichen Gesundheitsmanagement weisen eine grosse Breite an Zielen, Konzepten und Instru­menten auf und bewegen sich zwischen den Polen des klassischen, z. T. rechtlich erzwungenen, relativ klar strukturierten Arbeits­schutzes und systemischen Interventionen der Organisationsentwick­lung. Diese integrieren ge­sund­­heits­bezo­gene Ziele neben anderen Zielen (z. B. Qualitätszielen) in das Leitbild und in Management- und Führungs­systeme.

57. Auf spezifische Gesundheitsprobleme wie z. B. Rauchen und Alkohol­miss­brauch zie­lende Maß­nahmen lassen sich im Vergleich zu Inter­ventionen der Organisationsent­wicklung unaufwändig organisieren. Weiterhin können sie an be­völkerungsbe­zogene Präventionskampagnen anknüpfen. Interventionen zu Einzel­problemen werden aller­dings der Intention des Setting-An­satzes noch nicht gerecht. Sie ersetzen vor allem kein schlüssiges Gesamt­konzept für das Ge­sund­heits­manage­ment in einem Unternehmen oder in einer öffentlichen Verwaltung.

Kommunale Gesundheits- und Sozialpolitik

58. Städte und Gemeinden prägen mit ihrer Politik die Wohn- und Arbeitsumgebung und generell die Lebensbedingungen der ge­samten Bevölkerung. Viele Lebensbereiche mit prinzipieller Bedeutung für die Primärprävention werden durch kommunal­politische Ent­scheidungsprozesse mitgestaltet. Zum Einflussbereich der Kommunalpolitik zählen u. a. die wirtschaftliche Entwicklung der Stadt bzw. Region und damit Arbeits-, Ein­kommens- und Karriereperspektiven, die Umwelt- und Verkehrs­belastung, die soziale Infrastruktur, Bildungsein­richtungen und Einrichtungen der Gesundheitsversorgung. Einige Ansatzpunkte zur Er­haltung bzw. Ver­besserung der 'öffentlichen Gesundheit' (Public Health) waren bereits Ende des 19. Jahr­hunderts als Handlungs­feld der Kom­munalpolitik etabliert.

59. Die kommunale Gesundheitspolitik verfügt über ihre prinzipielle Verantwortung für eine 'implizite Gesundheitspolitik' hinaus über verschiedene Ansatzpunkte, um die Primärprävention gezielt zu stärken:

  • Explizite Berücksichtigung von Gesundheits­themen in allen Lebensbereichen bzw. Feldern der Kommunalpolitik, u. a. in der Sport- und Bildungspolitik (z. B. Kin­dertagesstätten, Volkshochschulen)
  • Kooperation im Netzwerk 'gesunder Städte',
  • primärpräventive Interventionen im Setting bzw. Gestaltung 'gesundheitsfördernder Settings' unterhalb der Ebene 'Stadt und Gemeinde',
  • Stadtteilentwicklung, z. B. durch ein 'Quartiersmanagement',
  • Integration von Gesundheits- und Sozialpolitik sowie der diesbezüglichen Bericht­erstattung,
  • Angebote des öffentlichen Gesundheitsdienstes, z. B. schulärztlicher Dienst, Diagnos­tik und Beratung bei Infektionskrankheiten, Impfungen, sowie
  • krankheitsbezogene Konzepte, z. B. zu Herz-Kreislauf-Krankheiten.

60. Eine Aufgabe der Präventionspolitik besteht in der intersektoralen und mehrere staat­liche Hand­lungs­ebenen übergreifenden Zusammenarbeit. So haben z. B. für die Prä­vention der Gesundheitsprobleme Übergewicht und Adipositas neben der Ernäh­rungs­politik die Sport- und Verkehrspolitik des Bundes, der Länder und Kommunen eine Bedeutung. Die Prävention möglicher Gesundheitsfolgen von Armut, z. B. bei Kindern und Jugendlichen, setzt ebenfalls eine Vernetzung von Initiativen und Akteuren etwa in der Bildungs-, Sozial- und Gesundheitspolitik voraus.

61. Für eine Orientierung der Kommunalpolitik am Ziel der 'gesunden Stadt' bieten sich neben der Berücksichtigung von 'Ge­sund­heit' als Querschnittsthema in allen kom­mu­n­alpolitischen Bereichen vor allem Konzepte an, die auf eine Gestaltung von Settings unter­halb der Handlungsebene der gesamten Stadt setzen. Auf diese Weise er­gibt sich eine Hierarchie von Planungs­ebenen im 'Setting Stadt':

Abbildung 3: Hierarchie und Planungsebenen im Setting-Ansatz

Quelle: Eigene Darstellung

62. Aktivitäten im Setting sollten mit anderen präventiven Angeboten und Programmen abgestimmt werden. So können Schulen den Schulsport durch die Kooperation mit Sport­vereinen stärken, um auch auf diese Weise ein attraktives Angebot zu er­stellen und Kinder bzw. Jugendliche für sportliche Aktivitäten und einen aktiven Lebens­stil zu ge­winnen. Für Erwachsene können entsprechende Angebote u. a. im Rahmen der betrieb­lichen Gesundheitspolitik konzipiert werden. Eine Vernetzung kommunaler Aktivitäten mit bevölkerungsbezogenen Kampagnen bietet höhere Erfolgsaussichten.

Evaluation und Qualitätssicherung

63. Für primärpräventive Interventionen, die aus Beitragsmitteln der GKV finanziert wer­den, gilt ebenso wie für kurative und rehabilitative Leistungen das Wirt­schaftlich­keits­gebot (§12 SGB V). Prin­zipiell ist ein Nachweis der Effektivität und der Effizienz entsprechender Angebote und Initiativen zu fordern. Ein Qualitätskriterium ist dabei die Nachhaltigkeit von Interventionen.

Soweit die GKV primärpräventive Interventionen auf der Basis von § 20 SGB V durch­führt, muss die verfügbare Evidenz in die Interventionsplanung eingehen. Darüber hin­aus sollten Krankenkassen aber komplexe und schwierig evaluierbare Interventionen selbst bei fehlendem Wirksamkeitsnachweis fördern, wenn

  • für analoge Interventionen ein Wirksamkeitsnachweis vorliegt,
  • die Wirksamkeit plausibel erscheint und
  • eine professionelle Qualitätssicherung der Intervention gewährleistet ist,

ohne dabei prinzipiell auf einen Wirksamkeitsnachweis zu verzichten. Zur Er­fahrungs- und Wissensakkumulation ist eine sorgfältige Dokumentation von Interventionen und Ergebnissen erforderlich. Um die Transparenz der aus Beitragsmitteln finanzierten Ak­tivitäten zu erhöhen, sollten Dokumentationen zeit­nah in das Internet ein­­gestellt werden.

64. Als Ausgangspunkt einer Systematisierung der Qualitätssicherung primärpräventi­ver Interventionen kann der Public Health Action Cycle dienen.

Abbildung 4: Public Health Action Cycle

Quelle: Eigene Darstellung

Die einzelnen Phasen dieses Zyklus lassen sich nicht immer trennscharf voneinander abgrenzen. Zu Überlappungen kommt es z. B. dann, wenn die mit der Evaluation be­auftragten Experten in einer 'entwicklungsorientierten' Evaluation bereits die Strategie­formulierung und / oder die Im­plemen­tation beeinflussen. 

65. Es besteht kein Mangel an geeigneten Konzepten und Instrumenten zur Quali­täts­siche­rung. Engpässe existieren eher in der Be­reitschaft und Motivation der Akteure, diese Instrumente an die Bedingungen der jeweiligen Intervention anzupassen, u. U. auch in der Verfügbarkeit von Ressourcen. Eine ausreichende Motivation der Akteure zur Qualitätssicherung setzt aber voraus, dass Anforderungen nicht nur von außen an die Träger der Intervention herangetragen werden. Sie sollten vielmehr deren Anliegen und Problem­wahrnehmung reflektieren und von ihnen mitgestaltet werden. Anderen­falls können Anforderungsprofile dysfunktionale Pro­zesse wie die lediglich formale Ab­ar­beitung von Prüfkriterien provozieren und ggf. sogar zur Qualitätsminde­rung führen. Die verfügbaren und noch zu entwickelnde Methoden der partizipativen Qualitäts­siche­rung können dieser Gefahr entgegenwirken.

Ökonomische Anreize in der Primärprävention

66. Anreizstrukturen können die Um­setzung des Präventions­ge­dankens sowohl unter­stüt­zen als auch konterkarieren. Insofern sollten die Auswirkungen bzw. der Einsatz von ökonomischen Anreizstrukturen gerade in einem Bereich, der nach verbreiteter Ein­schätzung lange vernachlässigt wurde, überprüft und weiter­entwickelt werden. Dieser Denk­ansatz stimmt mit dem Ziel einer healthy public policy überein, welche die Anlie­gen der Primärprävention in allen Lebensbereichen und Politikfeldern verankert.

67. Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen dem Preis und dem Konsum von Zi­garetten führten zu dem Ergebnis, dass eine Erhöhung des Preises den Konsum ten­denziell senkt. Die Studienlage spricht dafür, dass insbesondere Jugendliche und Ange­hörige sozial schwächerer Schichten ihren Zigarettenkonsum in Folge einer Preiserhö­hung reduzieren. Eine Erhöhung der Tabaksteuer, die durch eine Preiserhöhung ganz oder anteilig auf die Konsumenten überwälzt wird, dient u. a. als ein Instrument der Primärprävention. Die im September 2005 anstehende weitere Erhöhung der Steuer auf Zigaretten entspricht daher präventiven Zielsetzungen. Die Nutzung des Instruments 'Tabaksteuer' sollte allerdings im Rahmen einer Anti-Tabak-Kampagne durch komple­mentäre Maßnahmen, die vor allem auf die Werbung sowie die Distribution von Ziga­retten und den Schwarzhandel zielen, er­gänzt werden.

68. Das Preisniveau von Alkohol beeinflusst den Pro-Kopf-Verbrauch an Alkoholika und die mit dem Alkoholkonsum ver­bundenen Gesundheitsfolgen. Daher erscheint die Schluss­folgerung möglich, dass die Besteuerung alkoholischer Ge­tränken zur Reduktion des Alkoholkonsums beiträgt und dass sich Alkoholsteuern positiv auf den Gesund­heits­­­zustand der Bevölkerung aus­wirken. 

Im Zuge von weiteren Überlegungen zur Besteuerung alkoholhaltiger Produkte sollte auch geprüft werden, ob die z. Zt. uneinheitliche Besteuerung des Alkoholkonsums durch eine einheitliche Alkoholsteuer sub­stituiert werden kann. Ihre Bemessung könnte sich, unabhängig von der Art des Produkts, ausschließlich an der absoluten Alkohol­menge je verkaufter Einheit (Flasche, Packung) orientieren. Auf diese Weise würden bisher nicht besteuerte Produkte wie Wein in die Besteuerung einbezogen und Anreize für Ausweichreaktionen bei der Kreation von Mischgetränken verringert. Die Abschaf­fung mehrerer Verbrauchssteuern auf Alkohol leistet zu­gleich ein Beitrag zur Vereinfa­chung des Steuersystems. Allerdings kann eine differenzierte Besteuerung aus einer präventionspolitischen Perspektive auch Vorteile bieten, z. B. wenn relativ hohe Steuer­sätze zum Rückgang des Konsums in bestimmten Zielgruppen, etwa bei Jugendlichen, führen.

69. Gesetzliche Krankenkassen haben Bonus-Modelle für ein 'gesundheitsbewusstes Ver­halten' auf der Basis von §65a SGB V konzipiert und umgesetzt. Eine fundierte Bewertung der laufenden Programme setzt noch zu erstellende Evaluationen voraus. Nach geltender Rechtslage müssen Auf­wendungen für Boni mittelfristig aus Einsparun­gen und Effizienzsteigerungen finanziert werden. Krankenkassen haben gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde regelmäßig, mindestens aber alle drei Jahre, Rechen­schaft über diese Einsparungen abzulegen. Zukünftige Überlegungen zum Einsatz von Boni, die der Rat auch in früheren Gutachten befürwortet hat, sollten an den in einigen Jahren vorliegenden Erfahrungswerten und Evaluationsergebnissen anknüpfen.

70. Ein gemeinsames Vorgehen von Kranken­kassen auch unterschiedlicher Kassen­arten erleichtert in vielen Fällen die Durchführung von Setting-Projekten. Den Kranken­kassen stehen noch relativ wenige Wettbewerbs­parameter zur Verfügung. Insofern be­steht ein An­reiz, primärpräventive Interventionen in erster Linie unter dem Gesichts­punkt der Öffentlichkeits­wirkung zu be­werten, in der Regie einzelner Krankenkassen durchzuführen und primär auf die Zielgruppe 'guter Risiken' im Sinne eines für die Kranken­kasse günstigen Ver­hältnisses von Einnahmen und Ausgaben zu fokussieren. Dies kann zur Bevorzugung von Settings führen, die sich nicht zum Erreichen des Ziels einer Ver­minderung so­zial bedingter Unter­schiede von Gesundheits­chancen eignen. 

Anreize für Anbieter im Gesundheitssystem

71. Krankenhäuser bilden Zentren von regionalen Versorgungssystemen und nehmen für das Gesundheitswesen bedeutende Funktionen wahr, u. a. in der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Ärzten und anderen Gesundheitsberufen. Aus diesem Grund, und um das Gesundheitsmanagement in diesen vergleichsweise komplexen Betrieben weiter zu verbessern, sollte die Primärprävention nach dem Setting-Ansatz insbesondere auch in Krankenhäusern gestärkt werden. 

Anreize zur Gesundheitsförderung im Krankenhaus ließen sich u. a. durch eine Be­rück­sichtigung gesundheitsfördernder Aktivitäten in Pflege­satz­ver­einbarungen zwischen den Kranken­hausträgern und Verbänden der Krankenkassen setzen. Ein mögliches Problem besteht aber in der Zuweisung von Kompetenz und Verantwortung zu unterschiedlichen Ent­scheidungsträgern bei den Kran­ken­kassen - für betriebliche Gesundheits­förderung zum einen und für Krankenhausversorgung und Pflegesatz­verhand­lungen zum anderen. 

72. Defizite in der Primärprävention bestehen auch im Impfverhalten. Neben Infor­mati­ons­- und Motivationsdefiziten wurde eine zu geringe Honorierung der Impf­leistung als ein möglicher Grund genannt, obwohl Impfleistungen z. T. extrabudgetär vergütet wer­den. Daher sollten neben der Bereitstellung von Informationen auch zusätzliche bzw. andere finanzielle Anreize erwogen werden, um bessere Durch­impfungs­raten zu erzie­len.

Prädiktive genetische Diagnostik

73. Die Verfügbarkeit von Tests in der modernen prädiktiven Gendiagnostik wird voraus­sichtlich durch die DNA-Chip-Technologie er­höht, die es erlaubt, zahlreiche Tests in automatisierten Arbeitsschritten durchzuführen. Gentests können unter diesen Umständen bei einer aus­reichenden Zahl an Untersuchungen auch bei ge­ringer Vergü­tung durch gesetzliche Kranken­kassen bzw. private Ver­sicherungs­unter­nehmen ange­boten werden. Bei einer derartigen Entwicklung können sich noch nicht befriedigend gelöste ethische und rechtliche Probleme der Qualitätssicherung in Gendiagnostik und human­genetischer Beratung ggf. weiter verschärfen. 

74. Für Arbeitsmedizin und Arbeitsschutz sind vor allem multifaktorielle Krank­heits­pro­­zesse von Bedeutung, für deren Abklärung es noch keine Gentests gibt. Vorbehalte gegen­über präventiven Gentests in der Arbeitsmedizin und im Arbeitsschutz sind durch das grundsätzliche Risiko einer Diskriminierung sowie insbesondere durch die Mög­lich­keit begründet, dass Maßnahmen des Arbeitsschutzes durch eine Aus­wahl bestimmter Arbeit­nehmer mit 'geeigneter' genetischer Disposition substituiert werden. Rege­lungs­be­darf kann im Hinblick auf das Fragerecht des Arbeitgebers, Mitteilungs­pflichten des Arbeit­nehmers, den Einsatz von Gentests in Einstellungsuntersuchungen und den Um­gang mit personenbezogenen Daten entstehen.

75. Obwohl eine verbesserte Kenntnis der genetischen Bedingungen von Gesundheit und Krankheit im Prinzip neue Chancen der Prävention und Kuration eröffnen kann, sind der praktischen Nutzung der prädiktiven genetischen Diagnostik für die primäre Prävention doch auf mehrfache Weise Grenzen gesetzt:

  • Zahlreiche Krankheiten sind multifaktoriell verursacht. Den Lebens- und Arbeits­be­­dingungen, den jeweiligen Belastungsfaktoren und Ressourcen kommt eine hohe Be­deutung für die Entstehung und den Verlauf von Krankheiten zu. Inso­fern er­scheint es als zielführend, die genetische Konstitution als ein Element der Bilanz von Belastungen und Ressourcen zu verstehen, welche die Gesundheits­chancen be­stimmt. Die Konstellation von Ressourcen und Belastungen lässt sich durch unter­schiedliche primärpräventive Interventionen sowie durch sozial- und wirt­schafts­politische Initiativen und Entwicklungen beeinflussen.
  • Selbst wenn genetische Tests im Zusammenhang mit weiteren Einflussvariablen Wahrscheinlichkeitsaussagen ermöglichen, stehen vielfach keine geeigneten bzw. keine anderen als die bereits bekannten Interventionen zur Verfügung.
  • Die Verwendung der genetischen Diagnostik kann nicht allein aus der Perspektive der Präventionspolitik bewertet werden. Sie berührt auch andere Aspekte der Ge­sund­heits- und Sozialpolitik, z. B. ordnungspolitische Voraussetzungen der Kran­kenversicherung (Kontraktionszwang, Prämiengestaltung), und weitere Lebensbe­reiche und Politikfelder.

Primärprävention als gesellschaftliche Chance und Aufgabe

76. 'Gesundheit' ist ein gesellschaftliches Leitthema mit zunehmender politischer und wirt­schaftlicher Bedeutung. Die Entwicklung einer zeitgemäßen und nachhaltigen Pri­mär­prävention zur Stärkung und zum Erhalt von 'Gesundheit', ohne dass sekundär- bzw. tertiärpräventive oder kurative Interventionen notwendig werden, ist eine zentrale Ent­wicklungsaufgabe der gesamten Gesellschaft. 

77. Gesundheitswissenschaftliche Forschung und Praxis haben in den ver­gan­ge­nen Jah­ren und Jahrzehnten deutliche Fortschritte gemacht. Dies gilt sowohl im Hinblick auf die Erklärung von Wirkungsketten zwischen der sozialen Umwelt, Lebensstilen, ge­sundheitsrelevantem Verhalten und Erkrankung als auch bei der Entwicklung von Inter­ventionen zum Belastungsabbau bzw. zur Ressourcenstärkung. Nach wie vor be­steht aber Forschungs­bedarf zur Entstehung und zum Abbau von Gesundheitsrisiken. Die Wissenslücken sind umso größer, je mehr es um Einflüsse und Interventionen geht, die weniger das einzelne Individuum als vielmehr soziale Umwelten und ihre Bedeu­tung für die Prävention be­treffen. 

Insoweit sich Prävention auf die Minderung der Eintrittswahrscheinlichkeit definierter Krankheiten bezieht, fußt Präventionsforschung vor allem auf medizinischen bzw. epide­miologischen Erkenntnissen. Die Konzeption, Erprobung und Qualitätssicherung von Interventionen er­fordert aber sozialwissenschaftliche Kompetenz und zumeist auch in­terdisziplinäre Zusammenarbeit. Weil das Fach Gesundheitswissenschaften/Public Health erst seit den 1990er Jahren wieder an deutschen Universitäten verankert wurde, besteht noch ein erheblicher Bedarf an Wissens- und Erfahrungstransfers aus anderen Ländern. 

78. Trotz der Wissens- und Forschungslücken ist festzustellen, dass die Praxis der Prä­vention noch hinter dem verfügbaren Wissen zurückbleibt. Dies zeigt sich in der Ver­wen­dung von Methoden und Instrumenten der Risikoinformation und -aufklärung, de­ren geringe Wirksamkeit bekannt ist, und in dem noch zu seltenen Einsatz kontextbezo­ge­ner Ansätze, die - etwa im Rahmen eines Settings - auf die Wechselbeziehung zwi­schen Lebens- (und Arbeits-)bedingungen und gesundheitsrelevanten Einstellungen bzw. Verhaltensweisen abstellen und die sich der Unterstützung der Zielgruppen durch deren aktive Einbeziehung versichern. 

79. Nachhaltige Primärprävention setzt voraus, dass die Akteure in der Politik, in zustän­digen Ministerien, in der Sozialversicherung und vor allem in den Interventions­berei­chen (z. B. öffentliche Verwaltungen, private Unternehmen, Bildungseinrichtungen wie Schulen und andere Lebensbereiche) erkennen, dass Gesundheitschancen und Er­kran­kungswah­rschein­lichkeiten von zahllosen Entscheidungen abhängen, mit denen sie für sich und andere die Voraussetzungen für bzw. die Möglichkeit von Gesundheit be­ein­flussen. Eine Aufgabe der Gesundheitspolitik besteht darin, durch Kooperation und Kommunikation die Voraussetzungen dafür zu verbessern, dass gesund­heits­re­le­van­te Entscheidungen in den verschiedenen Lebensbereichen und auf allen Ebenen ver­ant­­wortungsbewusst getroffen werden. 


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