5. Schnittstellen zwischen Krankenversicherung und Pflegeversicherung

80. In den vergangenen Jahren wurden im deutschen Pflegewesen erkennbare Entwick­lungsfortschritte erreicht. Dazu zählen der quantitative Ausbau ambulanter pflegerischer Angebote ebenso wie Erfolge bei der Pflegequalitätssicherung, u. a. durch neue gesetz­liche Vorgaben (Pflege-Qualitätssicherungsgesetz) oder die Erarbeitung nationaler Ex­pertenstandards für zentrale Pflegeleistungen (u. a. Standard zur Dekubitus- und Sturz­prophylaxe). Die eingeleiteten Ausbildungsreformen sowie die Verankerung der Dis­ziplin Pflege im Hochschulwesen führten zum Abbau von Qualifizierungsdefiziten und steigerten die Attraktivität des Berufsbildes. Veränderte Ausbildungsinhalte, -formen und -qualitätsstandards sowie das gewachsene wissenschaftliche Potenzial sind unver­kennbare Indizien für eine fortschreitende Professionalisierung in Teilbereichen der Pflege.

Andererseits ist die Pflegerealität immer noch und immer wieder neu von ausgeprägten Defiziten gekennzeichnet. Diese umfassen inakzeptable Mängel in elementaren Berei­chen wie der Grundpflege, Ernährung und Mobilität als auch Versorgungslücken etwa bei der Betreuung Demenzkranker, psychisch Kranker, Sterbender oder Schwerstkran­ker mit Bedarf an Medizintechnik. Hinzu kommen Probleme in den Bereichen, in denen sich medizinische und pflegerische Versorgung überschneiden. Von einer Umsetzung wirklich innovativer Konzepte in die Pflegepraxis (,primary nursing', ,home care', Be­teiligung an Modellen der integrierten Versorgung) kann heute ebenso wenig gespro­chen werden wie von einer flächendeckenden flexiblen und an Nutzerbedürfnissen ori­entierten Pflegeversorgung.

81. Pflege ist eines der zentralen gesellschaftlichen Handlungsfelder der Zukunft. Für ihre Entwicklung ist es notwendig, die Nachhaltigkeit des begonnenen Modernisie­rungsprozesses zu gewährleisten und gleichzeitig strukturelle Defizite abzubauen. Eine Herausforderung besteht darin, junge Menschen für die Pflegeberufe zu gewinnen und ihre Ausbildung sowie ihren Einsatz mit Blick auf die spezifischen Bedarfslagen Pfle­gebedürftiger zu optimieren. Jede Reform des Pflegeversicherungsgesetzes, die diese Zusammenhänge nicht berücksichtigt, greift zu kurz.

82. Die Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit durch eine Sozialversicherung war in der alternden Gesellschaft Deutschlands ein wichtiger gesundheits- und sozial­politischer Schritt. Er führte zu zahlreichen Entwicklungsimpulsen für die Pflege und verbesserte die Versorgung vor allem alter und chronisch kranker Menschen. Unabhän­gig von dieser Einschätzung ist der Reformbedarf in der Pflegeversicherung heute evi­dent. Abgesehen von der Finanzierungsgrundlage der Versicherung und der Entwick­lung einer bedarfs- und bedürfnisgerechten Pflege, stehen insbesondere Fragen der Qualität und der Abbau von Unterversorgung z. B. bei Demenzkranken, behinderten Menschen, Schwerkranken nach vorzeitiger Krankenhausentlassung oder Sterbenden im Vordergrund. 

Die demographische Entwicklung führt dabei zu zwei Konsequenzen: zum einen wird die vorhandene Versorgungslandschaft der prognostizierten Zunahme an Pflegebedarf in den kommenden Jahrzehnten nicht Stand halten können und zum anderen wird der Mehrbedarf an Pflege mit steigenden Ausgaben verbunden sein, die entweder höhere Beitragssätze in der Versicherung nach sich ziehen und/oder mit dem Sinken des Leis­tungsniveaus einhergehen. Diese Entwicklung wird auch dann nicht wesentlich abge­mildert, wenn eine weitere Verbesserung der Gesundheit nachrückender Generationen erreicht werden kann. Eine Reform der Pflegeversicherung muss zu einer nutzerorien­tierten und ausdifferenzierten Pflegeversorgung führen, die sich nicht länger an einem nur somatisch angelegten Pflegeverständnis orientiert. Sie sollte in einem Gesamt­kon­zept von Maßnahmen für eine älter werdende Gesellschaft stehen. 

83. In Zukunft bedarf sowohl das Risiko, pflegebedürftig zu werden, als auch die Präven­tion von Pflegebedürftigkeit verstärkter gesellschaftlicher und gesundheitspoliti­scher Aufmerksamkeit. Dabei wird die selbst organisierte und finanzierte Vorsorge vor­aussichtlich mehr als bislang die solidarische Absicherung ergänzen müssen. Dabei geht es nicht allein um eine finanzielle Absicherung des Risikos Pflegeabhängigkeit, sondern ebenso um die Entwicklung eines Bewusstseins dafür, dass Pflegebedürftigkeit kein un­abwendbarer Zustand ist, der sich z. B. durch Lebensstil oder Anpassung des Wohn­um­feldes verhindern oder zumindest in seiner Schwere verringern bzw. verzögern lässt. Politisch muss die Debatte zu Umverteilungsprozessen in die Langzeitpflege und Betreuung chronisch Kranker aufgenommen werden und neue Akzente der gesundheit­lichen Versorgung in der altersgewandelten Gesellschaft setzen (vgl. hierzu auch Gut­achten 2000/2001, Bd. III.1, Abs. 7.4.1). 

84. Alle Reformvorschläge sollten auf Generationengerechtigkeit geprüft werden. Die Postulate der Gerechtigkeit und Nachhaltigkeit verlangen, dass zukünftige Generationen bei vergleichbarer Abgabenlast vergleichbare Leistungen von der Versichertengemein­schaft erhalten wie die heutige Generation. Im Sinne einer Geschlechtergerechtigkeit sollte mit den künftigen gesetzlichen Rahmenbedingungen auch angestrebt werden, die Aufgaben der Pflege solidarischer zwischen den Geschlechtern zu teilen. Heute tragen vor allem Frauen (Ehefrauen, Töchter und Schwiegertöchter) die - oft sehr hohen - Be­lastungen der häuslichen Pflege Familienangehöriger. 

Umgestaltung des Versicherungszweiges

85. In der Kranken- und Pflegeversicherung werden vergleichbare Lebensrisiken versi­chert. Die organisatorische Trennung der teilweise wettbewerblich ausgerichteten GKV von der nichtwettbewerblich organisierten sozialen Pflegeversicherung (SPV) bringt er­hebliche Nachteile für die Nutzer. Sie ermöglicht Verschiebungen der Kosten zwi­schen beiden Versicherungszweigen und führt in vielen Fällen zu unklaren Zuständig­keiten, die die Versorgung des Pflegebedürftigen erheblich erschweren können. 

Tabelle 2: Gegenüberstellung der Organisationsunterschiede der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung

Gesetzliche KrankenversicherungSoziale Pflegeversicherung
'Vollkasko'-Versicherung'Teilkasko'-Versicherung
Risikostrukturausgleichausgabenorientierter Finanzausgleich
wettbewerbliches Systemnichtwettbewerbliches System
Festlegung des Beitragssatzes durch die je­weilige Krankenkasse (bei gleicher Beitrags­bemessungsgrenze)Festlegung des Beitragssatzes durch den Ge­setzgeber (bei gleicher Beitragsbemessungs­grenze)
Leistungen nach dem BedarfsprinzipLeistungen nach dem Budgetprinzip
Heterogenität in der Ausgestaltung der Ver­tragsverantwortlichkeiten (unterschiedliche Vertragsausgestaltung auf Landesebene, Mo­dellprojekte usw.)gemeinsames und einheitliches Vorgehen in der Ausgestaltung der Vertragsverantwortlich­keiten (die einzelne Pflegekasse verfügt nicht über eigene Entscheidungsspielräume)
in der Regel Leistungsgewährung bei Inan­spruchnahme (implizite Leistungsgewährung)Leistungsgewährung nach Antrag und Begut­achtung (explizite Leistungsgewährung)
sektorale BudgetierungGesamtbudget
geringe Wahlmöglichkeiten bei den Leistungengrößere Wahlmöglichkeiten bei den Leistun­gen (Sach- oder Geldleistungen in der ambu­lanten Versorgung, ambulante oder stationäre Versorgung)

Quelle: Eigene Darstellung

86. Durch den kassenübergreifenden Finanzausgleich müssen Pflegekassen nicht auf die Effizienz der erbrachten Maßnahmen achten. Ein effizienzfördernder Wettbewerb über die Beitragssätze wird durch die Festsetzung eines bundeseinheitlichen Beitrags­satzes ausgeschlossen. Pflegekassen besitzen nicht nur keine Anreize, wirtschaftlich zu han­deln, sie verfügen auch im Vertragsbereich über keine Entscheidungsmöglichkeiten. Bei der Weiterentwicklung der SPV sollten die Potenziale des Wettbewerbs angemes­sen genutzt werden. Die gesetzlich festgeschriebenen Wirtschaftlichkeitsgebote reichen zur notwendigen Effizienz- und Qualitätssteigerung nicht aus. Es besteht aus Sicht der Kas­sen ein Interesse, Ausgaben in die Pflegeversicherung zu verschieben. Folgende Ge­sichtspunkte sprechen mittelfristig für eine engere Verzahnung von GKV und SPV: 

  • das Nebeneinander der GKV und der SPV ist nicht effektiv, da strukturell ähnlich ge­lagerte Risiken abgesichert werden,
  • bei älteren Versicherten kommt es oft zu Überschneidungen der Ansprüche aus bei­den Versicherungszweigen,
  • Maßnahmen der Prävention und Rehabilitation zur Vermeidung von Pflegebedürf­tig­keit werden aufgrund verschiedener ökonomischer Anreizstrukturen unzure­i­chend ergriffen,
  • Chancen für die Etablierung von Modellen der integrierten Versorgung werden kaum genutzt und
  • die anspruchsberechtigten Pflegebedürftigen erleiden erhebliche Nachteile, wenn Leistungen von der GKV in die budgetierte SPV verschoben werden.

87. Diese gewichtigen Schnittstellenprobleme legen langfristig eine Integration von GKV und SPV nahe. Die Integration der SPV in ein wettbewerbliches Versicherungs­system setzt allerdings einen funktionsfähigen, morbiditätsorientierten Risikostruktur­ausgleich (RSA) voraus. Bei seiner Konstruktion können die Erfahrungen mit dem RSA in der GKV als nützliche Informationsgrundlage dienen. Die Integration dieser beiden sozialen Versicherungszweige löst zwar insofern nicht alle Schnittstellenprobleme, als der Interessenkonflikt zwischen den Versicherten und den Krankenkassen wegen des 'Teilkaskocharakters' der SPV in vielen Fällen bestehen bleiben wird. Die Versicherten verfügen jedoch in einem wettbewerblichen System über die Möglichkeit, auf die Ent­scheidungen der Krankenkassen Einfluss zu nehmen, d. h. mit einem Kassenwechsel zu drohen bzw. zu reagieren. Sofern die GKV über einen Wegfall der Versicherungs­pflichtgrenze zu einer sog. Bürgerversicherung erweitert würde - wofür ein Teil des Rates plädiert -, bietet sich im Falle der Integration dieser beiden Versicherungszweige auch eine entsprechende Ausgestaltung der SPV an. Analog hierzu würde der Übergang zu kassenspezifischen Gesundheitspauschalen in der GKV auch - was ein anderer Teil des Rates befürwortet - eine entsprechende Finanzierung der SPV nahe legen. 

Auch unabhängig von einer Integration dieser beiden Versicherungszweige, d. h. bei Fortbestehen einer eigenständigen SPV im derzeitigen Ordnungsrahmen, sprechen Effi­zienzaspekte für eine wettbewerbliche SPV mit einem Risikostruktur- statt eines Fi­nanzausgleichs. Ein Teil des Rates plädiert auch in diesem Fall für die Einführung einer Bürgerversicherung, ein anderer Teil für eine Gesundheitspauschale.

88. Wie schon vom Rat im Rahmen der Finanzierung der GKV empfohlen, sollten die Versichertenbeiträge auf alle Einkunftsarten ausgeweitet, der Beitrag des Arbeitsein­kommens jedoch weiter paritätisch finanziert werden. Die Familienmitversicherung 
 – auch vor dem Hintergrund des Bundesverfassungsgerichtsurteils – als sinnvoll erach­tet. Empfohlen wird das Splitting des gemeinsamen Arbeitsentgeltes bzw. Ein­kommens mit anschließender Anwendung des hälftigen Beitragssatzes auf beide Entgeltteile. Die­ses Verfahren führt bei einem Einkommen des berufstätigen Partners bzw. bei zwei Einkommen nach Splitting unter der Beitragsbemessungsgrenze zu keiner zusätzlichen Belastung. Das Splittingverfahren belastet im Vergleich zur geltenden Regelung nur solche Familien stärker, bei denen das Arbeitsentgelt des erwerbstätigen Partners die Beitragsbemessungsgrenze übersteigt, und solche, bei denen das Arbeitsentgelt des einen Partners über und das des anderen Partners unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt (vgl. Gutachten 2003, Bd. I, Kapitel 2).

89. Die Zahlungen der Pflegeversicherung belaufen sich pro Monat im Rahmen der Pfle­gestufe I für stationäre Pflege mit 1.023 € auf mehr als das Doppelte im Vergleich zu ambulanten Sachleistungen mit 384 € und auf das Fünffache im Vergleich zum Pfle­gegeld mit 205 €. Diese erheblichen Finanzierungsunterschiede setzen starke Anreize zur stationären Pflege, was weder fiskalischen noch pflegerischen Zielsetzungen ent­spricht. Um hier stärkere Anreize zur ambulanten Pflege zu setzen, bieten sich prima vista zwei extreme Lösungen an, die jedoch jeweils mit bestimmten (unterschiedlichen) Zielen in Konflikt stehen. Eine radikale Kürzung der Zahlungen für die stationäre Pflege auf das derzeitige Niveau für ambulante Pflege würde wieder mehr Pflegebe­dürftige von der Sozialhilfe abhängig machen. Eine solche Entwicklung liefe einem zentralen Ziel der Einführung der Pflegeversicherung zuwider. Umgekehrt scheitert eine Anhebung der Leistungen für ambulante Pflege auf das derzeitige Niveau für stationäre Pflege an fiskalischen Restriktionen. Ein sinnvoller (Mittel-)Weg zur Lösung der An­reizproblematik, die sich vor allem auf der ersten Pflegestufe stellt, besteht darin, hier die Sätze im ambulanten Bereich etwas anzuheben und im stationären etwas abzusen­ken.

90. Im stationären Bereich verbleibt den Pflegebedürftigen ein zu finanzierender Eigen­anteil, der sich als Differenz aus den Preisen des Pflegeheims und den jeweiligen Leis­tungen der Pflegeversicherung ergibt. Dieser Eigenanteil der Pflegebedürftigen nimmt in den alten Bundesländern von der Pflegestufe I mit ca. 1.100 € über die Pflegestufe II mit ca. 1.280 € bis zur Pflegestufe III mit ca. 1.580 € spürbar zu. Diese von der Höhe der Pflegestufe abhängige Zunahme des Eigenanteils der Pflegebedürftigen lässt sich verteilungspolitisch nicht begründen, denn Betroffene verfügen unabhängig von ihrer Einstufung in eine bestimmte Pflegestufe über jeweils gleich bleibende persönliche Einkünfte. Sowohl dieser verteilungspolitische Effekt eines in den Pflegestufen annä­hernd gleichen Eigenanteils der Pflegebedürftigen als auch die allokativen Anreizprob­leme zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich sprechen für eine auf­kommensneutrale Umschichtung der Mittel im stationären Bereich, d. h. für eine spür­bare Anhebung der Leistungen in Pflegestufe III und eine moderate Absenkung in Pfle­gestufe I. Die vorgeschlagene Erhöhung des Leistungsumfangs um 200 € in der Pflege­stufe III erfordert bei Aufkommensneutralität in der Pflegestufe I nur eine Absenkung um 50,43 €, da diese Pflegestufe eine erheblich höhere Besetzung aufweist. 

91. Die seit Einführung der Pflegeversicherung konstanten nominalen Beträge unterlie­gen einem permanent sinkenden Realwert. Dies gilt im Pflegebereich umso mehr, als hier der spezifische Preisindex, vornehmlich wegen der eingeschränkten Möglichkeiten einer Kapitalintensivierung, die allgemeine Inflationsrate übersteigt. Die Sicherung eines konstanten Realwerts der nominalen Beträge erfordert daher deren Dynamisie­rung mit einem speziellen Preisindex für Pflegeleistungen, der um etwa einen Prozent­punkt über der allgemeinen Inflationsrate liegt. Bei den stationären Sätzen sollte diese Dyna­misierung mit der Gültigkeit der entsprechenden Reform in Kraft treten, bei den ambu­lanten Sätzen in der Pflegestufe I rückwirkend ab dem Einführungsjahr der Pfle­geversi­cherung erfolgen. Die stärkere Anhebung der Sätze in der Pflegestufe I im am­bulanten Bereich setzt weitere Anreize zur Versorgung der Pflegebedürftigen im priva­ten Umfeld bzw. schwächt die derzeitigen Anreize ab, die in die umgekehrte Richtung wirken. Zu­sammen mit der leichten Absenkung der stationären Leistungen in Pflege­stufe I redu­ziert die weitergehende Dynamisierung der ambulanten Leistungen hier das bisherige Missverhältnis von 1.023 € zu 384 € bzw. 205 € auf 972 € zu 439 € bzw. 234 € (siehe Tabelle 3). Die weitergehende Dynamisierung der ambulanten Leistungen, die sich nicht aufkommensneutral finanzieren lässt, verursacht einen finanziellen Mehrbe­darf von ca. 708 Mio. €, was ca. 0,1 (genau: 0,074) Beitragssatzpunkten entspricht. Diese ge­ringfügige Steigerung des Beitragssatzes erscheint gerechtfertigt, wenn es darum geht die SPV funktionsfähig zu erhalten.

Tabelle 3: Auswirkungen der Dynamisierung und der Umschichtung der Mittel im stationären Bereich bei Einführung im Jahr 2006



Pflegestufe IPflegestufe IIPflegestufe II
DerzeitAb 2006DerzeitAb 2006DerzeitAb 2006
Leistungen bei häuslicher Pflege (Pflegegeld)205 €234 €410 €469 €665 €760 €
Leistungen bei häuslicher Pflege (Pflegesachleistungen)384 €439 €921 €1.053 €1.432 €1.638 €
Leistungen bei stationärer Pflege1.023 €972 €1.279 €1.279 €1.432 €1.632 €

Quelle: Eigene Berechnungen

92. Im bisher nichtwettbewerblichen System der Pflegeversicherung könnten Wettbe­werbselemente den Pflegebedürftigen zu Gute kommen. Wenn Pflegekassen mit einzel­nen Pflegeheimen oder Pflegeheimketten für ihre Versicherten besondere Tarife aus­handeln, verringern sie den Eigenanteil der Versicherten. Jeder Versicherte erhält je­doch die Möglichkeit, sich auch für einen anderen Anbieter zu entscheiden, muss dann allerdings einen höheren Eigenanteil in Kauf nehmen.

93. Die Pflegeheime könnten ihrerseits in Zukunft flexiblere Pflegeangebote vorhalten, die es gestatten, Betreuungsleistungen von Angehörigen in die Heimpflege zu integrie­ren oder Betreuungspakete von außen mit der Heimbetreuung zu vernetzen. So könnte eine differenzierte Leistungs- und Preisstruktur entstehen und gleichzeitig die strenge Trennung von ambulanter und stationärer sowie häuslich familialer Betreuung aufgeho­ben werden.

94. Bei der Umsetzung des Bundesverfassungsgerichtsurteils zur Entlastung der Erzie­henden im Beitragssystem der Pflegeversicherung ist der generative Beitrag der Eltern zu honorieren. Erziehende sollten nicht generell und einheitlich, sondern in Zusammen­hang mit der Anzahl der Kinder entlastet werden. Der alleinige Ausgleich im System der Pflegeversicherung wirft eine Reihe von Fragen auf und verursacht administrative Kosten. Für einen partiellen Ausgleich der finanziellen Belastungen bietet sich das Steuersystem an. Zudem trug das Bundesverfassungsgericht dem Gesetzgeber auf, alle Sozialversicherungszweige auf Verwerfung durch die Last der Kindererziehung zu überprüfen. 

Rehabilitation vor Pflege

95. Das übergeordnete Ziel, pflegebedürftigen Menschen ein Leben in ihrer vertrauten Umgebung mit Chancen auf Selbstbestimmung und möglichst weitreichende Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen, ist im Rahmen der Pflegeversicherung bisher nur in beschränktem Umfang umgesetzt worden. Dieses Ziel sollte vor allem durch den Vorrang von Rehabilitationsmaßnahmen vor den Leistungen der Pflege sowie den Vorrang ambulanter vor stationärer Pflege erreicht werden. Doch gerade bei älteren Menschen wird das Präventions- und Rehabilitationspotenzial bisher unzureichend be­rücksichtigt (vgl. Gutachten 2000/2001, Kap. 2; 2003, Kap. 5) (siehe Tabelle 4). 

Tabelle 4: Häufigkeit der Empfehlung von Rehabilitationsmaßnahmen in Pflegegutachten (in Prozent)

Personen aller AltersgruppenPersonen ab 60 Jahren
Krankengymnastik11,5 bis 15,36,6
Ergotherapie2,1 bis 3,20,7
Logotherapie1,2 bis 2,30,8
Sonstige Rehabilitationsmaßnahmen4,7 bis 5,4keine Angaben

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Plute, G. (2002)

96. Die Chance, durch Prävention und Rehabilitation Pflegebedürftigkeit zu verhin­dern, zu mindern oder hinauszuzögern, wird bislang unzureichend genutzt. Die aktuelle Ausgestaltung des Versicherungssystems schränkt die bestehenden präventiven und re­habilitativen Möglichkeiten, der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken, ungewollt ein. Für Krankenkassen besteht der Anreiz, Leistungen auf die Pflegeversicherung zu verla­gern. Sie selbst besitzen nur dann ein Interesse an präventiven und rehabilitativen Maß­nahmen, wenn sich deren Erfolge in der GKV und nicht als externe Effekte in der SPV niederschlagen. Sie handeln rational, wenn sie sich an der Schnittstelle für ineffiziente Lösungen entscheiden, die auch den Interessen der Versicherten zuwiderlaufen. Reha­bilitation sollte von dem Träger finanziert werden, der auch den Nutzen für den Erfolg der Maßnahme trägt. Nur so geht die Last der Finanzierung mit einem Interesse an einem potenziellen Präventions- bzw. Rehabilitationserfolg einher. Daraus folgt die Forderung nach der Anerkennung der Pflegekassen als Rehabilitationsträger. Eine sol­che Entscheidung hebt die Trennung von Finanzierungslast und Erfolgsinteresse bei der geriatrischen Rehabilitation auf und überträgt die Verantwortung für die geriatrische Rehabilitation den Pflegekassen.

97. Dieses Schnittstellenproblem zwischen Kranken- und Pflegekassen bei Rehabilita­tion lässt sich auch durch die Bildung eines übergreifenden Budgets für Pflegebedürf­tige lösen. Dieses Budget ist bei den Pflegekassen anzusiedeln, und seine Mittel sind nach den gutachterlichen Empfehlungen des Medizinischen Dienstes der Kranken­kas­sen (MDK) zu bewilligen. Bei jeder zukünftigen Einstufungsbegutachtung sollte das re­ha­bilitative Potenzial der Pflegebedürftigen in die Begutachtung eingehen. Durch den Pflegebescheid sollten die Rehabilitationsempfeh­lungen dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen sowie dem Hausarzt mitgeteilt werden. Der Hausarzt kann dann zu­sammen mit dem Anspruchsberechtigten einen An­trag auf Rehabilitation stellen. 

98. Auch auf Seite der Pflegebedürftigen sind die Anreize für Prävention und Reha­bi­li­ta­tion falsch gesetzt. Ausgeschöpfte Rehabilitationspotenziale können für die Betrof­fe­nen zwar mit einer gesundheitlichen und funktionellen Verbesserung und damit mit einer Steigerung an Lebensqualität einhergehen, führen aber, wenn es zu einer ande­ren (ver­besserten) Einstufung der Pflegebedürftigkeit kommt, zwangsläufig zu Leis­tungs­kür­zungen. Dieser Umstand kann die Motivation der Pflegebedürftigen, Maßnah­men der Prävention und Rehabilitation in Anspruch zu nehmen, einschränken. Es er­scheint daher zielführend, die Bereitschaft zur Rehabilitation bei Erfolg materiell zu fördern, in­dem z. B. die Pflegestufe bei einer Zustandsverbesserung frühestens nach sechs Mona­ten korrigiert oder die Differenz zwischen den Pflegestufen dem Pflegebe­dürftigen in einem Betrag ausgezahlt wird. 

99. Die Pflege selbst konnte, z. B. durch bestehende Ausbildungsmängel, die Reform­an­sätze ,Reha vor Pflege' nicht adäquat umsetzen. Darüber hinaus folgt der ein­seitige Vor­rang von Rehabilitation vor Pflege einem sequenziellen Verständnis eines Krank­heits­verlaufs, der den Zuständen chronisch Kranker und Pflegebedürftiger nicht gerecht wird (vgl. Gutachten 2003, Kapitel 5). Rehabilitation und Prä­vention müssen zukünftig als integrale Bestandteile pflegerischer Arbeit implementiert werden. Dies ermöglicht, die Ressourcen Pflegebedürftiger mit Hilfe der Rehabilitation zu fördern und zu erhal­ten und die professionell vorhandenen rehabilitativen Potenziale der Pflege zu nutzen.

100. Modellprojekte zu trägerübergreifenden persönlichen Budgets, wie sie das Gesetz jetzt ermöglicht, bieten die Chance, einen noch flexibleren persönlichen Umgang mit den Leistungen der Pflegeversicherung zu erproben. Die Pflegebedürftigen sollten das Case Management nicht - wie jetzt vorgesehen - selbst finanzieren müssen.

101. Für die Prävention der Pflegeabhängigkeit sind auch die Kommunen und Länder mitverantwortlich. Ihnen fällt die Aufgabe zu, die notwendige Infrastruktur zu schaffen und zu erhalten. Dies umfasst die Wohngebäudeausgestaltung, die Bereitstellung ge­meindenaher Dienste für Hilfeleistungen, die nicht Gegenstand der Pflege oder der Pflegeversicherung sein können, aber auch die Stärkung und Unterstützung ehrenamtli­chen Engagements. 

Qualitätssicherung in der Pflege

102. Die Pflege hat, wie auch andere Gesundheitsberufe, in den letzten Jahren ihre Be­mü­hungen im Bereich der Qualitätssicherung ausgebaut und Erfolge erzielen können. Dennoch besteht eine erhebliche Varianz zwischen Einrichtungen und Regionen. Ent­scheidende Maßstäbe für Pflegequalität sind die Erhaltung der Selbstbestimmung pfle­geabhängiger Menschen und ihre Teilhabe am Leben der Gesellschaft. Die Qualitäts­entwicklung dient aus diesem Grund der verbesserten Versorgung Pflegebedürftiger. Es mangelt aber bisher an nutzerdefinierten Qualitätskriterien. Erst der Aufbau eines ent­sprechenden empirischen Basiswissens würde es ermöglichen, Qualitätskriterien aus der Nutzerperspektive zu entwickeln. Dieser Aufgabe sollte sich insbesondere der ,Runde Tisch Pflege' widmen, denn mit der Einrichtung dieser Initiative durch die Bundes­mi­nisterien für Familie, Senioren, Frauen und Jugend sowie für Gesundheit und Soziale Sicherung verbindet sich die Aufgabe, die Qualität der Pflege in Deutschland offensiv zu verbessern.

103. Qualitätsentwicklung zielt aber auch darauf ab, die Professionalität der Leistungs­er­bringer zu erhöhen. Es besteht in dieser Hinsicht ein erheblicher Bedarf, die Rahmen­be­dingungen für die Arbeit im Pflegebereich attraktiver zu gestalten. Dazu ge­hören ne­ben finanziellen Anreizen für die Aufnahme einer Arbeit im Pflegebereich u. a. die Inte­gration von Prävention und Rehabilitation in die Aus-, Weiter- und Fortbildung aller Pfle­gekräfte, Förderung physikalischer Therapie und Ergotherapie, nachvollzieh­bare Systeme zur Bestimmung von Pflegezeiten oder des Pflegepersonalbedarfs sowie die Ent­wicklung von evidenzbasierten Expertenstandards für die Pflege. Die gesell­schaftli­che Aufwertung der Pflegeberufe und die Schaffung von besseren Möglichkeiten zur beruflichen Weiterentwicklung würden diese Berufe für eine größere Personen­grup­pe attraktiv machen. 

104. Die vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Pflegeberatungseinsätze im häuslichen Be­reich dienen dazu, den Qualitätsstandard der familialen Pflege zu überprüfen. Prob­lema­tisch ist dabei das immer wieder entstehende Spannungsverhältnis zwischen Bera­tung und Kontrolle und die Reduktion der Beratungsaufgabe auf verwaltungsbezogene Fra­gen und finanzielle Leistungen. Dabei könnte eine gezielte Hilfestellung und Bera­tung sowohl einer Überforderung der Angehörigen entgegenwirken als auch eine mögli­che Unterversorgung des Pflegebedürftigen abwenden helfen. 

Der Qualitätsprüfung der stationären Langzeitpflege dienen neben dem internen Quali­tätsmanagement auch externe Verfahren (Heimaufsicht und MDK). Neben der weiteren Intensivierung der externen Prüfung (Ausbau der unangemeldeten Besuche in den Ein­richtungen) sollte die Qualitätsentwicklung in der stationären Langzeitbetreuung Pfle­geabhängiger aber auch über den größeren Einfluss von Betroffenen bzw. über die Pflicht zu einer offensiven und nutzerfreundlichen Informationspolitik der Einrichtun­gen und Träger erreicht werden.

105. Es mangelt an verlässlichen Forschungsergebnissen zum Pflegebedarf, auf deren Basis die Planung der zukünftigen Pflege erfolgen kann. Der Pflegemarkt wird in den nächsten Jahrzehnten stark anwachsen. Um den Anforderungen gerecht zu werden und in diesem Sektor längerfristig planen zu können, bilden belastbare Untersuchungen zur voraussichtlichen Entwicklung der Ausgaben, der Beitragsätze und des Arbeitskräftebe­darfs eine notwendige Voraussetzung. 

Versorgungsverbesserungen für besondere Problemlagen

106. Nach Einführung der Pflegeversicherung entstand zunächst eine relativ uniforme Leistungslandschaft, in der u. a. chronisch Kranke in Spätphasen ihres Krankheitsver­laufs oder sterbende Menschen nicht bedarfsgerecht versorgt werden können. Diese Einschätzung trifft insbesondere auch auf die pflegerische Versorgung demenziell Er­krankter zu.

Bei steigender Lebenserwartung werden die Demenzerkrankungen in den kommenden Jahren an gesamtgesellschaftlicher Bedeutung gewinnen (siehe Tabelle 5). Um diesen Herausforderungen begegnen zu können, müssen neue Betreuungs- und Beratungs­strukturen geschaffen werden.

Tabelle 5: Prävalenz von mittelschweren und schweren Demenzen in Deutschland (in Prozent)

Alter in Jahren65-6970-7475-7980-8485-8990+
Anteil in Prozent1,22,86,013,323,934,6

Quelle: Bickel, H. (1999)

107. Die zunehmende Zahl Demenzkranker, eine vorhandene Unterversorgung und die Varianz in der Behandlung Betroffener sprechen dafür, diese Erkrankung im Rahmen integrierter Strukturen zu versorgen. Die medizinische und pflegerische Versorgung Demenzkranker sollte anfangs mit dem Ziel einer besseren Behandlung durch integ­rierte Konzepte sektoren- und versicherungsübergreifend erfolgen. Im Rah­men solcher Pro­gramme könnte es gelingen, mangelnde Kenntnisse über diese Erkran­kung bei be­treu­enden Ärzten abzubauen und Pflegekräfte für die besonderen Anforde­rungen einer zu­nehmenden Zahl demenziell Erkrankter weiterzubilden. 

Bei Erkrankungen wie der Demenz, die im hohen Lebensalter auftreten und von ande­ren Erkrankungen begleitet werden, eignen sich Case Management-Angebote zur be­darfsangepassten Betreuung. Die Betroffenen und ihre Angehörigen können die Be­handlung und Betreuung oft nur schwer organisieren, sobald Ansprüche an verschie­dene Bereiche bestehen. Eine zentrale Organisation könnte die Behandlung verbessern und die Angehörigen vor Überforderung schützen.

108. Insbesondere Angehörige, die Demenzkranke pflegen, sind stark durch die Betreu­ung belastet und leiden vielfach selbst an Gesundheitsproblemen. Trotz erreichter Fort­schritte berücksichtigt die Pflegeversicherung diesen besonderen Hilfebedarf nicht hin­reichend. Dies gilt nicht nur für finanzielle Zuwendungen, sondern auch für solche Maßnahmen zur Stärkung der häuslichen Pflege, die informelle Pflegesysteme entlasten und einen Teil der Arbeit in den professionellen Sektor überführen. Pflegende Angehö­rige benötigen mehr Entlastungsmöglichkeiten als bisher, und der Pflegesektor muss Anreize zum Aufbau unterstützender Hilfestrukturen unterschiedlicher Art erhalten.

109. Bei der Suche nach neuen Wohnformen, gerade für an Demenz Erkrankte, lassen sich die gemachten Erfahrungen nutzen. Durch die weitere Unterstützung und Auswei­tung der Modellprojekte in Deutschland könnten sich neue Impulse für eine Versor­gungsvielfalt ergeben. Im Rahmen solcher Angebote und Modellprojekte könnte es ge­lingen, das ehrenamtliche Engagement noch mehr als bislang in die Betreuung kranker - vor allem alter - Menschen zu integrieren. 

110. Es besteht ein erheblicher Forschungsbedarf zur Demenz, ihren Versorgungs­prob­le­­men und zur Pflege. Neben den rein physiopathologischen Erkennt­nissen zur Entste­hung und Verlangsamung der Progredienz stehen die Effekte der ver­fügbaren medika­men­tösen Therapie und ihre Nachhaltigkeit zur Diskussion. Der Nutzen der derzeitigen medi­kamentösen Therapie ist nicht unumstritten, Nutzen-Kosten-Analy­sen im Versor­gungs­alltag, die die Kosten medikamentöser und nichtmedikamentöser Therapien den Ein­spa­rungen, z. B. durch einen verringerten Betreuungsaufwand, ge­genüberstellen, ver­sprechen hier eine Verbesserung der Entscheidungsgrundlage. In solche Analysen wären auch die Urteile der Erkrankten selbst und ihrer Angehörigen einzubeziehen. 

Es bedarf weitergehender Analysen und Forschung, um die Anteile, die die Versor­gung von Demenzkranken am Gesamtvolumen der Pflegeversicherung einnimmt, zu identifi­zieren und um zu ermitteln, wie sich die Kosten zwischen Kranken- und Pflege­versiche­rung sowie dem Erkrankten selbst verteilen. 


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