6. Hilfsmittel und Heilmittel in der GKV

111. Gesundheitspolitik und -berichterstattung sollten sich der Versorgungssegmente 'Hilfsmittel' und 'Heilmittel' vermehrt mit dem Ziel annehmen, die Transparenz, Effi­zienz und Effektivität der Versorgung zu verbessern. Dafür spricht u. a., dass Hilfsmit­tel und Heilmittel integrale Bestandteile der Rehabilitation behinderter, chronisch kran­ker, älte­rer und hochbetagter Menschen sind, deren Zahl aufgrund demographischer Trends steigt.

112. Bei dem Angebot an Hilfsmitteln als Ausschnitt aus dem Markt für Medizinpro­dukte und den Heilmitteln als persönlich zu erbringenden Dienstleistungen handelt es sich um verschiedene Versorgungssegmente mit jeweils eigenen Gestaltungsproblemen. Vor allem das Versorgungssegment 'Hilfsmittel' setzt sich aus verschiedenen Teil­märkten zu­sammen und ist durch eine hohe Heterogenität gekennzeichnet. Die inhaltli­chen Verbindungen zur Rehabilitation sollten in der Abgrenzung von Aufgaben-, Kom­petenz- und Verantwortungsbereichen z. B. bei den Trägern der Sozialversicherung be­rücksichtigt werden.

113. Mehr als andere Versorgungsbereiche wird die Hilfs- und Heilmittelversorgung durch eine hohe Zahl von Verträgen mit Leistungsanbietern auf der Ver­bandsebene und auf der Ebene der einzelnen Krankenkasse und durch eine schwierig zu überblickende Vertragslandschaft geprägt. Mit den Neuregelungen des GMG im Hilfsmittelbereich ver­folgte der Gesetzgeber das Ziel, das Vertragsprinzip auf Kassenebene zu stärken und zu ermöglichen, dass Versicherte bei gleicher Qualität zu niedrigeren Preisen versorgt werden. Der Umgang mit diesen Spielräumen sollte mit dem Ziel evaluiert werden, die Qualität und Effizienz der Hilfsmittelversorgung zu sichern. Um denkbare Auswirkun­gen einer Gewährung weiterer Spielräume für die kassenindividuelle Vertragsgestaltung gegenüber Leistungsanbietern abschätzen zu können, bedarf es eines Monitoring der Nutzung von vorhandenen Gestaltungsmöglichkeiten. In entsprechende Vor­haben im Hilfs- und Heilmittelbereich sind u. a. auch die Verbände der Selbsthilfe und Behinder­tenverbände sowie der Patienten- und Behindertenbeauftragte der Bundes­regierung ein­zubeziehen.

114. Noch mehr als in der Arzneimittelversorgung fehlt in der Hilfsmittelversorgung eine Infrastruktur, die eine Be­wertung des Nutzens von Produkten mit Schlussfolgerun­gen zur Angemessenheit von Preisen bzw. Preisrelationen ermöglicht. Unter diesen Voraussetzungen wird die Gründung einer Task Force unterstützt, die sich aus Ex­perten der Spitzenverbände der GKV, einzelner Krankenkassen und des Medizinischen Diens­tes der Spitzenverbände der Krankenkassen zu­sammensetzt und weitere Fachleute so­wie Vertreter von Herstellern und Patienten fallweise einbe­zieht. Vorrangige Aufgaben dieses Gremiums wären Fragen der Qualitätssicherung, die Aktualisierung und Pflege des Hilfs­mittelver­zeich­nisses und da­bei vor allem die Bil­dung von Produktgruppen und Formulierung von Qualitätsstandards, die Ver­­­besserung der Kalkulationsgrundlagen für Festbeträge und Versorgungspauschalen und die Wie­derverwendbarkeit von Hilfsmit­teln. Ergebnisse der Arbeitsgruppe, vor allem zur Me­thodik der Technologiebewertung (Health Technology Assessment, HTA) bei Hilfsmit­teln, zur Aufnahme von Produk­ten in das Hilfs­mittelver­zeich­nis und zur Kalkulation von Festbeträgen, sollten im In­ternet dokumentiert werden.

Die Richtlinienkompetenz des Gemeinsamen Bundesausschusses umfasst zwar die Ver­ordnungsfähigkeit von Hilfsmitteln durch Vertragsärzte, aber nicht die Er­stellung und Pflege des Hilfsmittelverzeichnisses. Da dem Bundesausschuss aber die Konkretisie­rung des im SGB V nur allgemein abgegrenzten GKV-Leistungskatalogs obliegt, sollte er in die Task Force einbezogen werden. 

115. Die Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses als des wichtigsten Instruments zur Strukturierung des Marktes und zur Erhöhung der Transparenz des Hilfsmittelangebots ist zu stärken. Die Krankenkassen, ihre Verbände und die Leistungsanbieter einschließ­lich des Handels und der Apotheken sollten das Hilfsmittelverzeichnis grundsätzlich zur Marktbeobachtung, in Vertragsverhandlungen, zur Abrechnung von Leistungen und für statistische Zwecke verwenden. Dabei ist zu prüfen, ob zur eindeutigen Bezeichnung von Pro­dukten eine Erweiterung des Verzeichnisses um zusätzliche Ebenen sinnvoll ist, auch um eine Fehlnutzung von Hilfsmittelpositionsnummern zu unterbinden. Eine kon­tinuierliche Fortschreibung, Aktualisierung und Bereinigung des Verzeichnisses muss sichergestellt werden. Dazu kann auch eine zeitliche Befristung der Nutzung von Hilfs­mittelpositionsnummern beitragen. 

Das Hilfsmittelverzeichnis sollte außer um zusätzliche Produktinformationen schritt­weise um die in § 128 SGB V bereits vorgesehenen Preisinformationen sowie um die bundesweit gültigen Festbeträge ergänzt werden. Im Falle deutlicher Preisvariationen können Preisspannen sowie Durchschnittswerte ausgewiesen werden.

116. Für Versicherte und ihre Ärzte sind über das Hilfsmittelverzeichnis und Recher­che­­mög­lichkeiten wie z. B. die Hilfsmitteldatenbank des REHADAT-Informati­ons­sys­tems hinaus noch weitere Informationsangebote zur Hilfs­mittelversorgung zu ent­wi­ckeln. Im Idealfall würde eine für alle an der Hilfsmittelversorgung interessierten Grup­pen (vor allem Hersteller, Fach­handel, Versicherte und Angehörige, Selbsthilfe-, Pati­enten-, Be­hin­derten- und Verbraucherverbände bzw. -ein­richtun­gen, niedergelas­sene Ärzte, Kran­ken­häuser, Rehabilitations- und Pflegeeinrichtungen, Pflegedienste und ,home care'-Un­ter­­nehmen) über das Internet zu­gängliche qualitätsgesicherte Informati­onsbasis ent­ste­hen, die für unterschiedlich detaillierte Informationsnachfragen nutzbar ist und so­wohl einen ersten Überblick ermöglicht als auch spezielle Informationen be­reitstellt. Das In­formationsangebot könnte sich auf Produkt- und Qualitätseigenschaften, Studien­ergeb­nisse, Praxis- und Testberichte, Preise, Fest­beträge, die Selbst­beteiligung von Ver­si­cherten und besondere Angebote von Krankenkassen im Hilfsmittelmanage­ment erstre­cken. Dabei sind prinzipiell ausländische Hersteller aus dem EU-Raum zu berück­sichti­gen, um Vorteile des gemeinsamen Marktes sowohl für Patienten bzw. be­hinderte Men­schen als auch für die Versicherer zu nutzen. Mit einem derartigen Infor­mationsan­gebot würden sich die Voraussetzungen für eine sachgerechte Ent­scheidungs­findung durch Ärzte, Versicherte und Krankenkassen und für eine effiziente Verord­nungs- und Ver­sorgungspraxis verbessern. In die Konzeption eines solchen Angebots sollten vor allem behinderte Menschen, verordnende Ärzte und Experten aus der Sozi­alversiche­rung ein­bezogen werden. 

117. Den Krankenkassen wird empfohlen, bei ihrer Vertragspolitik im Hilfsmittelbe­reich die folgenden Kriterien zu berücksichtigen:

  • Orientierung an Produktgruppen und Qualitätsstandards im Hilfsmittelverzeichnis, prinzipiell Berücksichtigung des Kosten-Nutzen-Verhältnisses der Hilfsmittelver­sorgung an Stelle der reinen An­schaffungskosten und dabei Berücksichtigung des Instand­haltungs- bzw. Ersatzbeschaffungsaufwands, 
  • Sicherstellung einer qualifizierten Beratung, individuellen Anpassung von Hilfsmit­teln und Betreuung von Versicherten in der Kalkulation von Festbeträgen, in Ver­trägen mit Hilfsmittelanbietern und im Rahmen der integrierten Versorgung,
  • Vereinbarung von Versorgungspauschalen für definierte Zeiträume anstelle von (bzw. aufbauend auf) Fest­beträgen vor allem dann, wenn Hilfsmittel individuelle Be­ratung und Anpassung bzw. Instandhaltung erfordern, wenn gebrauchte Hilfs­mittel weiter verwendbar sind oder wenn innovative Wege des Hilfsmittelmanage­ments erprobt werden sollen, und
  • Erstellung von Informationsangeboten für Versicherte über Produktcharakteristika, komplementäre Dienstleistungen wie Beratung und Anpassung, Distributionswege, Preise und Festbeträge sowie Versorgungs- bzw. Hilfsmittelmanagementverträge der jeweiligen Krankenkasse u. a. im Internet.

118. Die Gesundheitsberichterstattung muss die Ver­sorgungssegmente Hilfsmittel und Heilmittel vermehrt berücksichtigen. Anders als zur ambulanten ärztlichen Versorgung, zur Krankenhaus- und zur Arzneimittelversorgung stehen relativ wenige Analysen und Daten zur Verfügung, die eine fundierte Einschätzung des Versorgungsgeschehens und der Marktentwicklungen erlauben. Der 'Heil- und Hilfsmittel­report 2004' der Gmünder Ersatzkasse stellt einen ersten Schritt dar, zeigt aber zugleich das Ausmaß der bestehen­den Informationsdefizite auf. 

119. In die Gesundheitsberichterstattung sollten auch Struktur- und Leistungsdaten zum Heil­mittelbereich aufgenommen werden mit dem Ziel, regionale Unterschiede in der Leistungserbringerdichte und in der Leistungsstruktur darzustellen. Auf diese Weise werden Anknüpfungspunkte für die Versorgungsforschung und die Gestaltung von re­gionalen Versorgungsstrukturen geschaffen. Dazu kann vor allem eine Veröffentlichung von Daten aus dem geplanten Heilmittel-Informationssystem der GKV beitragen.

Krankenkassen bzw. ihre Verbände sollten Möglichkeiten suchen und nutzen, um durch ihre Vertragspolitik regionale Anbieterstrukturen in der Heilmittelversorgung zu beein­flussen, und um ggf. bestehende Über- oder Unterkapazitäten auszugleichen. Als In­strumente kommen die regionalen Heilmittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 8 SGB V in Betracht und dabei vor allem die Anpassungsparameter für Arzneimittelvereinbarungen, die analog auch auf Heilmittel anzuwenden sind (vgl. § 84 Abs. 2 u. 8 SGB V), sowie Daten zur Leistungsstruktur aus dem neuen Heilmittel-Informationssystem und Ergeb­nisse der Versorgungsforschung.

120. Versorgungsforschung und Technologiebewertung (HTA) sollten im deutschen Ge­sundheitssystem weiter ausgebaut werden. Die Effekti­vität, An­gemessenheit und Ef­fizienz des Hilfs- und Heilmitteleinsatzes bietet sich als ein Gegen­stand von Ver­sor­gungsforschungs- und HTA-Projekten an. Da beide Versor­gungssegmente zur Rehabi­litation chronisch kranker und behinderter Menschen beitra­gen, sollte sich auch die Re­habilitationsforschung vermehrt dieser Versorgungs­be­reiche annehmen. Prinzipiell stellen derartige Forschungsprojekte aufgrund ihrer Be­deutung für die Analyse und Gestaltung des Leistungsspektrums der Sozialversicherung auch eine Aufgabe der GKV, der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung und ggf. weiterer Sozialversiche­rungsträger dar. Forschungs­vorhaben sollten an Einschrän­kun­gen der Funktionsfähig­keit und dabei an die Internati­onale Klassifikation der Funk­tions­fähigkeit, Behinderung und Gesund­heit (Internatio­nal Classification of Functio­ning, Disability and Health, ICF) anknüp­fen. Eine Ver­wendung der ICF wird die inter­na­tionale Vergleichbarkeit bzw. Verwert­barkeit von Studienergebnissen verbes­sern.

121. Für Hilfs- und Heilmittelverordnungen ist, wie auch generell für die Rehabilita­tion, weniger die medizinische Diagnose als die Klassifikation der Funktionsfähigkeit im Sinne der ICF ausschlaggebend. Dabei ist es wichtig, neben den Defiziten die Res­sourcen und Lebensbedingungen des Patienten zu erfassen. Ärzte müssen über Kennt­nisse der Funk­tionsfähigkeitsdiagnostik auf der Basis der ICF sowie der Effektivität von Hilfsmitteln und Heilmitteln verfügen. Die Verordnungsfähigkeit zumindest von auf­wändigen Hilfs- bzw. Heilmitteln sollte an Qualifikations- und Fortbildungsnachweise geknüpft, die Begründung von Hilfsmittelverordnungen bei hochwertigen Produkten mit einer Nutzungsprognose verbunden werden. Zur Auswahl eines geeigneten Hilfs­mittels kann auch eine Erprobungsphase beitragen.

Ärzte sollten sich in ihrer Aus- bzw. Weiter- und Fortbildung vertiefte Kenntnisse der Hilfsmittel- und Heilmittelversorgung aneignen. Um auch Angehörige nichtärztlicher Gesundheitsberufe, z. B. Absolventen von Berufs­fachschulen, vermehrt wissenschaft­lich zu qualifizieren und zur Forschung sowie Nut­zung von Stu­dienergebnissen zu be­fähigen, sollten Universitäten und/oder Fachhoch­schulen ver­mehrt berufsbegleitende Studiengänge einrichten. Dafür kommen u. a. In­stitute für Re­habilitationswissenschaf­ten, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Epidemiologie und Gesund­heits­wissen­schaften in Betracht


Weiter zu "7. Einflussfaktoren auf die Verordnung von Arzneimitteln"

Nach oben